Subarachnoidalblutung
Die Subarachnoidalblutung (lat. Arachnoidea = Spinnenhaut) ist eine Erkrankung des zentralen Nervensystems, die dadurch gekennzeichnet ist, dass freies Blut in den mit Hirnflüssigkeit (Liquor) gefüllten Subarachnoidealraum gelangt. Dieser Zustand führt zu schwersten Reizungen von örtlichen Blutgefäßen und Hirnhäuten. Außerdem ist ein Aufstau von Hirnflüssigkeit mit Druckerhöhung im Schädel gefürchtet (Hydrocephalus).
Ursache für diese spezielle Form des Schlaganfalles ist in den meisten Fällen das Platzen eines arteriellen Gefäßes aufgrund einer Missbildung. Die Subarachnoidalblutung geht mit plötzlichem schwerstem Kopfschmerz und Nackensteifigkeit einher. Sie kann zu kurzzeitigen Bewusstseinsstörungen aber auch zu schwersten dauerhaften Gehirnfunktionsstörungen führen.
Erkrankungshäufigkeit und Sterblichkeit
Die Subarachnoidalblutung gehört zum Formenkreis der Apoplexien (Schlaganfall). Sie ist für 6-10% der Schlaganfälle verantwortlich.
40% der Erkrankten versterben innerhalb der ersten 30 Tage nach dem Ereignis. Von den Überlebenden bleiben 25-50% schwer behindert[1]. Die Sterblichkeit von Rezidivblutungen (siehe Abschnitt "klinisches Bild und Schweregradeinteilung") beträgt 50-70% [3]!
Definition
anatomische Grundlagen
Der Subarachnoidalraum umgibt Gehirn und Rückenmark wie eine Schale, in der das Gehirn regelrecht in der Gehirnflüssigkeit , dem Liquor (Liquor cerebrospinalis) schwimmt. Das Gehirn ist damit weitgehend erschütterungsfrei gelagert.
Die Hüllen des Subarachnoidalraumes sind die Spinnenhaut (lat.: Arachnoidea encephali) und die weiche Hirnhaut (Pia mater).
Die Arachnoidea liegt von innen der harten Hirnhaut (Dura mater) an, mit der sie aber nicht fest verbunden ist. Sie spannt sich über die Oberfläche des Gehirns und zieht dabei nicht in die einzelnen Hirnfurchen (Sulci) , außer in den Interhemisphärenspalt, mit hinein. Von der Arachnoidea aus gelangen kleine gefäßreiche Ausstülpungen (Granulationes arachnoideae, Pacchioni-Granulationen) in die mit venösem Blut gefüllten Sinus der harten Hirnhaut. Sie haben die Funktion überschüssigen Liquor aufzunehmen.
Die Arachnoidea ist mit feinen Fäden mit der Pia mater verbunden. Die Pia mater wiederum folgt dem Gehirn in alle Sulci.
Im Subarachnoidealraum befinden sich das Gehirn versorgende Blutgefäße (Arterien und Venen). Missbildungen dieser Arterien, wie Aneurysmen (sackförmige Erweiterungen arterieller Blutgefäße), sind die häufigste Ursache für Subarachnoidalblutungen.
Der Subarachnoidalraum umgibt ohne Unterbrechung vom Schädel bis zur Wirbelsäule Gehirn und Rückenmark. Es handelt sich meist um einen schmalen Spaltraum, an manchen Stellen (z.B. im Bereich der Hirnbasis) bildet der Subarachnoidalraum sogenannte Zisternen aus. In diesen Erweiterungen und im Interhemisphärenspalt sammelt sich das Blut häufig und ist dann in den bildgebenden Verfahren (Computertomografie) an typischen Mustern erkennbar.
Krankheitsentstehung und -verlauf
In 80% der Fälle sind Rupturen von Aneurysmen basaler Arterien Ursache der Subarachnoidalblutung, außerdem kommen Angiome (gutartige Gefäßmissbildung) und arteriovenöse Fehlbildungen vor. In 5-10% aller Fälle kann keine Blutungsquelle gefunden werden [3].
Die Blutungen treten für gewöhnlich nach Situationen mit kurzzeitiger Blutdruckerhöhung auf. So sind häufig die Defäkation (Absetzen des Stuhles), körperlich Anstrengungen, das Heben schwerer Lasten oder der Geschlechtsverkehr Anlass der Blutungen. Im Unterschied zur Erstblutung, die nur anhand ihrer Ergebnisse bekannt wird, sind wiederkehrende Blutungen einer ursächlichen Therapie zugänglich. Die Vermeidung dieser Rezidivblutungen ist das Ziel besonders schneller Diagnostik und operativer Therapie.
In einigen Fällen führen Unfälle (Schädel-Hirn-Traumen) zu einer Subarachnoidalblutung. Dabei ist aber derzeit nicht mit Sicherheit zu sagen, ob die Ursache der Blutung nicht auch hier im Einreißen einer Missbildung (z.B. Aneurysma) liegt.
Die häufigsten Folgen einer Subarachnoidalblutung sind:
- wiederholte Blutung (sog. Rezidivblutung)
- lokale Gefäßverengungen (Vasospasmus)
- Hydrocephalus
Rezidivblutung
Die meisten schweren Subarachnoidalblutungen beruhen auf Mehrfachereignissen. Starken Blutungen gehen meist kleinere Ereignisse voraus. Jeder Blutung kann einen weitere Blutung folgen. Diese Ereignisse werden Rezidivblutungen genannt. Ihre Ursache liegt in der tatsache begründet, dass die Gefäßmissbildung, die zu der vorhergehenden Blutung geführt hat weiter existiert, sofern keine entsprechende Therapie durchgeführt wurde.
Vasospasmus
Die Subarachnoidalblutung führt zu einer Reizung von örtlichen Blutgefäßen. Das Resultat ist eine aktiven Verengung (Gefäß- oder Vasospasmus) der betroffenen, das Gehirn versorgenden Gefäße. Damit kommt es zu einer Minderversorgung von Hirngewebe, was in Abhängigkeit von Dauer und Größe des betroffenen Bereiches zu bleibenden Hirnfunktionsschädigungen führen kann.
Die Ursache dieses Spasmus ist bisher nicht eindeutig geklärt. Zum einen wird die Wirkung von Substanzen aufgeführt, die bei Zerfall der roten Blutkörperchen (Erythrozyten) freiwerden. Diese Substanzen sollen vasokonstringierend (gefäßverengend) auf gesunde Gefäße wirken (Endotheline, Prostaglandine). Es ist aber auch eine Wirkung im Sinne der Blockade vasodilatierender(gefäßerweiternder) Stoffe (Substanz P) vorstellbar. Zum Anderen werden örtliche Entzündungsreaktionen aufgeführt, wofür als Beleg die Aktivierung des Komplementsystems dient.
Hydrocephalus
Durch die Funktionsstörung der Pacchioni-Granulationen (Granulationes arachnoideae), Verschluss des Aquaeductus und der Austrittsstellen des IV. Ventrikels kann es zur Aufstauung des Liquors kommen. Da der Liquor aber dauernd nachgebildet wird, kommt es zu einem Missverhältnis zwischen dem Raumangebot und dem Raumbedarf von Hirnmasse, normalem Blutvolumen und Hirnflüssigkeit im Schädel. Als Resultat dieses Missverhältnisses steigt der Druck in der Schädelhöhle, was zu komplexen Hirnschäden (z.B. durch Einklemmungen von Hirnteilen an den Falten [falx] der Dura mater) führen kann. Der Zustand wird Hydrocephalus aresorptivus genannt [3, 4].
Der Hydrocephalus entsteht manchmal sofort nach subarachnoidaler Einblutung, manchmal aber auch Tage später. Er ist im Computertomogramm (CT) sehr gut darstellbar. Aus Gründen der Gefährlichkeit des Hydrocephalus muss bei dieser Verdachtsdiagnose sofort ein CT erfolgen.
klinisches Bild und Schweregradeinteilung
| Grade von WFNS bzw. HUNT und HESS | entspricht Glasgow Coma Scale | |
|---|---|---|
| I | leichter Kopfschmerz und/oder Meningismus (Nackensteifigkeit), keine neurologischen Ausfälle | 15 |
| II | mäßiger bis schwerer Kopfschmerz/Meningismus, keine neurologsichen Ausfälle außer Hirnnervenstörungen (hier in Kombination!), keine Bewusstseinsveränderungen | 13-14 |
| III | Somnolenz oder Verwirrtheit und/oder neurologische Ausfälle | 13-14 |
| IV | Sopor, schwere neurologische Ausfälle, vegetative Störungen | 7-12 |
| V | Koma (Bewusstlosigkeit), Strecksynergismen, moribunder Patient | 3-6 |
Die drei Leitsymptome der Subarachnoidalblutung sind:
- plötzlich einsetzender vernichtender Kopfschmerz (sog. "Donnerschlag-Kopfschmerz")
- gefolgt von kurzer oder länger anhaltender Bewusstseinsstörung bis Bewusstlosigkeit (50% der Fälle)
- Nackensteifigkeit (Opisthotonus)
Das Gehirn ansich ist nicht schmerzempfindlich, dafür die Arterien und die Hirnhäute. Der typische plötzliche, als vernichtend empfundene Kopfschmerz lässt sich durch die Ruptur des Gefäßes und die Reizung der benachbarten Gefäße, sowie der Hirnhäute erklären.
Der Schmerz kann sich auch an anderen Stellen manifestieren. So zeigt er sich in seltenen Fällen im Bereich der Brust, der Wirbelsäule oder auch der Beine. Wahrscheinlich ist dafür die Ausbreitung des Blutes im Subarachnoidalraum verantwortlich.
Die Bewusstseinsstörungen und die Bewusstlosigkeit sind dagegen eher unspezifische Reaktionsweisen des Gehirns auf den Stimulus. Ausfallserscheinungen von Hirnnerven oder fokale (auf eine bestimmte Region des Gehirn bezogene) [Epilepsie|epileptische]] Anfälle sind in der akuten Situation selten. Solche Varianten sind aber Auslöser gelegentlicher Fehldiagnosen.
Der Opisthotonus, als letztgenanntes Leitsymptom, ist Ausdruck der Reizung der Hirnhäute.
Die Schweregradeinteilung der Subarachnoidalblutung erfolgt gemäß der Einteilung nach HUNT und HESS (siehe Tabelle), die gut mit dem weiteren Krankheitsverlauf korreliert.
Entscheidend für die Schwere einer Subarachnoidalblutung ist die Dauer der Bewusstlosigkeit. In den meisten Fällen erwachen die Patienten nach kürzerer Zeit. 15-20% der Patienten verbleiben jedoch im Koma.
Diagnostik
Die Computertomografie (CT) ist die derzeit schnellste Methode zur Diagnose einer Subarachnoidalblutung. Sie hat die höchste Sensitivität (100% am ersten Tag der Blutung [2]) und Spezifität aller infragekommenden Methoden und ist unter modernen Bedingungen -unter Verwendung eine Spiral-CT- mit geringen Belastungen für den Patienten schnell und sicher durchführbar. In 70% lässt sich schon in einer ersten Aufnahme die Blutungsquelle vermuten. CT-Untersuchungen sollten sofort erfolgen. Bei derartigem Vorgehen wird rasches therapeutisches Handeln ermöglicht, da eine Nachblutung lebensgefählich wäre und deshalb vermieden werden muss.
Die zerebrale Angiografie wird als Standardmethode geführt, sie ist ein an Kontrastmittel gebundenes Verfahren der Gefäßdarstellungunter Einsatz von Röntgenstrahlung. Bei hoher Sensitivität muss sie aber in den ersten Stunden durchgeführt werden, da anschließend das Aneurysma als Blutungsquelle verschlossen werden muss, um einen therapeutischen Nutzen zu erlangen. Die Methode ist in ihrer Sonderform, der digitalen Subtraktionsangiografie, den Gefäßdarstellungs-Verfahren von CT und Kernspin derzeit noch überlegen [2].
Dem Ziel der Einschätzung des Vasospasmus dient die transkranielle Dopplersonografie. Die Methode ist als bildgebendes Ultraschallverfahren so gut wie frei von Nebenwirkungen. Sie soll in den ersten 10 Tagen nach der akuten Blutung zum Einsatz kommen, um den Vasospasmus zu erkennen, bevor er Symptome (Krankheitszeichen seiner Wirkung) verursacht [4].
Die klassische Lumbalpunktion mit Entnahme von Liquor ist hoch sensitiv. Wie oben beschrieben, stellt der Subarachnoidalraum eine Einheit dar, in dem sich das Blut aus dem geplatzten Hirngefäß verteilen kann. Schon nach Minuten ist im Liquor im Bereich der Lendenwirbelsäule Blut nachweisbar. Dieser Befund geweist die Subarchnoidalblutung rein qualitativ, die Lokalisation der Blutung ist durch eine Lumbalpunktion nicht möglich.
Bei dieser invasiven Methode besteht das Risiko des Druckverlustsyndroms mit weiteren Schädigungsmöglichkeiten des Gehirns. Eine Lumbalpunktion sollte deshalb nur dann erfolgen, wenn das Computertomogramm kein Ergebnis bringt, die Symptome des Patienten aber eindeutig auf eine Subarachnoidalblutung hinweisen.
Zu beachten ist weiterhin, dass während der Lumbalpunktion selbst kleine Blutungen auftreten können, die aber unwesentlich sind. Sie können jedoch den Liquor blutig verfärben und eine Subarachnoidalblutung vortäuschen. Um Blut aus einem geplatzten Hirngefäß von frischem Blut (bei der Punktion entstanden) zu unterscheiden, muss der blutige Liquor zentrifugiert werden. Der xanthochrome Überstand bestätigt die Diagnose.
Therapie
Die Subarachnoidalblutung erfordert meistens Beobachtungs- und Behandlungsmethoden der Intensivmedizin.
Primär folgt die Therapie den unspezifischen Zielen der Stabilisierung des Allgemeinzustandes. Von Seiten der Atmung muss eine Hyperkapnie (i.d.S. CO2-Erhöhung im Blut durch unzureichende Atmung) vermieden werden, da sie zur Hirndruckerhöhung führen kann. Deshalb wird die Entscheidung für eine künstliche Beatmung großzügig getroffen.
Zielgerichtete Verfahren verfolgen die Ziele:
- Vermeidung einer Rezidivblutung
- Behandlung des Hydrocephalus
- Vorbeugung und Behandlung des Vasospasmus
Vermeidung einer Rezidivblutung
Die chirurgische Therapie ist mit hoher Evidenz zur Prophylaxe von Rezidivblutungen geeignet [3]. Es haben sich das Clipping und das Coiling bewährt:
- Clipping (Verschluss durch eine Klemme) des Aneurysmas als neurochirurgischer Eingriff, um ein Nachbluten zu unterbinden
- Coiling des Aneurysmas als interventionelle radiologische Methode über eine intravasalen Katheter. Beim Coiling wird eine feine Platinspirale in den Aneurysmasack eingeführt, die Gerinnungsvorgänge initiiert, die über die Fibrinisierung und bindegewebige Umwandlung zu einer Verödung des Aneurysmas führen.
Beide Methoden, Clipping oder Coiling, erfolgen für gewöhnlich in den ersten 72 Stunden nach Blutung oder erst 10 Tage später, da die Gefäße in der Zwischenzeit besonders empfindlich reagieren und die Entwicklung von Gefäßspasmen wahrscheinlich ist..
Behandlung des Hydrocephalus
Außer regelrechter intensivmedizinischer Versorgung mit Sicherung des Gasaustausches (Beatmung) bleibt die Anlage eines Ventrikelkatheters Methode der Wahl. Mit dem Katheter wird überschüssiger Liquor aus dem Ventrikelsystem (Gehirnkammern) nach außen abgeleitet.
30% der Patienten leiden auch später unter Hydrocephalus. In diesen Fällen kann der Liquor über einen dauerhaft implantierten Katheter z.B. in das Bauchfell abgeleitet werden.
Vorbeugung und Behandlung des Vasospasmus
Neben grundsätzlichen intensivmedizinischen Behandlungsrichtlinien, wie positive Flüssigkeitsbilanz, Hypervolämie, Vermeidung hypotensiver Blutdruckwerte und niedriger Natriumwerte, hat sich der Einsatz des Calcium-Antagonisten Nimodipin als höchst evident erwiesen.
Calzium-Antagonisten relaxieren präkapilläre Sphinkteren, also muskelstarke Teile von arteriellen Gefäßen. Sie wirken also dem Vasospasmus bei der Subarachnoidalblutung entgegen. Dadurch, dass beim Vasospasmus die Durchblutung am Wirkort des Medikamentes gestört ist, kann Nimotop seine Wirkung im Prinzip nur im Sinne der Vorbeugung der Gefäßverengung entfalten.
Nimodipin sollte in allen Fällen gegeben werden. Nachteilig ist seine blutdrucksenkende Wirkung, besonders bei intravenöser Applikation. Sollte diese Nebenwirkung nicht beherrschbar sein, dann kann zu Gunsten eines ausreichenden Blutdruclkwertes auf Nimodipin verzichtet werden [3].
| Hydroxyäthylstärke (HAES 130 10 % 500-1000 ml/die) und kristalloide Lösung 3000-10000ml/Tag (!) | Hämodiltution (Blutverdünnung) und Hypervolamie (Erhöhung des Blutvolumens) um die Viskosität des Blutes zu senken. Das dünnflüssigere Blut soll die "Engstelle" im Bereich der Vasokonstriktion besser überwinden können. |
| inotrope Substanzen (Dopaminhydrochlorid 3-30 µg/kg/min oder Noradrenalin) | Hypertone um den inneren Druck der Gefäße (Perfusionsdruck) zu erhöhen, mit dem Ziel, die "Engstelle" von innen aufzudrücken, damit Blut in die kapillären Gefäßbereiche gelangen kann. |
Zur Behandlung des Vasospasmus ist mit guter Evidenz die 3H-Therapie (hypertensive hypervolämische Hämodilution, Triple-H Therapie) geeignet:
- Hypervolämie
- Hypertonie
- Hämodilution
Die 3H-Therapie verfolgt das Ziel, die gestörte Durchblutung des geschädigten Hirngewebes mittels eines hohen inneren Gefäßdurchsatzes zu verbessern. Dazu wird der Fluss (Hypervolämie) sowie der innere Druck der Gefäße erhöht(Hypertonie) und die Viskosität (Zähigkeit) des Blutes erniedrigt. Das Verfahren erfordert strengste Überwachung um eine Überwässerung des Organismus mit Auswirkungen auf Gasaustausch (Atmung, Lungenfunktion ) und Kreislaufsystem in vertretbaren Grenzen zu halten.
In besonderen Fällen bietet sich die transluminale Ballon Angioplastie an. Dabei handelt es sich um eine invasive Methode, bei der das Gefäß von innen über Kathetertechnik aufgeweitet wird. Da die Gefäße für den Katheter gut zugänglich sein müssen, eignet sich die Methode nur in wenigen Fällen (distale A. carotis interna, A. vertebralis und A. basilaris). Die transluminale Ballon Angioplastie, die auch bei der koronaren Herzerkrankung Verwendung findet, wird im Falle der Subarachnoidalblutung nur in wenigen spezialisierten Zentren ausgeführt.
Quellen
- H. H. Steiner und G. Ranaie: Die akute Subarachnoidalblutung. In: Eckart, Forst, Burchardi (Hrg.) Intensivmedizin, 2004, ecomed; ISBN 3-609-20177-0
- Timo Krings u. a.: Bildgebende Diagnostik bei der Abklärung des Kopfschmerzes. In: Deutsches Ärzteblatt 2004:45,3026ff
- Subarachnoidalblutung. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie
- Subarachnoidalblutung (SAB). Deutschen Gesellschaft für Neurologie
