In der Medizin bezeichnet eine Intubation das Einführen eines Schlauches in eine innere oder äußere Körperöffnung. Obwohl der Begriff auch zur Beschreibung endoskopischer Prozeduren gebraucht werden kann, wird er doch meist im Sinne der endotrachealen Intubation benutzt. Weniger häufig ist die in der Lungenchirurgie gebräuchliche endobronchiale Intubation, bei der ein Tubus bis in einen Hauptbronchus zur Belüftung eines Lungenflügels geführt wird.
Bei der endotrachealen Intubation wird ein Tubus durch Mund (orotracheal) oder Nase (nasotracheal) am Kehlkopf (Larynx) vorbei in die Trachea (Luftröhre) eingebracht.
Die Intubation wird angewandt, um bei Patienten, die selbst nicht oder nicht mehr ausreichend atmen können, einen gesicherten Beatmungsweg zu schaffen. Es gibt verschiedene Formen der Intubation, die sich anhand der verwendeten Tuben unterscheiden lassen.
- Pharyngealtubus
- Endotrachealtubus
- Larynxmaske
Pharyngealtuben kommen in aller Regel nur in der Notfallmedizin zum Einsatz: Sie werden eingelegt, um das Zurücksinken der Zunge beim Bewußtlosen zu verhindern. Sie sichern aber nicht vor der Gefahr der Aspiration, dem Anatmen von Erbrochenem oder Sekret.
Der Endotrachealtubus wird sowohl in der Anästhesie, der Intensivmedizin als auch in der präklinischen Notfallmedizin eingesetzt, da er zum einen die Atemwege beim Bewußtlosen sicher freihält, zum anderen aber auch einen sicheren Schutz vor Aspiration bietet.
Die Larynxmaske wird vorwiegend bei geplanten Operationen eingesetzt, da ihre Abdichtwirkung bezüglich der Aspirationsprophylaxe nicht so günstig ist, andererseits ist sie für den Patienten weniger belastend. Sie läßt sich deutlich leichter als ein Endotrachealtubus einlegen, daher wird in letzter Zeit diskutiert, sie auch in der Notfallmedizin bei eingeklemmten oder sonstig schwer erreichbaren Patienten einzusetzen, bei denen eine regelrechte Intubation nur schwer möglich ist.
Pharyngealtubus
Der Pharygnealtubus dient dazu, die beim Bewußtlosen durch Absinken der Zunge nach hinten eintretende Blockade des oberen Luftweges und der daraus resultierenden Erstickungsgefahr entgegen zu wirken.
Dazu wird entweder ein Guedeltubus oder ein Wendl-Tubus verwandt.
Guedeltubus
Der Guedeltubus (benannt nach Arthur_E._Guedel, US-amerikanischer Anästhesist, 1883 - 1956) wird über die Mundöffnung eingelegt. Er besteht aus einem abgeflachten, harten Plastikrohr, das auf der einen Seite einen runde Auflagefläche (Schild) hat, an die sich ein gerades etwa 2-3 cm langes Rohrstück anschließt. Dahinter beginnt ein Bogenstück, das zunächst einen Halbkreis nach oben beschreibt, der in einem erweiterten Radius über die gedachte Grundlinie des geraden Stückes ca. 1-2 cm hinunter reicht.
Das Schild beim eingelegt Tubus vor den Lippen zu liegen, die Zähne liegen auf dem geraden Stück. Der Bogen entspricht der Wölbung des Unterkiefers mit aufliegender Zunge und reicht bis zum Halsansatz.
Durch diese Form wird die Zunge aus dem Atemweg geräumt und das Atemhindernis entfernt.
Die Anwendung erfordert Übung und sollte nicht durch den Laien erfolgen: Zur Sicherung der Atemwege ist die Anwendung der stabilen Seitenlage im Rahmen der Ersten Hilfe völlig ausreichend.
Wendl-Tubus
Der Wendl-Tubus ist ein deutlich weicheres und dünneres Gummirohr als der Guedeltubus. Da der Wendltubus durch die Nase eingeführt wird, ist er einige Zentimeter länger. Auch er eröffnet den durch die zurückgesunkene verlegten Atemweg.
Auch er wird durch Rettungsdienste und Sanitätsdienste zur Sicherung von Atemwegen bei Bewußtlosen verwendet, allerdings deutlich seltener als der Guedeltubus.
Komplikationen
Bei beiden Tubenformen kann durch die Manipulation und den Fremdkörper, den der Tubus darstellt, beim nicht tief bewußtlosen Patienten unter Umständen ein Würgereiz entstehen, der zu Erbrechen mit nachfolgender Aspiration führen kann.
Endotrachealtubus
Ein Endotrachealtubus reicht vom Mund oder der Nase bis vor die Bifurkation der Trachea in die beiden Hauptbronchienn der Lunge.
Neben der Umgehung der Verlegung der Atemwege durch die Zunge schützt der eingelegte Endotrachealtubus vor einer Aspiration von Erbrochenen oder Sekreten. Er schafft somit eine sicherere Beatmungsmöglichkeit als die Pharyngealtuben.
Allerdings ist das Einlegen eines solchen Tubus deutlich schwieriger und birgt neue Risiken, unter anderem durch die Umgehung der Filterfunktionen der oberen Atemwege und der Trachea entsteht ein erhöhtes Infektionsrisikio.
Anwendungen
Die endotracheale Intubation wird in verschiedenen Situationen angewendet:
- bei komatösen Patienten, deren Schutzreflexe nicht mehr funktionieren. Dies kann durch einen Herz-Kreislaufstillstand, durch eine geplante oder eine Notfall-Narkose oder eine Intoxikation (Vergiftung) verursacht sein.
- bei nicht oder nicht ausreichend spontan atmenden Patienten, die eine Unterstützung bei der Atmung benötigen. Dies kommt hauptsächlich in der Intensivmedizin und bei Narkosen vor. Einige Narkotika haben als Nebenwirkung eine Reduktion des Atemantriebs, die bis zu einem Atemstillstand führen kann. Auch Muskelrelaxantien können, indem sie das Zwerchfell erschlaffen lassen, im Rahmen einer Narkose zu einem Atemstillstand führen.
- bei diagnostischen Maßnahmen an den Luftwegen, z.B. Bronchoskopie
- bei endoskopischen Operationen an den Atemwegen, wie z.B. Lasertherapie oder Stenting der Bronchien
Vorgehen
Die endotracheale Intubation erfolgt in der Regel durch direkte Laryngoskopie (konventionelles Vorgehen), wobei ein Laryngoskop zur Darstellung der Glottis benutzt und der Tubus unter direkter Sicht eingeführt wird. Diese Technik lässt sich nur bei komatösen oder allgemeinanästhetisierten Patienten durchführen. Dabei sollte der Patient in die Jackson-Lage (benannt nach John H. Jackson, britischer Neurologe, 1834 - 1911) gebracht werden, also mit hochgelegtem Kopf und überstrecktem Nacken. Eine Alternative stellt die Intubation unter Lokalanästhesie mittels eines flexiblen Endoskopie dar.
In seltenen Fällen kann ein blinder, das heißt ohne laryngoskopische Sicht, Intubationsversuch nasal unternommen werden. Dabei besteht die Gefahr, statt der Trachea den Ösophagus, die Speiseröhre, zu treffen. Eine so erfolgende Beatmung bleibt ohne Wirkung auf den Gasaustausch, erhöht aber den Druckes im Magen erheblich, so daß bei der dann nötigen Um-Intubation das Risiko der Regurgitation und der Aspiration von Mageninhalt in die Lunge beträchtlich steigt.
Moderne Systeme, die vor allem für die außerklinische Notfallmedizin konzipiert wurden, verfügen über zwei Schläuche, die wahlweise blockiert werden können. Damit wird eine sichere, blinde Intubation ermöglicht, die gerade bei eingeklemmt und schlecht erreichbaren Schwerverletzten nötig sein kann.
Komplikationen
Typische Komplikationen sind neben der Fehlintubation des Ösophagus (Speiseröhre), die häufig tödlich endet, das Herausbrechen von Zähnen aus dem Oberkiefer durch das Laryngoskop.
Formen
Der Tubus ist ein leicht gebogener, ca. 25-30 cm langer Kunststoffschlauch, dessen äußerer Durchmesser in etwa dem Kleinfingerdurchmesser des Patienten entspricht. Am mundseitigen Ende hat der Tubus einen Anschlußstutzen für ein Beatmungsgerät oder einen Beatmungsbeutel. Das gegenüberliegende Ende ist abgeschrägt. Ein bis zwei Fingerbreit darüber ist ein kleiner Ballon, der sogenannte Cuff, angebracht. Dieser kann über einen am Tubus befestigten Schlauch mit einem Ventil mit Luft befüllt werden. Dadurch können Spalten zwischen Tubus und Trachae geschlossen werden: Somit ist die Trachea abgedichtet, der einzige Weg in die Lunge führt über den Tubus. Eine Aspiration ist damit ausgeschlossen.
Nicht alle Tuben verfügen über einen Cuff - er kann durch den auf die Schleimhaut der Trachea ausgeübten Druck zu Nekrosen führen, was bei Langzeitintubationen gefährlich ist. Auch Tuben für Kinder haben keinen Cuff: Die Tracheaschleimhaut schwillt bei einer Manipulation in aller Regel so schnell an, daß sie selbst für die notwendige Abdichtung sorgt.
Es gibt mehrere Arten von Endotrachealtuben zur oralen oder nasalen Intubation. Tuben sind entweder flexibel (Woodbridge-Tuben) oder vorgeformt und relativ starr. Die meisten Tuben haben einen aufblasbaren Cuff, mit dem Luftleckagen und Aspiration verhindert werden können.
Alternativen
In der Notfallmedizin läßt sich eine Intubation, wenn nötig, in aller Regel nicht umgehen. Es gibt dazu insbesondere keine sinnvollen Alternativen. Sollte sie nicht möglich sein, kann eine sogenannte Koniotomie durchgeführt werden, der aus schlechten Filmen bekannte Luftröhrenschnitt. Allerdings ist das eine Ultima_ Ratio, die in aller Regel vermieden werden kann und in Filmen nur aus dramaturgischen Erwägungen zum Einsatz kommt.
In der Intensivmedizin gibt es die Möglichkeit der Tracheotomie. Dabei wird von der Halsvorderseite her die Trachea eröffnet und dort ein kleiner Beatmungsschlauch eingelegt, über den der Patient beatmet werden kann.
Geschichte
Ein erster Bericht über eine endotracheale Intubation und anschliessende Beatmung von Tieren stammt aus dem Jahre 1543. Andreas Vesalius wies in diesem Bericht darauf hin, dass eine solche Maßnahme unter Umständen lebensrettend sein könne, blieb jedoch unbeachtet.
Im Jahre 1869 führte dann der deutsche Chirurg Friedrich Trendelenburg erstmals eine Intubation am Menschen zur Narkoseführung durch. Hierbei brachte er den Tubus durch eine temporäre Tracheotomie ein.
1878 unternimmt der britische Chirurg McEwen die erste Intubation durch den Mund-Rachen-Raum.
In den Jahren des Ersten Weltkrieges erarbeiteten insbesondere Magill und Macintosh tiefgreifende Verbesserungen in der Anwendung der Intubation.
