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Phimose

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Klassifikation nach ICD-10
N47 Vorhauthypertrophie, Phimose und Paraphimose
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ICD-10 online (WHO-Version 2019)
Erigierter Penis mit Phimose

Die Phimose oder Vorhautverengung ist eine Verengung der Öffnung der Vorhaut des Penis. Dadurch lässt sich die Vorhaut nicht oder nur mit Schmerzen hinter die Eichel zurückziehen.

Eine nicht zurückstreifbare Vorhaut im Kindes und Jugendalter ist bis weit nach der Pubertät normal(physiologische Phimose),und bedarf keiner Behandlung.[1]Einzig die pathologische Phimose, die durch Nebensymptome erkennbar ist, bedarf medizinischer Behandlung. Eine Phimose kann auch im späteren Alter durch nachlassende Hautelastizität oder durch Narben von Verletzungen oder Entzündungen neu auftreten (erworbene oder sekundäre Phimose). Eine Phimose durch Verklebung des inneren Vorhautanteils im Kindesalter ist meist problemlos und löst sich bis nach der Pubertät von selbst.

Physiologische Phimose

Eine bloße nicht zurückstreifbare Vorhaut ist bis weit nach der Pubertät ein vollkommen normaler Zustand und ist keine pathologische daher therapiebedürftige Phimose. Eine spontane Weitung erfolgt üblicherweise mit wachsender Reife. Eine nicht oder nur teilweise zurückstreifbare Vorhaut bis zum Alter von 10 Jahren die Regel[2]und bis nach der Pubertät normal. Entgegen langläufigem Glauben gibt es kein bestimmtes Alter , ab dem sich die Vorhaut von der Eichel gelöst haben und die Vorhaut zurückstreifbar sein muss. Bei der Geburt, ist die Vorhaut mit der Eichel verklebt, um die empfindliche Eichel vor schädlichen Umwelteinflüssen zu schützen. Mit der Zeit löst sich diese natürliche Verklebung auf, sodass sich Vorhaut zurückstreifen lässt. Dieser Ablösungsprozess findet immer an in einem individuell verschiedenen Zeitraum statt. Manchmal dauert es bis nach der Pubertät und die Vorhaut sich von Der Eichel gelöst hat.[1] Die Vorhaut von Jungen kann bis nach der Pubertät eng sein. [3][1] Nur 44% der zehnjährigen, 60% der zwölfjährigen , 85 % der vierzehnjährigen und 95% Prozent der siebzehnjährigen Jungen haben eine vollständig zurückziehbare Vorhaut.[1]

Natürliche entwicklung der Vorhaut nach Dr. Jakob Østers repräsentativer Studie an mehr als 9200 Knaben:

Alter in Jahren Vorhaut zurückziehbar
6-7 23%
8-9 34%
10-11 44%
12-13 60%
14-15 15%
16-17 95%

Pathologische Phimose

Nebensymptome, die auf eine pathologische Phimose hinweisen können:

  • ohne jegliche äußere Ursache wiederkehrende Entzündungen der Eichel und/oder der Vorhaut
  • nachhaltiger Harnstau ( ein nachhaltiger Harnstau ist nicht äußerlich sichtbar, er kann nur mittels bildgebender Verfahren diagnostiziert werde, ein bloßes Ballonartiges Aufblähen der Vorhaut jedoch das sogenannte "Ballonieren der Vorhaut" ist fast immer normal und weist nicht zwangsläufig auf einen nachhaltigen Harnstauung hin.[4]
  • Schmerzen beim Wasserlassen
  • Ein weisslicher Ring von erhärtetem Narbengewebe, der sich an der Spitze der Vorhaut bildet, Narbenphimose genannt, verursacht durch chronische Balanitis xerotica obliterans (BXO), einer Hautkrankheit bislang noch ungeklärtem Ursprungs. Der weißliche unelastische Ring erschwert das Zurückziehen der Vorhaut.[5]

Bedenken, dass bei Phimose nicht oder nur schwer entfernbare Smegma könnte zu einem erhöhten Risiko für Penis- oder Gebärmutterhalskrebs beitragen, gelten als widerlegt. Da Smegma keine karzinogene Substanz ist. Eine Zirkumzision als Prophylaxe gegen Penis- oder Gebärmutterkrebs ist keine sinnvolle Behandlungsoption.[6]

Paraphimose

Phimose bei zurückgezogener Vorhaut

Als urologischer Notfall spielt auch die Paraphimose (auch „Spanischer Kragen“ genannt) eine Rolle. Wird eine zu enge Vorhaut gewaltsam hinter die Eichel zurückgestreift, so kann es dadurch zur Einklemmung der Eichel und damit zu Störungen des Blutabflusses kommen. Die Eichel und die eingeklemmte Vorhaut schwellen dann stark an, was sehr schmerzhaft ist und ein Wiedervorstreifen der Vorhaut zunehmend erschwert. Wenn sich das Ödem nicht durch Druck und vorsichtige Massage beseitigen lässt, sollte umgehend ein Arzt aufgesucht werden. Dieser kann unter örtlicher Betäubung entweder die eingeklemmte Vorhaut oft erfolgreich wieder unblutig über die Eichel in die Normalposition vorziehen oder sie andernfalls operativ spalten (dorsale Inzision), um eine akute Schädigung der Eichel durch Mangeldurchblutung zu verhindern. Bei Nichtbehandlung droht neben starken Schmerzen auch durch Gangränbildung der Verlust der Eichel.

Behandlung

Einzig eine pathologische Phimose muss behandelt werden. Für die Behandlung der Phimose stehen nach heutigem medizinischen Stand zwei Hauptverfahren offen, konservative nicht-operative und operative Behandlungen, und invasive operative Behandlungen. Forschungsberichte der letzten Jahre deutlich das konservative , nichtoperative Maßnahmen kostengünstig und effektiv sind.[7][8] Eine konservative, nicht operative Behandlung ist einer operativen immer vorzuziehen. Eine operative Behandlung sollte erst angedacht werden, wenn eine nicht-operative Therapie gescheitert ist.[9][10][11][12] Forschungsbemühungen der letzten Jahre deutlich, dass konservative (nichtoperative) Maßnahmen sehr kostengünstig und effektiv sind.[7][8][10][11] So empfehlen Esposito et al.[7] bei einer Grade 0 - II Phimose (die Vorhaut kann voll oder bis zur Hälfte der Eichel zurückgezogen werden) gar keine Behandlung durchzuführen und bei einer Grade III-V Phimose (nur die Harnröhre ist sichtbar oder die Vorhaut kann gar nicht mehr zurückgezogen werden) zunächst auf konservative Behandlungsmethoden (eine Behandlung mit steroidhaltigen Salben) zurückzugreifen. Erst wenn konservative Behandlungsversuche scheitern, so Esposito et al., sei über einen operativen Eingriff nachzudenken.

Konservative Behandlung

Nicht operative konservative Behandlung

Die nichtoperative Behandlung umfasst die Dehnung der Phimose oder das Lösen der Verklebung durch vorsichtiges Verschieben der Vorhaut, soweit dies schmerzfrei und ohne Widerstand möglich ist, unter Aufbringen kortisonhaltiger Salbenpräparate. Diese Maßnahme wird über einen längeren Zeitraum durchgeführt und hat bei sachgerechter Durchführung keine Nebenwirkungen (siehe Esposito et al.[7]); insbesondere stellt sie keinen schwer reversiblen Eingriff dar. Die Erfolgsrate bei der konservativen Behandlung von Phimosen mit Salbenpräparaten liegt nach den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie zwischen 50 % bis 75 %, gemäß neuerer medizinischer Studien sogar noch höher.[10][11]Topische Cortisonsalbe ist heute die Behandlungsmethode der Wahl für Phimose, aufgrund ihrer geringer Morbidität, Abwesenheit von Schmerz und Trauma und geringer Kosten.[13]

Operative konservative Behandlung-Präputiumsplastik

Eine Präputiumplastik oder Vorhautplastik bezeichnet eine Operationsmethode bei der die Vorhaut vollständig erhalten bleibt. Hierbei werden ein kosmetisch gutes Operationsergebnis und eine vollständige Erhaltung der Vorhaut erreicht. Dabei unterscheidet man zwischen unterschiedlichen Operationsverfahren. Die Grundprinzip vieler dieser Vorhautplastiken besteht in einem oder mehren kleinen Längsschnitten und der Anschließenden Quer-Vernähung der Wunddefekte.

Dorsalschnitt mit transversalen Verschlusse

Bei dieser Operationstechnik erfolgt ein Inzision kleine längs durch den stenotischen Ring, und wird anschließend quervernäht (transversal verschlossen).[14][15]

Laterale Präputiumsplastik Kopfzeile

Die laterale Präputiumsplastik stellt eine kleine Verfeinerung des Dorsalschnitts mit transversalen Verschluss dar. Hierbei werden zwei kleine laterale Längsschnitte ausgeführt und anschließend quervernäht.

Triple-Incision

Die Triple Incision ist eine Methode zur Vorhauterweiterung. Dabei erfolgen unter lokaler oder Allgemeinnarkose 3 kleine Längsschnitte in die Vorhaut, welche auf die erforderliche Weite gedehnt und wieder vernäht werden.[16][17]

Es ist anzumerken das Sämtliche Präputiumplastiken eindeutige Vorteile gegenüber der Zirkumzision haben. Wenn bei einer pathologischen Phimose nach einer erfolglosen Dehnungs-Therapie mit Kortison- haltiger Salbe ein operativer Eingriff unumgänglich wird, ist eine Präputiumplastik, aufgrund ihrer geringeren Morbidität, geringeren Komplikationsrate und niedrigeren Kosten, nach den aktuellen Forschungsberichten, einer klassischen Zirkumzision immer vorzuziehen.[15][14]

  • Beispiel: Vorhauterhaltende Operation
  • Phimose bei einem Jungen, vor der Operation[18]
    Phimose bei einem Jungen, vor der Operation[18]
  • Der verengte Bereich
    Der verengte Bereich
  • Einschnitt in die Haut
    Einschnitt in die Haut
  • Stillung der Blutung durch thermische Koagulation
    Stillung der Blutung durch thermische Koagulation
  • Sechs Monate nach der Operation mit zurückgezogener Vorhaut
    Sechs Monate nach der Operation mit zurückgezogener Vorhaut
  • Sechs Monate nach der Operation mit geschlossener Vorhaut
    Sechs Monate nach der Operation mit geschlossener Vorhaut

Invasive Behandlung - Zirkumzision

Bei der Zirkumzision wird die Vorhaut, je nach Wunsch des Patienten bzw. dessen Eltern, entweder ganz (radikale Zirkumzision) oder aber nur der vordere verengte Teil der Vorhaut (partielle Zirkumzision) entfernt. Bei der partiellen Zirkumzision hängt die wirkliche Größe des zirkumzidierten Vorhautteils letzt endlich von der Präferenz des Operateurs ab. Darüber hinaus wächst die Vorhaut langsamer als der Rest des Penis , sodass das endgültige optische Resultat später oft kaum von einer radikalen Zirkumzision zu unterscheiden ist. Die Zirkumzision hat eine hohe Morbiditätsrate einschließlich Blutungen, Geschwüre und Meatusstenose.[19]Keiner dieser Komplikationen tritt bei einer Präputiumplastik auf. Diese ist ein weit weniger schwerwiegender Eingriff, weniger schmerzhaft und kann in kurzer Zeit ausgeführt werden.[12]Die Zirkumzision ist indiziert nur als ultima ratio bei besonders schweren Fällen von pathologischer Phimose , bei denen sowohl die nicht- operative Therapie mit Kortison-haltiger Salbe als auch eine vorhauterhaltende Präputiumplastik zuvor keinen Heilungserfolg brachten.

Es ist zu beachten, dass die invasive operative Behandlung der Phimose, die Beschneidung, ein Risiko für Komplikationen (1,4 % bis 3 %[6]) und Operationstraumata birgt. So erklärt Menage, dass Behandlungen im Genitalbereich bei Angehörigen beider Geschlechter zu einer posttraumatischen Belastungsstörung (kurz: PTBS bzw. PTSD, im ICD-10 als F43.1 codiert) führen können. Entscheidende Faktoren für die Ausprägung einer PTBS sind nach Menage: (i) Gefühle der Machtlosigkeit und des Kontrollverlusts, (ii) fehlende Zustimmung, (iii) fehlende Information darüber, was während der Untersuchung geschehen soll, (iv) fehlendes Einfühlungsvermögen durch den behandelnden Arzt und (v) die Erfahrung von physischem Schmerz.[20] Die Vermutung, dass ein Zusammenhang zwischen Beschneidung und dem Auftreten einer PTBS besteht, wird durch eine in Boyle et al. (2002) beschriebene Studie[21] erhärtet.[22] In der besagten Studie wurden 1577 philippinische Jungen im Alter von 11 bis 16 Jahren vor und nach einer Beschneidung (die entweder mit oder ohne Lokalanästhetikum durchgeführt wurde) beobachtet. Vor dem Eingriff wurde sichergestellt, dass nur Jungen in die Studie aufgenommen wurden, die keine PTBS (nach DSM-IV) aufwiesen. Nach dem Eingriff konnte bei 50% der mit Lokalanästhetikum und 69% der rituell (ohne Lokalanästhetikum) beschnittenen Jungen eine PTBS nach DSM-IV Kriterien diagnostiziert werden.[21]

Verkürztes Vorhautbändchen (Frenulum breve)

Neben der Vorhautverengung kann auch ein verkürztes Vorhautbändchen Grund für Schwierigkeiten beim Zurückziehen der Vorhaut sein. Man spricht dann vom Frenulum breve.

Einzelnachweise

  1. ↑ a b c d Oster J: Further fate of the foreskin. Incidence of preputial adhesions, phimosis, and smegma among Danish schoolboys. In: Arch. Dis. Child. 43. Jahrgang, Nr. 228, 1968, S. 200–3, doi:10.1136/adc.43.228.200, PMID 5689532, PMC 2019851 (freier Volltext). Referenzfehler: Ungültiges <ref>-Tag. Der Name „Oster1968“ wurde mehrere Male mit einem unterschiedlichen Inhalt definiert.
  2. ↑ Thorvaldsen MA, Meyhoff H: Patologisk eller fysiologisk fimose? In: Ugeskr Læger , 17. Jg., Nr. 167, 2005, S.1858-62.
  3. ↑ Hiroyuki Kabaya, Hiromi Tamura,Seiichi Kitajima, Yoshiyuki Fujiwara, Tetsuo Kato, Tetsuro Kato: Analysis of shape and retractability of the prepuce in 603 Japanese boys. In: Journal of urology. 156. Jahrgang, Nr. 5, November 1996, S. 1813–1815, doi:10.1016/S0022-5347(01)65544-7, PMID 8863623 (cirp.org).
  4. ↑ Babu R, Harrison SK, Hutton KA: Ballooning of the foreskin and physiological phimosis: is there any objective evidence of obstructed voiding? In: BJU Int. 94. Jahrgang, Nr. 3, 2004, S. 384–7, doi:10.1111/j.1464-410X.2004.04935.x, PMID 15291873.
  5. ↑ Laymon CW, Freeman C: Relationship of Balanitis Xerotica Obliterans to Lichen Sclerosus et Atrophicus. In: Arch Dermat Syph. 49. Jahrgang, 1944, S. 57–9 (cirp.org).
  6. ↑ a b Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie zur Phimose (AWMF online)
  7. ↑ a b c d Topical steroid application versus circumcision in pediatric patients with phimosis: a prospective randomized placebo controlled clinical trial, World Journal of Urology, Ausgabe 2008, Band 26, S.187-190 Referenzfehler: Ungültiges <ref>-Tag. Der Name „World Journal of Urology“ wurde mehrere Male mit einem unterschiedlichen Inhalt definiert.
  8. ↑ a b Phimosis and topical steroids: new clinical findings, Pediatric Surgery International, Ausgabe 2007, Band 23, S.331-335
  9. ↑ James E. Ashfield, Kyle Nickel, D. Robert Siemes, Adrew E. McCneily, J. Curtis Nickel: Treatment of phimosis with topical steroids in 194 children. In: Journal of Urology. Jg. 169, Nr.3, 2003, S. 1106-1108.
  10. ↑ a b c MedReview, Ausgabe 12/2004, Seite 10
  11. ↑ a b c http://www.cirp.org/library/psych/yilmaz1/ Zitat des INTERNATIONAL JOURNAL OF UROLOGY, Band 10, Nummer 12, Dezember 2003, S. 651–656 (englisch)]
  12. ↑ a b Cuckow PM, Rix G, Mouriquand PD: Preputial plasty: a good alternative to circumcision. In: J. Pediatr. Surg. 29. Jahrgang, Nr. 4, 1994, S. 561–3, doi:10.1016/0022-3468(94)90092-2, PMID 8014816 (elsevier.com).
  13. ↑ Berdeu D, Sauze L, Ha-Vinh P. Blum-Boisgard C: Cost-effectiveness analysis of treatments for phimosis: a comparison of surgical and medicinal approaches and their economic effect. In: "British Journal of Urology International. Jg. 87, Nr.3 ,2001, S.239-244.
  14. ↑ a b Saxena AK, Schaarschmidt K, Reich A, Willital GH: Non-retractile foreskin: a single center 13-year experience. In: Int Surg. 85. Jahrgang, Nr. 2, 2000, S. 180–3, PMID 11071339 (cirp.org).
  15. ↑ a b {{cite journal |author=Van Howe RS |title=Cost-effective treatment of phimosis |journal=Pediatrics |volume=102 |issue=4 |pages=E43 |year=1998 |pmid=9755280 |doi= 10.1542/peds.102.4.e43|url=http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/102/4/e43.
  16. ↑ PDF Medical Tribune 11/2000 "Drei Schnitte retten die Vorhaut"
  17. ↑ C. Fischer-Klein, M. Rauchenwald: Triple incision to treat phimosis in children: an alternative to circumcision?. In: British Journal of Urology International. Nr.92, 2003, S. 459–462.
  18. ↑ E. Christianakis: Sutureless prepuceplasty with wound healing by second intention: An alternative surgical approach in children's phimosis treatment. In: BMC Urology 8, 2008, 6. doi:10.1186/1471-2490-8-6 PMID 18318903 (Open Access)
  19. ↑ Williams N, Kapila L: Complications of circumcision. In: British Journal of Surgery. Nr.80, 1993, S.1231-6. http://www.cirp.org/library/complications/williams-kapila/
  20. ↑ Janet Menage: Post-Traumatic Stress Disorder After Genital Medical Procedures. In: G. Denniston: Male and Female Circumcision. Medical, Legal, and Ethical Considerations in Pediatric Practice.
  21. ↑ a b S. Ramos & G.J. Boyle: Ritual and Medical Circumcision among Filipino Boys. In: G.C. Denniston, F.M. Hodges & M.F. Milos: Understanding Circumcision. A Multi-Disciplinary Approach to a Multi-Dimensional Problem. 2001
  22. ↑ Boyle, G, Goldman, R; Svoboda, JS; Fernandez E: Male Circumcision: Pain, Trauma and Psychosexual Sequelae. In: Journal of Health Psychology. 7. Jahrgang, Nr. 3, 2002, S. 329–343.
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