Skoliose
Skoliose (altgriechisch: σκολιός, skolios „krumm“) ist eine Seitverbiegung der Wirbelsäule, bei gleichzeitiger Rotation der Wirbel, welche nicht mehr vollständig aufgerichtet werden kann. Die Wirbelsäule bildet dabei in der Regel mehrere, einander gegenläufige Bögen, die sich kompensieren, um das Körpergleichgewicht aufrecht zu erhalten (S-Form). Eine bestehende Seitwärtsverbiegung ohne entsprechende Verdrehung ist jedoch keine Skoliose im engeren Sinn. Eine Skoliose kann bei allen Wirbeltieren einschließlich Fischen vorkommen. Die Skoliose beim Menschen wurde erstmals schon in der Antike vom griechischen Arzt Hippokrates beschrieben und behandelt.
Ursache
Die Skoliose zählt zu den Wachstumsdeformitäten. Sie entsteht und verschlechtert sich während der Jugend in Zeiten verstärkten Körperwachstums, zum Beispiel in den pubertären Wachstumsschüben.
In etwa 80% aller Fälle ist die Ursache unbekannt. Diese Skoliosen werden als idiopathisch bezeichnet. Idiopathische Skoliosen kommen bei Mädchen etwa viermal häufiger vor als bei Jungen. Die idiopathische Skoliose hat nichts mit der sogenannten Säuglingsskoliose zu tun. Sie tritt hauptsächlich in Phasen vermehrten Skelettwachstums auf.
Die verbleibenden 20% entstehen in Folge von Wirbelfehlbildungen, wie zum Beispiel dem Klippel-Feil-Syndrom, Nerven- und Muskelerkrankungen, wie beispielsweise Polio, Erkrankungen des Bindegewebes, des Knochenstoffwechsels, durch Gewalteinwirkung und Amputationen, wie zum Beispiel nach Unfällen oder Tumoroperationen, durch schwere Narbenbildung, beispielsweise bei Kindern nach Herzoperationen, oder Beinlängendifferenzen.
Verschiedene Arten von Skoliosen
Skoliosen lassen sich nach dem Zeitpunkt des Auftretens unterscheiden. Die etwa zwischen dem ersten und dem zweiten Lebensjahr auftretende Skoliose wird als infantile idiopathische Skoliose bezeichnet. Eine Skoliose, welche zwischen dem vierten und sechsten Lebensjahr auftritt, bezeichnet man als juvenile idiopathische Skoliose. Die spät, meist zwischen dem zehnten und vierzehnten Lebensjahr, auftretende Skoliose nennt man idiopathische Adoleszentenskoliose.
Nach den verschiedenen Krümmungen wird grob zwischen Brustkorbkrümmungen (Thorakalskoliosen), Lendenkrümmungen (Lumbalskoliosen), Brustkorb-Lendenkrümmungen (Thorakolumbalskoliosen) oder Doppel-S-Krümmungen (engl. Double Major) unterschieden.
Diagnose
Skoliose wird in der Früherkennung am besten durch einen Vorbeugetest festgestellt. Dabei neigt sich der Patient mit locker hängenden Armen nach vorne. Eine zweite Person blickt von hinten über die Wirbelsäule und erkennt eventuelle Asymmetrien wie Hüftprominenz, einseitig erhöhte Rippen oder Schulterblätter, verkrümmter Verlauf der Wirbelsäule.
Die Wirbelsäulenverkrümmung wird anhand eines Röntgenbildes der ganzen Wirbelsäule im Stehen vermessen. Bei der Aufnahme eines solchen Röntgenbildes von vorne wird der Krümmungswinkel gemessen. Mögliche Rippen- oder Wirbelfehlbildungen können so erkannt werden. Durch diese Information kann eine idiopathische Skoliose beziehungsweise eine angeborene Skoliose diagnostiziert werden. Bei der Aufnahme von der Seite lässt sich zudem erkennen, ob in dieser Ebene Wirbelfehlbildungen vorliegen bzw. ob in diesem Bereich der Brustwirbelsäule ein Hohlrücken vorhanden ist.
Das Schema zur Bestimmung des Krümmungswinkels geht auf den amerikanischen Orthopäden John Robert Cobb zurück. Wichtig ist auch, die Verdrehung (Torsionsabweichung oder Rotation) der Skoliose zu bestimmen. Dabei werden die einfache Methode nach Clyde Lester Nash und John H. Moe oder die genauere Methode nach Anthony John Raimondi angewendet.
Röntgenuntersuchungen der Wirbelsäule sollten aus Gründen des Strahlenschutzes nicht häufiger als einmal pro Jahr stattfinden. Da sich skoliotische Wirbelsäulen speziell in der Pubertät häufig dramatisch verschlechtern können (Progredienz), sollten dazwischen strahlenfreie Untersuchungsmethoden angewendet werden, wie zum Beispiel die Skoliometermessung nach William P. Bunnell, die dreidimensionale lichtoptische Vermessung des Rückenprofils, dreidimensionale Vermessung der Wirbelsäule mit sogenanntem Mausfinger (computergestützter Berührungssensor), oder eine Sichtkontrolle durch erfahrene Orthopäden. Des Weiteren kann zur Einsparung der Strahlendosis eine sogenannte „low dose“- Aufnahme durchgeführt werden. Hierbei wird die Belichtungszeit entsprechend verkürzt. Durch diese Einsparung eignet sich diese Methode jedoch nur zum Ausmessen des Krümmungswinkels.
Mit zunehmendem Ausmaß der Krümmung steigen auch die Verschlechterungstendenz und das Risiko körperlicher Beeinträchtigungen. Starke Skoliosen verursachen eine Deformation und Verkürzung des Rumpfes und damit eine Verkleinerung des Brust- und Bauchraumes, was Funktionseinschränkungen innerer Organe (Herzenge, Kurzatmigkeit) nach sich ziehen kann, bis hin zu einer verkürzten Lebenserwartung (äußerst selten). Daher sollten Skoliosen ärztlich überwacht und bei Fortschreiten frühzeitig behandelt werden. Beim Verdacht auf andere (nicht idiopathische) Ursachen der Skoliose sollte frühzeitig eine Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) der gesamten Wirbelsäule angefertigt werden.
Zusätzlich zu den oben erwähnten Messverfahren sollte man folgende Verfahren jedoch nicht außer Acht lassen: Die Ermittlung der Körpergröße im Sitzen und im Stehen, die Ermittlung des Körpergewichts und die Ermittlung des Atemvolumens sind für die Bestimmung der Krümmung und für eine optimale Therapie von Bedeutung.
Therapie der Skoliose
Je nach Schwere der Skoliose kommt hierfür vor allem Physiotherapie nach Katharina Schroth oder Vojta, Korsetttherapie (Chêneau-Korsett) oder eine wirbelsäulenversteifende Operation (Spondylodese) in Frage.
Physio- und Korsetttherapie
Skoliotische Fehlhaltungen (bis 15° Cobb) ohne Rotation sollten mit Krankengymnastik behandelt werden.
Skoliosen ab 15°–25° Cobb mit Rotation sollten im Hauptwachstumsschub mit Krankengymnastik und gegebenenfalls schon mit einem Korsett behandelt werden.
Progrediente Skoliosen über 25° Cobb sollten mit einer derotierenden Rumpforthese (Chêneau-Korsett) mit einer Mindesttragezeit täglich von 16 Stunden (anzustreben sind 23 Stunden pro Tag, das heißt das Korsett wird nur zur Körperpflege und zur Krankengymnastik abgelegt) behandelt werden. Als neuster Stand der Technik kann die Fertigung entsprechender Korsette mit Hilfe des Computer Aided Design (CAD) angesehen werden. Mit dieser Technik ist es bei einigen Herstellern gelungen, die Korsettversorgung zu standardisieren. Grobe Konstruktionsfehler sind bei Überwachung solcher Systeme durch Experten ausgeschlossen, wodurch sich die Behandlungssicherheit für die Patienten erhöht. Zudem ist es nicht mehr erforderlich, die Betroffenen einzugipsen, um einen Rumpfabdruck zur weiteren Bearbeitung zu erstellen. Das Ausmessen der Patienten ist einfach, überall möglich und nicht mehr unangenehm, wie das Eingipsen. In Deutschland angewendete eigenständige CAD-Korsettvarianten sind das Regnier-Chêneau-Korsett, das Rigo-Chêneau-Korsett, sowie das Gensingen Brace nach Weiß. Bei den Patienten ist auch das „Chêneau light“-Korsett vergleichsweise beliebt, da es bei wissenschaftlich nachgewiesener guter Korrektur am angenehmsten zu tragen ist.[1][2] Allerdings ist dieses Korsett nicht für alle Krümmungsmuster verfügbar.
Die Korsetttherapie ist mit intensiver Krankengymnastik, beispielsweise nach Katharina Schroth und/oder Vojta zu kombinieren. Kleine Krümmungen zwischen 15 und 20° im Wachstumsschub können mit dem neu entwickelten physio-logic-Programm behandelt werden[5], Krümmungen zwischen 20 und 30° im Hauptwachstumsschub mit „3D-made-easy“. Auch dieses Programm wurde schon unter stationären Bedingungen getestet[6][7], bei Krümmungen über 30° ist eine Kombination dieser neuen Verfahren mit der Physiotherapie nach Schroth Erfolg versprechend[8]. Dazu empfiehlt sich eine auf die konservative Behandlung von Skoliose und Wirbelsäulendeformationen spezialisierte, ambulante oder stationäre Rehabilitationseinrichtung. Da ambulante Rehabilitationsmaßnahmen heutzutage mitunter gar bessere Ergebnisse erbringen, als vielfach unbelegte stationäre Behandlungen[9], kann man regelhaft auch auf kürzere Rehabilitationsmaßnahmen zurückgreifen. Eine gewisse Intensität ist hierbei zur ausreichenden Patientenschulung und psychologischen Unterstützung dennoch erforderlich.
„Soft braces“ wie beispielsweise das SpineCor haben sich in unabhängigen Studien als nicht wirksam erwiesen, auch wenn die Autoren selbst in prospektiven Langzeitunteruchungen positive Effekte fanden.[10][11][12] Das SpineCor ist den „harten“ Korsetten ganz klar unterlegen und in einer Studie, so scheint es, führt das Korsett zu schlechteren Ergebnissen als die einfache Verlaufskontrolle.[13] Über das so genannte TriaC Korsett, welches ohnehin nur für eine begrenzte Auswahl an Krümmungsmustern gedacht ist, liegen ebensowenig aussagekräftige Studien vor.
Die Indikationsgrenzen für die genannten Therapie-Methoden sind neben dem Ausmaß der Krümmung und dem Alter des Patienten auch von der Qualität der jeweilig stattfindenden Therapie abhängig. Allerdings kann die nichtoperative Behandlung heutzutage als wissenschaftlich belegt gelten, während aussagekräftige Langzeituntersuchungen zur Operation der Skoliose nicht in ausreichendem Maße zur Verfügung stehen.[14]
Operation
Der Beginn der Operationsindikation schwankt abhängig vom Alter und der Effektivität einer alternativen Korsettversorgung, zwischen 40 und 70° Cobb wenn alle konservativen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind und keinen ausreichenden Therapieerfolg gebracht haben. Bei der spät auftretenden idiopathischen Adoleszentensskoliose ist eine Operation aus medizinischer Sicht jedoch nicht unbedingt erforderlich.
Während einer operativen Behandlung wird die Wirbelsäule mit Hilfe von implantierten Metallstäben bis zu einem gewissen Grad aufgerichtet, was jedoch mit einer Versteifung des betreffenden Wirbelsäulenabschnitts einhergeht. Eine Skoliose-Operation eignet sich insbesondere für starke Skoliosen, die anderweitig nicht mehr ausreichend therapierbar sind. Durch die Versteifung der Wirbelsäule können hiermit auch stark progrediente Skoliosen an einem weiteren Fortschreiten gehindert werden.
Es gibt zwei verschiedene Techniken, um eine Skoliose zu operieren: Die Operation vom hinteren Zugang und die Operation vom vorderen Zugang.
Die entstehenden Narben bei der Operation vom hinteren Zugang liegen in der Rumpfmittellinie und bei einem der beiden Beckenkämme. Bei dieser Operation kommen verschiedene Stabsysteme zum Einsatz, welche durch Haken oder Schrauben an der Wirbelsäule befestigt werden und dabei zum Teil große Strecken überbrücken. Zur besseren Stabilisierung werden diese Stäbe mit Querverbindungen versehen. Direkt nach der Operation ist keine Beweglichkeit in dem überbrückten Wirbelsäulenbereich mehr möglich. Dies fördert die spätere knöcherne Festigkeit. Ein Nachteil dieser Operation ist es, dass die Wirbelsäule großstreckig versteift und somit die Gesamtbeweglichkeit des Wirbelapparats eingeschränkt wird.
Bei der Operation vom vorderen Zugang wird entlang der Rippen über die Seite operiert. Dabei wird eine Rippe entfernt, welche später nach Zerkleinerung als eigenes Knochenmaterial zur Überbrückung in die Zwischenwirbelräume eingeführt wird. Nach Öffnung der Brusthöhle oder der Bauchhöhle wird die Wirbelsäule so freigelegt, dass der Operateur freien Zugang zu den Wirbelkörpern und Bandscheiben erhält. Zur Korrektur werden in dem ausgewählten Bereich die Bandscheiben entfernt und von der Seite her in die zu korrigierenden Wirbelkörper Schrauben eingebracht. Diese Schrauben werden mit einem Stab verbunden und nach der Korrektur an diesem Stab befestigt. An die Stelle der herausgenommenen Bandscheiben tritt das vorbereitete körpereigene Knochenmaterial. Moderne Operationsverfahren verwenden zur besseren Erststabilität zwei Stäbe, falls dies die Körpergröße zulässt. Diese Operation hat den Nachteil, dass die Bauch- oder Brusthöhle geöffnet werden muss. Außerdem ist es in manchen Fällen notwendig, anschließend an die Operation über einen bestimmten Zeitraum eine Korsettnachbehandlung durchzuführen, um die Sicherheit des Ergebnisses zu gewährleisten.
Die Operation vom vorderen Zugang ist die kosmetisch schönere und funktionell weniger verlustreiche Operation. Die Operation vom hinteren Zugang kann heute garantiert ohne anschließende Korsettbehandlung durchgeführt werden. Allerdings bietet sie ohne zusätzliche Rückenbuckelkorrektur aus kosmetischer Sicht eher ungünstige Resultate.
Das Gesamtrisiko einer Operation bei der idiopathischen Skoliose wird mit etwa 5 % angegeben. Mögliche Komplikationen können Entzündungen, Atmungsbeeinträchtigungen durch Nachblutungen und Nervenstörungen sein. Nach den neusten wissenschaftlichen Erkenntnissen ist die Komplikationsrate mittel- bis langfristig deutlich höher. Schon nach fünf Jahren ist bei weiteren 5% eine Nachoperation erforderlich und es ist immer noch nicht klar, was operierte Patienten nach 20 oder 30 Jahren zu erwarten haben.[15][16] Da die gesundheitsbezogenen Zeichen und Symptome einer Skoliose durch eine Skolioseoperation in der Regel nicht beeinflusst werden können, ergibt sich zumindest bei der idiopathischen Adoleszentenskoliose lediglich eine kosmetische Operationsindikation.[15][17] Allerdings sind auch die kosmetischen Effekte einer Skolioseoperation nicht immer stabil.[15] Sollte man sich allerdings zu einer Operation entscheiden, ist aufgrund der Seltenheit des Krankheitsbildes immer eine Spezialabteilung zu bevorzugen.
Schwangerschaft und Skoliose
In der Regel wird eine Schwangerschaft die Skoliose in ihrem Krümmungsverlauf nicht beeinträchtigen.
Eine schwedische Studie jedoch zeigt, dass Patientinnen mit mehreren Schwangerschaften vor ihrem 23. Lebensjahr verstärkt mit einer Krümmungszunahme zu rechnen haben. Aktuellere und kontrollierte Untersuchungen aus Schweden legen jedoch nahe, dass eine Frau nicht die Skoliose zur Grundlage ihrer Lebensplanung machen sollte (Danielsson und Nachemson 2001).
Bei einer Schwangerschaft ab dem dritten Lebensjahrzehnt sind praktisch keine über das normale Maß hinausgehenden Beschwerden oder Krümmungszunahmen zu befürchten. Krümmungen unter 30° nach Wachstumsabschluß (doppelbogige gar bis 40°) können nach Wachstumsabschluß im Allgemeinen auch ohne Behandlung als stabil angesehen werden. Vom geburtshilflichen Standpunkt aus sind keine nachhaltigen Auswirkungen einer Skoliose auf die Schwangerschaft oder den Geburtsvorgang bekannt. Dies trifft jedoch nicht in jedem Fall auf operierte Patientinnen zu. Durch die erhebliche Versteifung der Wirbelsäule bis zum Kreuzbein kann die Reaktionsfähigkeit des Beckenringes möglicherweise beeinträchtigt werden.
Literatur
- Hans-Rudolf Weiß: Ich habe Skoliose. Ein Ratgeber für Betroffene, Angehörige und Therapeuten. 7., überarb. u. erw. Auflage. Richard Pflaum Verlag, 2009, ISBN 3-7905-0937-X
Einzelnachweise
- ↑ Weiss HR et al 2007. Correction effects of the ScoliOlogiC "Chêneau light" brace in patients with scoliosis. Scoliosis Jan 26;2:2.
- ↑ Weiss HR et al. 2007. Brace related stress in scoliosis patients - Comparison of different concepts of bracing. Scoliosis Aug 20;2:10.
- ↑ Weiss HR et al 2007. Correction effects of the ScoliOlogiC "Chêneau light" brace in patients with scoliosis. Scoliosis Jan 26;2:2.
- ↑ Weiss HR et al. 2007. Brace related stress in scoliosis patients - Comparison of different concepts of bracing. Scoliosis Aug 20;2:10.
- ↑ Weiss HR, Klein R. 2006. Improving excellence in scoliosis rehabilitation: a controlled study of matched pairs. Pediatr Rehabil. Jul-Sep;9(3):190-200.
- ↑ Weiss HR, Hollaender M, Klein R. 2006. ADL based scoliosis rehabilitation--the key to an improvement of time-efficiency? Stud Health Technol Inform. 123:594-8.
- ↑ Weiss HR, Maier-Hennes A. 2008. Specific exercises in the treatment of scoliosis - differential indication. Stud Health Technol Inform. 135:173-90.
- ↑ Weiss HR. 2010. Best Practice in Conservative Scoliosis Care. Pflaum Munich, 3rd. ed.
- ↑ Rigo M, Quera-Salva G, Villagrasa M, Ferrer M, et al. (2008). Scoliosis intensive out-patient rehabilitation based on Schroth method. Studies in Health Technology and Informatics 135:208-27.
- ↑ Weiss HR, Weiss GM. Brace treatment during pubertal growth spurt in girls with idiopathic scoliosis (IS): a prospective trial comparing two different concepts. Pediatr Rehabil. 2005 Jul-Sep;8(3):199-20
- ↑ Wong MS, Cheng JC, Lam TP, Ng BK, Sin SW, Lee-Shum SL, Chow DH, Tam SY. The effect of rigid versus flexible spinal orthosis on the clinical efficacy and acceptance of the patients with adolescent idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 2008 May 20;33(12):1360-5.
- ↑ Wong MS, Cheng CY, Ng BK, Lam TP, Sin SW, Lee-Shum LF, Chow HK, Tam YP. The effect of rigid versus flexible spinal orthosis on the gait pattern of patients with adolescent idiopathic scoliosis. Gait Posture. 2008 Feb;27(2):189-95. Epub 2007 Apr 26.
- ↑ Weiss HR. SpineCor vs. natural history - explanation of the results obtained using a simple biomechanical model. Stud Health Technol Inform. 2008;140:133-6.
- ↑ Weiss HR, Goodall D. 2008a. The treatment of adolescent idiopathic scoliosis (AIS) according to present evidence. A systematic review. Eur J Phys Rehabil Med. Jun;44(2):177-93.
- ↑ a b c Hawes M. 2006. Impact of spine surgery on signs and symptoms of spinal deformity. Pediatr Rehabil. Oct-Dec;9(4):318-39.
- ↑ Weiss HR, Goodall D: Rate of complications in scoliosis surgery - a systematic review of the Pub Med literature. Scoliosis. 2008 Aug 5;3:9.
- ↑ Hawes MC, O'Brien JP. 2008. A century of spine surgery: What can patients expect? Disabil Rehabil. 30(10):808-17.
