Laser-in-situ-Keratomileusis

Unter dem Oberbegriff refraktive Chirurgie werden Augenoperationen zusammengefasst, die eine Brille oder Kontaktlinsen zur Korrektur der Brechkraft ersetzen sollen. Die Augenheilkunde kennt mehrere Operationsmethoden zur Korrektur von Fehlsichtigkeit.

Geschichte

Seit dem 13. Jahrhundert werden Brillen zur Korrektur von Sehschwächen verwendet. Die refraktive Chirurgie begann Anfang des 20. Jahrhunderts. Die ersten klinischen Studien zur Untersuchung chirurgischer Methoden zur „Modellierung“ der Hornhaut begannen in den 1930er-Jahren mit Experimenten zur radialen Keratotomie (RK). Schnitte in der Oberfläche der Kornea sollten diese mittels Destabilisierung abflachen, um Kurzsichtigkeit zu korrigieren. Allerdings traten bei diesem Verfahren Komplikationen bei der Vernarbung der Kornea auf. Erst ab 1978 wurde die radiale Keratotomie vermehrt bei kurzsichtigen Menschen angewendet. Anstatt die Abflachung durch eine direkte Schwächung der Hornhaut mit tiefen Schnitten zu vollziehen, hat der Spanier Jose Iganacio Barraquer seit 1963 die Abflachung durch den flächigen Gewebeabtrag innerer Hornhautschichten verfolgt (Keratomileusis). 1987 wurde von Th. Seiler am Universitätsklinikum der Freien Universität Berlin mit der photorefraktiven Keratektomie (PRK) erstmals einen Laser für die Abtragung eingesetzt. In den 1990er-Jahren wurde die PRK zur LASEK weiterentwickelt. 1989 wurde die Keratomileusis zum ersten Mal mit dem Excimerlaser als Laser-in-situ-Keratomileusis (LASIK) kombiniert. Dieses Verfahren wird heute hauptsächlich eingesetzt. Die radiale Keratotomie wurde weitgehend von diesen Laserverfahren verdrängt. In Deutschland haben 0,2 % der Bevölkerung ihren Sehfehler mittels refraktiver Chirurgie behandeln lassen (Stand 2004). Pro Jahr werden 25.000 bis 124.000 Operationen durchgeführt (je nach Quelle), mit steigender Tendenz. Eine ambulante Operation zur Korrektur von Fehlsichtigkeit kostet in Deutschland derzeit 1.000-2.000 € pro Auge und darf entsprechend der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom 10. Dezember 1999 nicht von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden (Es gibt einige wenige Ausnahmen, wie z.B. den Linsenaustausch bei bestehender Linsentrübung) .

Funktionsweise

Von einem refraktiven Sehfehler spricht man wenn die Brennweite des optischen Systems des Auges nicht mit der axialen Länge des Augapfels übereinstimmt. Ist der Augapfel im Verhältnis zur Augenbrechkraft zu lang spricht man von Kurzsichtigkeit oder Myopie. Ein zu kurzer Augapfel führt zur Weitsichtigkeit oder Hyperopie. Astigmatismus, oder Stabsichtigkeit tritt dann auf, wenn das optische System des Auges unterschiedliche Brennpunkte in unterschiedlichen Meridianen hat. Der Grad der Fehlsichtigkeit wird in Dioptrien angegeben, wobei die Angabe der erforderlichen Brillenkorrektur entspricht. Kurzsichtige benötigen Zerstreuungslinsen mit negativer Brechkraft und Weitsichtige Sammellinsen mit positiver Brechkraft.

Ziel aller refraktiv-chirurgischen Operationen ist es, die Brechkraft des optischen Systems des Auges so anzupassen dass die Umwelt scharf auf der Netzhaut abgebildet wird.. Dies kann durch die Änderung der Brechkraft der Hornhaut (z.B. Laserverfahren wie LASIK oder PRK, Astigmatische Keratotomie) oder durch Implantation einer zusätzlichen, oder Ersatz der körpereigenen Linse erfolgen. Die Brechkraftänderung der Hornhaut erfolgt durch Änderung ihrer Krümmung entweder durch Gewebeabtrag (Laserverfahren) oder durch definierte Einschnitte die, im Wesentlichen aufgrund des Augeninnendrucks, eine Formveränderung herbeiführen. Beim kurzsichtigen Auge ist eine Abflachung, also Brechkraftverringerung, und beim Weitsichtigen eine Aufsteilung, also Brechkrafterhöhung, notwendig. Linsenimplantate (sog. Intraokularlinsen) sind praktisch implantierte Brillengläser die je nach erforderlicher Korrektur ausgewählt werden. Dabei gibt es Implantate die zusätzlich zur körpereigenen Linse eingesetzt werden (i.d.R. in der Augenvorderkammer) und solche die die gesunde körpereigene Linse ersetzten. Die Korrektur des refraktiven Sehfehlers im Rahmen einer Katarraktoperation (also das Ersetzen der getrübten Linse durch ein Implantat) wird allerdings nicht als refraktive Chirurgie angesehen. Obwohl es verschiedenste Verfahren zur Brechkraftänderung des Auges gibt haben sich Laserverfahren für niedrige bis mittlere Korrekturen und Intraokularlinsen für hohe Korrekturen durchgesetzt.

Nach erfolgreicher Anwendung all dieser Verfahren liegt der Brennpunkt parallel einfallenden Lichts des nicht akkommodierten optischen Systems des Auges wieder auf der Netzhaut. Das heißt allerdings nicht, dass die sogenannte Altersweitsichtigkeit, oder Presbyopie, mit diesen Verfahren korrigiert werden kann. Presbyopie bedeutet, dass die Akkommodation des Auges, also die Fähigkeit sich auf unterschiedlich entfernte Objekte scharf zu stellen, eingeschränkt ist. Dieser dynamische Prozess der körpereigenen Linse kann leider therapeutisch noch nicht wieder hergestellt werden. Es gibt allerdings Möglichkeiten ein akzeptabel scharfes Nah- und Fernsehen zu erreichen. Dies kann durch zwei grundsätzliche Prinzipien erfolgen. Zum einen die unterschiedliche refraktive Korrektur beider Augen, wobei ein Auge für nah und ein Auge für fern korrigiert wird (sogenanntes Monovision). Zum anderen durch Multifokalität, d.h. innerhalb der optischen Öffnung des Auges gibt es Zonen mit unterschiedlicher Brechkraft. Dies kann durch Intraokularlinsen oder spezielle Laserbehandlungen erreicht werden. Nachteil bei beiden Prinzipien ist in der Regel eine schlechtere Sehqualität in allen Entfernungsbereichen.

Laserverfahren

Der Gewebeabtrag zur Änderung der Hornhautkrümmung mittels Laser kann auf zwei Wegen erfolgen. Die seit 1987 angewendete Methode verdampft das abzutragende Gewebe durch einen Effekt der Photoablation genannt wird. Der dafür überwiegend benutzte Excimerlaser arbeitet mit einer Wellenlänge von 193nm, es werden allerdings auch Festkörperlaser mit einer Wellenlänge von 213nm eingesetzt. Dieses ultraviolette Licht wird vom Hornhautgewebe sofort absorbiert und wenn die Energie und Dauer des Pulses richtig gewählt werden kommt es zur Photoablation. Dies erlaubt einen sehr präzisen und schonenden Gewebeabtrag, da das ablatierte Gewebevolumen bei jedem Laserpuls identisch ist und umliegendes Gewebe nahezu nicht erwärmt wird. Durch die Anzahl und Anordnung der Laserpulse kann somit der Gewebeabtrag präzise definiert werden.

Das Ablationsprofil, also die genaue Form und Größe des abzutragenden Gewebes richtet sich im Wesentlichen nach der Art und Höhe der Korrektur, sowie dem Behandlungsdurchmesser. Die Form des abzutragenden Gewebes gleicht einer Linse und mit Hilfe der sogenannten Munnerlyn-Formel lässt sich die Dicke dieser Linse, also die Tiefe des maximalen Abtrags bestimmen:

AT(in µm)=d^2*D/3

AT = Abtragstiefe d = Durchmesser der Behandlung D = Korrektur in Dioptrien

Wie man sieht hat der Durchmesser der Behandlungszone einen quadratischen Einfluss auf die Abtragstiefe. Der Behandlungsdurchmesser sollte mindestens so groß sein wie der Pupillendurchmesser unter mesopischen Bedingungen (Dämmerungslicht).

Neben diesen Korrekturen des sphäro-zylindrischen Sehfehlers besteht die Möglichkeit irreguläre optische Fehler mit Hilfe von topografie- oder wellenfront-gesteuerten Laserbehandlungen zu korrigieren. Dazu werden je nach Indikation zuerst Aufnahmen mit den Diagnosegeräten Hornhauttopograf und/oder Wellenfront- Aberrometer angefertigt. Eine Software berechnet aus diesen Aufnahmen das genaue Ablationsprofil welches dann vom Laser abgetragen wird.

Ein neueres, seit 2007 angewandtes, Laserverfahren zur Entfernung des Hornhautgewebes benutzt einen Femtosekundenlaser, also einen Laser mit ultrakurzen Lichtpulsen, der mit einer Wellenlänge von 1043nm arbeitet. Bei diesem, „Femtosekunden Lentikelextraktion“ genannten, Verfahren wird das Gewebe nicht verdampft, sondern herausgeschnitten. Der Schnitt mit einem solchen Laser erfolgt durch die Aneinanderreihung winziger Kavitationsblasen im Gewebe. Diese Bläschen entstehen im Fokus des Lasers, da dort die nötige Energiedichte erreicht wird. Dadurch dass der unfokussierte Laser vom Hornhautgewebe kaum absorbiert wird, können die Schnitte in beliebiger Tiefe der Hornhaut erzeugt werden.

Die Form und Größe des so herausgeschnittenen, linsenförmigen Hornhautgewebes, Lentikel genannt, richtet sich nach den gleichen Parametern die auch für die Behandlung mit dem Excimerlaser gelten.

Implantate

Künstliche Linsen (auch Intraokularlinsen genannt) aus verschiedenen biokompatiblen Materialien (heute meist Acryl oder Silikon) können in das Auge implantiert werden und ändern dadurch dessen Gesamtbrechkraft.

Man kann im Wesentlichen zwischen drei Verfahren unterscheiden:

• Kunstlinse in der Augenvorderkammer (zwischen Hornhaut und Iris)
• Kunstlinse in der Augenhinterkammer (zwischen Iris und Linse)
• Ersatz der körpereigenen Linse durch Kunstlinse (refraktiver Linsentausch)

Die zusätzlich eingebrachten Linsen werden als phake Linsen bezeichnet da die körpereigene Linse (griech. Phakos, φακός) im Auge verbleibt. Am Rand der eigentlichen Linse haben diese Implantate verschieden gestaltete Haltevorrichtungen um sie im Auge zu fixieren. Die Vorderkammerlinsen werden nach Art der Befestigung im Auge in kammerwinkel- oder irisfixierte Linsen unterschieden.

Chancen und Risiken

Refraktive Chirurgie bietet die Chance, die Fehlsichtigkeit des Patienten zu korrigieren. Im besten Fall ist der verbleibende refraktive Fehler kleiner als ±0,5 Dioptrien und der Patient kann ohne Sehhilfen (Brille, Kontaktlinse) leben. Der unkorrigierte Visus (d.h. die Sehschärfe ohne Hilfsmittel) verbessert sich in der Regel dramatisch und erreicht idealer weise 1,0. Der bestkorrigierte Visus (Sehschärfe mit optimaler Brillenkorrektur) hingegen bleibt (je nach Behandlungsmethode) meist unverändert oder ändert sich geringfügig.

Wie bei jedem operativen Eingriff gibt es auch bei der refraktiven Chirurgie eine Reihe von Risiken. Die Art und Häufigkeit des Auftretens hängen generell von der Behandlungsmethode ab. Allerdings spielen auch die Erfahrung des Operateurs, die Höhe der Korrektur, die verwendete Technik und individuelle Einflussfaktoren eine wesentliche Rolle.

Allgemeine Risiken bei jeder Art von refraktiver Chirurgie sind:

• Einschränkungen des Dämmerungs- und Nachtsehens durch reduzierte Kontrastsensitivität, Glare (Glanzeffekte) und Halogone (Lichthöfe)
• Kurz- bis langfristige Über- oder Unterkorrektur
• Verringerung des bestkorrigierten Visus (Sehschärfe mit optimaler Brillenkorrektur)
• Infektionen am Auge (insbesondere bei Implantaten)

Risiken bei Oberflächen-Laserbehandlungen (PRK/LASEK/EpiLASIK):

• Missempfinden/Schmerzen im behandelten Hornhautareal (in der Regel nach einigen Tagen vorbei)
• Trockene Augen
• Haze in verschiedenen Schweregraden (Trübung der Hornhautoberfläche)
• Eine gestörte Wundheilung kann zu Komplikationen führen
• Ektasie (Auswölbung der destabilisierten Hornhaut), welche eine Hornhauttransplantation erforderlich machen kann

Risiken bei der LASIK:

• Trockene Augen in den ersten Wochen oder Monaten nach der Operation (ca. 15–20 %)
• Flap-Komplikationen (bei LASIK):
  • unregelmäßiger Flapschnitt (unvollständig, „free cap“, „button hole“) – stark vermindertes Risiko durch Femto-LASIK
  • Einwuchs von Epithel unter den Flap (<0,05%)
  • Flap Versatz oder Ablösung durch mechanische Einwirkung (Trauma)
• Ektasie (Auswölbung der destabilisierten Hornhaut), welche eine Hornhauttransplantation erforderlich machen kann (ca. 0,05 %)
• Missempfinden im behandelten Hornhautareal in den ersten Tagen nach der Operation

Risiken bei der Femtosekunden Lentikelextraktion:

• Trockene Augen in den ersten Wochen oder Monaten nach der Operation
• Flap-Komplikationen:
  • unregelmäßiger Flapschnitt (unvollständig, „free cap“, „button hole“), extrem selten
  • Einwuchs von Epithel unter den Flap
  • Flap Versatz oder Ablösung durch mechanische Einwirkung (Trauma)
• Ektasie (Auswölbung der destabilisierten Hornhaut), welche eine Hornhauttransplantation erforderlich machen kann
• Missempfinden im behandelten Hornhautareal in den ersten Tagen nach der Operation

Risiken bei der Implantation von Intraokularlinsen:

• Linsentrübung (Katarakt)
• Augendruckerhöhung
• Schädigung des Endothels der Hornhaut

Das Risiko von Sehbeeinträchtigungen nach einer Laserbehandlung hängt auch von individuellen Risikofaktoren (etwa der Dioptrienzahl, flache Hornhaut, Pupillengröße ) ab. Außerdem hat die Erfahrung des Operateurs einen gravierenden Einfluss auf die Komplikationsrate. Eine Studie aus dem Jahr 1998 vergleicht die intraoperative Komplikationsrate der ersten 200 Behandlungen eines Operateurs mit der der folgenden 4800 Behandlungen. Bei den ersten 200 Behandlungen liegt die Rate bei 4,5%, bei den weiteren Behandlungen nur bei 0,87%.

Ein sehr ernstes Risiko besteht in der strukturellen Schwächung der Hornhaut nach dem Gewebsabtrag. Diese Schwächung und der ständig auf die Hornhaut einwirkende Augeninnendruck können zu einer Vorwölbung der Hornhaut führen (Keratektasie). Das Risiko dafür steigt mit abnehmender Restdicke der Hornhaut nach der Behandlung. Als Mindestwert für die Restdicke gelten 250µm. Die Restdicke berechnet sich aus der zentralen Hornhautdicke abzüglich der Flapdicke und des zentralen Gewebeabtrags. Weiterhin scheinen genetische Faktoren eine Rolle zu spielen. Weiterhin gibt es über langfristige Folgen des Flapschnitts noch keine Studien. Bei etwa < 1 % aller Patienten von LASIK kommt es zu Komplikationen während der OP. Der Flap hält nach der Operation über adhäsive Kräfte. Das Anheben des Flaps ist selbst noch nach sieben Jahren möglich. Der Flap ist normalerweise äußerst stabil. Eher selten sind Dislokationen mit nur geringer äußerer Einwirkung (Reiben am Auge, Kontaktlinsen). Häufiger sind Sportverletzungen (etwa Ball im Auge), Kontakt mit Haustieren oder Autounfälle mit Airbag-Auslösung. Nur bei korrekter Behandlung durch einen Spezialisten kann im Unglücksfall wieder ein akzeptabler Visus hergestellt werden.

Methoden

LASIK

LASIK (Laser In Situ Keratomileusis) ist die derzeit populärste Methode für refraktive Chirurgie. Ein LASIK-Patient hat sehr schnell und relativ schmerzfrei scharfe Sicht, da die Operation unter der schmerzempfindlichen Hornhautoberfläche vorgenommen wird und das Epithel, im Gegensatz zu den Oberflächenbehandlungen (PRK, LASEK, EpiLASIK) nicht erst nachwachsen muss. Bedingt durch den operationsbedingten Hornhauteinschnitt (Flap) ergibt sich jedoch ein höheres Risikopotential.

Behandlungsbereich und Kontraindikationen

Die Lasik-Methode gilt indiziert für die Korrektur von:

• Kurzsichtigkeit bis max. -10 Dioptrien
• Weitsichtigkeit bis max. +4 Dioptrien
• Astigmatismus bis max. 5 Dioptrien

Wobei diese Grenzen je nach Land, Klinik und verwendetem Lasersystem ein bis zwei Dioptrien höher oder niedriger ausfallen können. Die deutsche ophtalmologische Gesellschaft (DOG) stuft beispielsweise die LASIK nur für Kurzsichtigkeit bis -10 Dioptrien und Astigmatismus bis 3 Dioptrien als „wissenschaftlich anerkannt“ ein.

Kontraindikationen sind:

• Zu dünne Hornhaut für die erforderliche Behandlung (Unterschreitung der empfohlenen minimalen Restdicke von 250µm)
• Chronisch progressive Hornhauterkrankungen, insbesondere Keratokonus
• Instabile Refraktion
• Kollagenosen
• Glaukom mit Gesichtsfeldschäden
• symptomatischer Katarrakt
• Alter unter 18 Jahren
• Schwangerschaft
• Autoimmunkrankheiten und Wundheilungsstörungen

Voruntersuchungen

Die Voruntersuchungen dienen zum einen dazu die korrekten Behandlungsdaten zu erfassen zum anderen aber auch um Kontraindikationen auszuschließen. Der Patient sollte mindestens zwei Wochen vor den Voruntersuchungen keine Kontaktlinsen tragen.

Wesentlicher Teil der Voruntersuchungen ist die Bestimmung der exakten subjektiven Brillenrefraktion des Patienten durch einen qualifizierten Optometristen oder Augenarzt. Die Refraktionsbestimmung sollte mindestens zweimal in einem Abstand von mindestens 2 Wochen erfolgen. Eine Refraktionsbestimmung mit einem Autorefraktometer ist in jedem Fall unzureichend!

Weitere wichtige Voruntersuchungen sind:

• Bestimmung der Hornhautdicke mit einem Ultraschall-Pachymeter oder Vorderkammer-OCT
• Hornhauttopografie zur Bestimmung der Hornhautkrümmung und Erkennung von Hornhautirregularitäten
• Pupillometrie
• Augeninnendruckmessung
• Tränenfilmbestimmung
• Allgemeine augenärztliche Untersuchung inklusive Spaltlampenuntersuchung
• Anamnese

Behandlungsablauf

Zuerst wird das Auge wird mit Tropfen lokal betäubt und ein Lidsperrer wird eingestzt der das Auge weit offen hält. Mit einem Mikrokeratom (Hornhauthobel) oder einem Femtosekundenlaser (sog. Femto-LASIK) wird eine dünne Lamelle (Durchmesser etwa 8 bis 9,5 mm und Dicke zwischen 100 bis 160 µm) in die Hornhaut geschnitten. Diese Lamelle (Flap genannt) wird nicht komplett ausgeführt, sondern behält eine Verbindung zur restlichen Hornhaut die als „Scharnier“ dient. Dieses „Scharnier“ wird heute meist superior (also oben), vereinzelt aber auch noch nasal (zur Nase hin) platziert (z.T. abhängig vom Mikrokeratom). Das Mikrokeratom besteht in der Regel aus zwei Teilen, einem Saugring zur Fixierung und einem beweglichen Schneidkopf der sich mit einer oszillierenden Klinge über das Auge bewegt. Während des Mikrokeratomschnitts verliert das Auge vorübergehend seine Sehfähigkeit, da der Augeninnendruck stark steigt und den optischen Nerv abdrückt. Der Schnitt ist in wenigen Sekunden durchgeführt und die Sehkraft kehrt sofort zurück.

Der Flapschnitt mit dem Femtosekundenlaser bietet verschiedene Vorteile gegenüber dem mechanischen Mikrokeratom und setzt sich daher immer mehr durch. Der wesentlichste Vorteil ist die größere Sicherheit. Wird der Laserschnitt nicht korrekt ausgeführt kann die Behandlung je nach Fall wiederholt, oder gefahrlos abgebrochen werden. Da der Laser das Gewebe mit winzigen Blasen perforiert bleiben immer Gewebebrücken zurück die der Arzt mit einem geeigneten Instrument trennen muss um das Gewebe komplett zu separieren. Man kann sich das in etwa so vorstellen wie die Perforation an Briefmarken, bei der ein Kraftaufwand nötig ist um sie zu trennen, aber die Trennung erfolgt genau an der festgelegten Stelle. Entschließt sich der Arzt also die Behandlung abzubrechen werden die erzeugten Bläschen vom Gewebe resorbiert und die Hornhaut ist praktisch unversehrt. Ein weiterer Vorteil ist die Präzision des Schnitts, die gewährleistet dass der Flap mit hoher Genauigkeit die voreingestellten Dimensionen hat. Insbesondere die Dicke des Flaps ist wesentlich präziser und erlaubt das Schneiden wesentlich dünnerer Flaps (Minimum 80µm). Die Behandlung unter Einsatz eines Femtosekundenlasers wird oft als Femto-LASIK bezeichnet, stellt aber vom medizinischen Standpunkt her keinen Unterschied zur normalen LASIK dar.

Nach erfolgreichem Flapschnitt wird dieser, inklusive des schmerzempfindlichen Epithels, zur Seite geklappt und auf dem darunter liegenden Gewebe die Laserbehandlung durchgeführt. Die Dauer der Laserbestrahlung richtet sich nach Höhe der Korrektur und dem Behandlungsdurchmesser, liegt aber bei modernen Lasern in der Regel bei unter 30s. Während der Behandlung verfolgt ein sogenanntes Eyetracking-System die Augenbewegungen und führt den Laserstrahl den Bewegungen nach. Nach Ende der Laserbehandlung wird der Flap wieder an den ursprünglichen Platz zurückgeklappt, der Bereich zwischen Flap und Hornhaut gründlich gespült und der Flap sorgfältig positioniert. Ist der Arzt mit der Flapposition zufrieden entfernt er den Lidsperrer und der Patient kann sein Auge schließen. Der Lidsperrer wird entfernt, und das zweite Auge wird behandelt Das Epithel heilt am Rand des Flaps selbständig innerhalb von ein bis zwei Tagen. Ein festes Anhaften der gesamten Schnittfläche nimmt jedoch mehrere Wochen bis einige Monate in Anspruch.

Vor- und Nachteile

Vorteile der LASIK:

• Kaum Schmerzen während und nach der OP.
• Sehr schnelle Visuserholung, das Behandlungsergebnis ist praktisch sofort nach dem Eingriff erfahrbar.
• Verglichen mit Implantaten geringes Infektionsrisiko.
• Es liegen jahrelange Erfahrungen durch weltweit Millionen von Operationen vor.

Nachteile:

• Die Struktur der Hornhaut wird destabilisiert.
• Der Flap bringt verschiedene Risiken mit sich (siehe Risiken).
• Die maximal mögliche Korrektur ist abhängig von Hornhautdicke und Pupillengröße.
• Trockene Augen treten häufig auf.

Durch die ständige Weiterentwicklung der Technik sind ältere-, bzw. Langzeitstudien zur LASIK nur bedingt aussagefähig. Verbesserungen wie beispielsweise bessere Trackingsysteme und optimierte Ablationsprofile sind bei diesen Studien noch nicht eingeflossen. Moderne Behandlungsmethoden und die zunehmende Erfahrung der Operateure liefern eine hohe Vorhersagbarkeit. Etwa 85 % der Behandelten liegen im Bereich von +-0,5dpt.

In einer Studie über LASIK über ein Jahr erzielten 78 % der Patienten die angestrebte Korrektur (± 0,5 Dioptrien, teilweise mit zwei OPs). Nach zwölf Monaten hatten nur noch 5 % Nachtsichtprobleme. Ungefähr 94 % hatten nach diesem Jahr den gleichen oder besseren unkorrigierten Visus. Sehr ausführliche Studienergebnisse präsentiert die amerikanische Food and Drug Administration (FDA) auf Ihrer Webseite. Diese Studien werden im Rahmen der Zulassungsverfahren für refraktive Lasergeräte durchgeführt und gelten als sehr zuverlässig. Sie werden streng überwacht und an mehreren Kliniken parallel durchgeführt.

PRK, LASEK und EPILASIK

Bei den Laserverfahren PRK (PhotoRefraktive Keratektomie), LASEK (Laser Epithelial Keratomileusis) und EpiLASIK (Epitheliale in situ Keratomileusis) findet der Gewebeabtrag auf der Hornhautoberfläche statt. Sie werden deshalb auch als Oberflächenablation (engl. surface ablation) bezeichnet.

Die photorefraktive Keratektomie (PRK) ist das älteste Laserverfahren zur Behandlung von Fehlsichtigkeit und wird seit 1987 angewandt.

Behandlungsbereich und Kontraindikationen

Die genannten Verfahren sind indiziert für die Korrektur von:

• Kurzsichtigkeit bis max. -8 Dioptrien
• Weitsichtigkeit bis max. +4 Dioptrien
• Astigmatismus bis max. 5 Dioptrien

Wobei diese Grenzen je nach Land, Klinik und verwendetem Lasersystem ein bis zwei Dioptrien höher oder niedriger ausfallen können. Die deutsche ophtalmologische Gesellschaft (DOG) stuft beispielsweise die PRK nur für Kurzsichtigkeit bis -6 Dioptrien als „wissenschaftlich anerkannt“ ein.

Kontraindikationen sind:

• Chronisch progressive Hornhauterkrankungen, insbesondere Keratokonus
• Instabile Refraktion
• Kollagenosen
• Glaukom mit Gesichtsfeldschäden
• symptomatischer Katarrakt
• Alter unter 18 Jahren
• Schwangerschaft
• Autoimmunkrankheiten und Wundheilungsstörungen

Voruntersuchungen

Die Voruntersuchungen dienen zum einen dazu die korrekten Behandlungsdaten zu erfassen zum anderen aber auch um Kontraindikationen auszuschließen. Der Patient sollte mindestens zwei Wochen vor den Voruntersuchungen keine Kontaktlinsen tragen.

Wesentlicher Teil der Voruntersuchungen ist die Bestimmung der exakten subjektiven Brillenrefraktion des Patienten durch einen qualifizierten Optometristen oder Augenarzt. Die Refraktionsbestimmung sollte mindestens zweimal in einem Abstand von mindestens 2 Wochen erfolgen. Eine Refraktionsbestimmung mit einem Autorefraktometer ist in jedem Fall unzureichend!

Weitere wichtige Voruntersuchungen sind:

• Bestimmung der Hornhautdicke mit einem Ultraschall-Pachymeter oder Vorderkammer-OCT
• Hornhauttopografie zur Bestimmung der Hornhautkrümmung und Erkennung von Hornhautirregularitäten
• Pupillometrie
• Augeninnendruckmessung
• Tränenfilmbestimmung
• Allgemeine augenärztliche Untersuchung inklusive Spaltlampenuntersuchung
• Anamnese

Behandlungsablauf

Bei allen drei Methoden wird zuerst das Epithel des lokal betäubten Auges in einem ausreichend großen (8-10mm Durchmesser), zentralen Hornhautbereich entfernt und dann die Hornhautoberfläche mit dem Laser behandelt. Die Verfahren unterscheiden sich darin, wie das Epithel entfernt wird und was damit nach der Behandlung geschieht. Bei der PRK wird das Epithel mit Hilfe eines chirurgischen Instruments abgeschabt und nicht wieder verwendet. Das Abschaben kann durch anlösen mit einer Alkohollösung vereinfacht werden.

Das Epithel wird bei der LASEK mit Alkohol angelöst und mit einem geeigneten Instrument zur Seite geschoben, bei der EpiLASIK hingegen wird es mit einem stumpfen Hornhauthobel ähnlich einem Mikrokeratom abgehoben und bildet eine Art Epithel-Flap. Die Laserbehandlung findet dann auf der Hornhautoberfläche statt und das Epithel wird bei LASEK/EpiLASIK wieder auf der Behandlungszone platziert. Bei allen drei Verfahren wird nach der Behandlung eine therapeutische Kontaktlinse aufgesetzt, die die empfindliche Hornhautoberfläche mit dem defekten Epithel bis zur kompletten Heilung schützt. Die Epithelheilung dauert bei der PRK am längsten, da das Epithel auf dem gesamtem Behandlungsbereich nachwachsen muss (dies geschieht von außen nach innen). Je nach Patient und Größe des Behandlungsbereichs dauert dies bis zu einer Woche.

Der Heilungsprozess ist insbesondere bei der EpiLASIK deutlich schneller, da der Epithel-Flap bereits den größten Teil der Behandlungszone abdeckt. Auch bei der LASEK verläuft die Heilung in der Regel schneller und schmerzfreier, allerdings stirbt ein Teil der Epithelzellen bei der Ablösung ab und muss durch neue ersetzt werden.

Vor- und Nachteile

Vorteile der Oberflächenbehandlungen sind:

• Geringere Destabilisierung der Hornhaut im Vergleich zur LASIK
• Keine Flap-bedingten Komplikationen
• Verglichen mit Implantaten geringes Infektionsrisiko.
• Es liegen jahrelange Erfahrungen durch weltweit Millionen von Operationen vor.

Nachteile:

• Schmerzen während der ersten Tage nach der Operation (Individuell sehr unterschiedlich)
• Langsame Visuserholung
• Haze möglich
• Die Struktur der Hornhaut wird destabilisiert
• Maximal mögliche Korrektur abhängig von Hornhautdicke und Pupillengröße

In mehreren Studien zu LASEK wurde eine erfolgreiche Korrektur mit ± 0,5 Dioptrien in 75–87% der Fälle nach einem Jahr erzielt. Zwischen 84 und 100 % der Augen hatten einen unkorrigierten Visus, der dem vor der OP entsprach, oder besser. Einzelne Publikationen sprechen von einer besseren Kontrastsensitivität und Nachtsicht im Vergleich zur LASIK.

In einer Langzeitstudie von PRK über zwölf Jahre hatten 94 % der Augen einen bestkorrigierten Visus, der dem vor der OP entsprach, oder besser. Nach anfänglicher Überkorrektur in den ersten vier Wochen kam es zu einer Regression innerhalb von 3–6 Monaten. Je nach Dioptrien-Gruppe wurde die angestrebte Korrektur in bis zu etwa 79 % der Fälle erreicht. Danach war die Refraktion über zwölf Jahre stabil, das heißt es gab keine statistisch signifikante Änderung. 12 % der Patienten klagten über Nachtsichtprobleme, 3 % über trockene Augen. 50% der Patienten waren „extremely happy“ mit dem Ergebnis, besonders die, die nahe an der Normalsichtigkeit waren. Die anderen hatten Nachtsichtprobleme, starke Regression oder einen dezentrierten Abtrag.

Sehr ausführliche Studienergebnisse präsentiert die amerikanische Food and Drug Administration (FDA) auf Ihrer Webseite. Diese Studien werden im Rahmen der Zulassungsverfahren für refraktive Lasergeräte durchgeführt und gelten als sehr zuverlässig. Sie werden streng überwacht und an mehreren Kliniken parallel durchgeführt.

Femtosekunden Lentikelextraktion

Die Korrektur der Fehlsichtigkeit erfolgt wie bei den Excimerlaser-Verfahren PRK und LASIK durch Änderung der Hornhautkrümmung. Im Gegensatz zu den vorgenannten Verfahren wird dies allerdings nicht durch das Verdampfen von Hornhautgewebe erreicht. Mit Hilfe eines Femtosekundenlasers wird innerhalb der Hornhaut ein sogenannter Lentikel geschnitten. Dieses linsenförmige Gewebsstück wird anschließend entfernt und die resultierende Änderung der Hornhautkrümmung korrigiert die Fehlsichtigkeit.

Behandlungsbereich und Kontraindikationen

Das genannte Verfahren ist indiziert für die Korrektur von:

• Kurzsichtigkeit bis -10 Dioptrien
• Astigmatismus bis 3 Dioptrien

Kontraindikationen sind:

• Chronisch progressive Hornhauterkrankungen, insbesondere Keratokonus
• Instabile Refraktion
• Kollagenosen
• Glaukom mit Gesichtsfeldschäden
• symptomatischer Katarrakt
• Alter unter 18 Jahren
• Schwangerschaft
• Autoimmunkrankheiten und Wundheilungsstörungen

Voruntersuchungen

Die Voruntersuchungen dienen zum einen dazu die korrekten Behandlungsdaten zu erfassen zum anderen aber auch um Kontraindikationen auszuschließen. Der Patient sollte mindestens zwei Wochen vor den Voruntersuchungen keine Kontaktlinsen tragen.

Wesentlicher Teil der Voruntersuchungen ist die Bestimmung der exakten subjektiven Brillenrefraktion des Patienten durch einen qualifizierten Optometristen oder Augenarzt. Die Refraktionsbestimmung sollte mindestens zweimal in einem Abstand von mindestens 2 Wochen erfolgen. Eine Refraktionsbestimmung mit einem Autorefraktometer ist in jedem Fall unzureichend!

Weitere wichtige Voruntersuchungen sind:

• Bestimmung der Hornhautdicke mit einem Ultraschall-Pachymeter oder Vorderkammer-OCT
• Hornhauttopografie zur Bestimmung der Hornhautkrümmung und Erkennung von Hornhautirregularitäten
• Pupillometrie
• Augeninnendruckmessung
• Tränenfilmbestimmung
• Allgemeine augenärztliche Untersuchung inklusive Spaltlampenuntersuchung
• Anamnese

Behandlungsablauf

Das Auge wird mit Tropfen lokal betäubt und ein Lidsperrer wird eingesetzt der das Auge weit offen hält. Das Auge wird dann in Kontakt mit einer sterilen Glasfläche gebracht und mit Unterdruck fixiert. Die Glasfläche hat in etwa den Durchmesser der Hornhaut und dient als Laseraustrittsfenster und Referenzfläche. Sofort nach dem Fixieren des Auges startet die Laserbehandlung, die die erforderlichen Schnitte in der Hornhaut in einem Durchgang ausführt. Die Laserbehandlung dauert etwa 40–50 s, je nach Größe der Behandlungszone. Nach erfolgter Laserbehandlung wird der soeben erschaffene Lentikel aus der Hornhaut entfernt. Es gibt dabei zwei Behandlungsmethoden, die sich dadurch unterscheiden wie der Lentikel aus der Hornhaut entfernt wird. Bei der ersten, FLEx (Femtosecond Lenticle Extraction) genannten Methode wird während der Laserbehandlung nicht nur das Lentikel sondern gleichzeitig eine darüber liegende Lamelle (Flap) geschnitten. Dieser Flap wird dann geöffnet und erlaubt das Entfernen des Lentikels. Bei der zweiten, SmILE (Small Incision Lenticle Extraction) genannte Methode schneidet der Laser keinen kompletten Flap sondern nur einen kleinen, peripheren Einschnitt durch den der Arzt das Lentikel entfernen kann. Nachdem der Lentikel entfernt wurde wird der Flap repositioniert (FLEX) und die Behandlung ist abgeschlossen.

Vor- und Nachteile

Vorteile der Femtosekunden Lentikelextraktion:

• Kaum Schmerzen während und nach der OP.
• Sehr schnelle Visuserholung – das Behandlungsergebnis ist praktisch sofort nach dem Eingriff erfahrbar.
• Verglichen mit Implantaten sehr geringes Infektionsrisiko.
• Geringere Destabilisierung der Hornhaut beim SmILE-Verfahren
• Hohe Genauigkeit der Behandlungsergebnisse auch bei hohen Korrekturen da im Vergleich zum Excimerlaser weniger anfällig gegen Umwelteinflüsse

Nachteile:

• Die Struktur der Hornhaut wird destabilisiert
• Der Flap bringt verschiedene Risiken mit sich (siehe Risiken)
• Maximal mögliche Korrektur abhängig von Hornhautdicke und Pupillengrösse
• Relativ neues und weniger erprobtes Verfahren (Stand Mitte 2010)

Das SmILE Verfahren lässt die obere Horhautschicht (insbesondere die Bowman-Membran) nahezu intakt und schwächt daher die mechanische Stabilität der Hornhaut in weit geringerem Maße als bei einem Verfahren mit Flap. Darüber hinaus werden erheblich weniger Nervenfasern in der Hornhaut durchtrennt, so dass ein geringeres postoperatives Risiko trockener Augen zu erwarten ist.

Die bisher publizierten Behandlungsergebnisse zeigen, dass die Femtosekunden Lentikelextraktion ein präzises und sicheres Verfahren zur Korrektur refraktiver Sehfehler ist. Es ist zu diesem Zeitpunkt (07/2010) zur Korrektur von Kurzsichtigkeit (Myopie) und myopem Astigmatismus verfügbar und eignet sich Aufgrund der erwähnten Vorteile besonders für höhere Korrekturen.

Implantation von Intraokularlinsen

Eine weitere Methode der refraktiven Chirurgie ist die Implantation von phaken Intraokularlinsen. Dabei handelt es sich um Kunstlinsen, die zusätzlich zur körpereigenen Linse in das Auge implantiert werden. Je nach Linsentyp wird die Kunstlinse in die vordere (zwischen Hornhaut und Regenbogenhaut) oder in die hintere (zwischen Regenbogenhaut und Augenlinse) Augenkammer eingebracht Die Implantation von phaken Linsen ist bei höhergradiger Fehlsichtigkeit angezeigt, wenn eine Laserbehandlung nicht mehr möglich ist. Alternativ kann auch die körpereigene Linse gegen eine Kunstlinse ausgetauscht werden. Dieser Linsenaustausch sollte jedoch nur erfolgen, wenn bereits eine Trübung der Augenlinse (Katarakt) vorliegt.

Behandlungsbereich und Kontraindikationen

Die genannten Verfahren sind indiziert für die Korrektur von:

• Kurzsichtigkeit ab min. -5 Dioptrien
• Weitsichtigkeit ab min. +3 Dioptrien
• Astigmatismus

Kontraindikationen sind:

• Instabile Refraktion
• Zu geringe Vorderkammertiefe
• Endothelzellendichte unter 2000/mm2
• Alter unter 18 Jahren
• Schwangerschaft

Voruntersuchungen

Die Voruntersuchungen dienen zum einen dazu die korrekten Behandlungsdaten zu erfassen zum anderen aber auch um Kontraindikationen auszuschließen.

Wesentlicher Teil der Voruntersuchungen ist die Bestimmung der exakten biometrischen Daten des Auges (axiale Länge, Keratometrie, Vorderkammertiefe) um die geeignete Intraokularlinse zu berechnen.

Weitere wichtige Voruntersuchungen sind:

• Messung der Endothelzelldichte
• Allgemeine augenärztliche Untersuchung inkl. Spaltlampenuntersuchung
• Augeninnendruckmessung
• Anamnese

Behandlungsablauf Die modernen faltbaren Kunstlinsen werden über einen kleinen nur etwa 3mm grossen Einschnitt, unter örtlicher Betäubung, in das Auge eingeführt. Die Lage des Schnitts richtet sich nach der Position und Art der Intraokularlinse. Phake Linsen werden in Ihrer Position durch Haltevorrichtungen fixiert, während beim refraktiven Linsentausch der durch Phakoemulsifikation entleerte Kapselsack als Halterung dient. Der kleine Einschnitt heilt relativ schnell und es ist in der Regel keine Naht notwendig.

Vor- und Nachteile

Vorteile der Intraokularlinsen:

• Hohe Korrekturen unabhängig von Hornhautdicke möglich
• Keine Destabilisierung der Hornhaut
• Reversibler Eingriff (Phake Linsen)

Nachteile:

• Infektionsgefahr
• Endothelschäden möglich
• Verlust der Akkommodation beim Linsentausch
• Verzögerte Visuserholung

Qualitätsnachweis

Der objektive Nachweis von Qualität ist für Patienten sehr wichtig. Es gibt verschiedene Zertifikate, die im Gesundheitswesen angewendet werden.

QM-Zertifikat nach ISO 9001:2008

Das ISO 9001:2000 Zertifikat ist ein reines prozessorientiertes Qualitätsmanagementsiegel, welches branchenübergreifend vergeben wird. Es reflektiert Prozessqualität und sagt nichts über die Qualität der medizinischen Behandlung oder den technischen Stand der eingesetzten Instrumente aus.

LASIK-TÜV

Speziell für Augenlaserzentren gibt es seit 2006 den sogenannten LASIK-TÜV, der auf dem ISO 9001:2000 Zertifikat aufbaut. Er wird vom TÜV SÜD angeboten und wurde in Zusammenarbeit mit der Kommission Refraktive Chirurgie (KRC), dem Verband der Spezialkliniken für Augenlaser und Refraktive Chirurgie (VSDAR e.V.) und dem Berufsverband der Ophthalmochirurgen (BDOC) entwickelt. Im Gegensatz zum ISO 9001:2000 Zertifikat prüft der LASIK-TÜV nicht nur die Prozessqualität, sondern auch die Dienstleistungs- und Ergebnisqualität. Konkret werden folgende Aspekte geprüft: 1. Qualifikation und Erfahrung der Mitarbeiter und Ärzte, 2. technische Ausstattung der Einrichtung, 3. Hygiene-Standards der Einrichtung, 4. Behandlungsergebnisse, 5. Patientenzufriedenheit.

Siehe auch

Intra Cornea Ring, Hornhautimplantat zur Korrektur der Kurzsichtigkeit bis -4 dpt.

Literatur

• Berthold Graf: Ein Leben ohne Brille und Kontaktlinsen - Augenlaser und andere Alternativen. Baltic Sea Press, Rostock 2009. ISBN 978-3942129145.

Einzelnachweise

Weblinks

• Übersicht über verschiedene refraktive Verfahren (Uni Salzburg)
• Informationen der Kommission Refraktive Chirurgie
• Informationen über Chirurgische- und Laser-Operationsverfahren (Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg Universität Mainz)
• [7]

Dieser Artikel behandelt ein Gesundheitsthema. Er dient weder der Selbstdiagnose noch wird dadurch eine Diagnose durch einen Arzt ersetzt. Bitte hierzu den Hinweis zu Gesundheitsthemen beachten!