Diagnosebezogene Fallgruppen

Diagnosis Related Groups (kurz DRG, deutsch Diagnosebezogene Fallgruppen) ist ein abrechnungstechnischer Begriff aus dem Gesundheitswesen. Es handelt es sich um eine Klassifizierung der Krankenhaus-Behandlungsfälle einerseits nach medizinischen Kriterien (Organsystem, Ursache der Erkrankung), andererseits nach dem ökonomischen Ressourcenverbrauch für die Behandlung. Damit soll die Abrechung leistungsgerechter werden. DRG-basierte Abrechung ersetzt die herkömmlichen Tagespflegesätze, bisherige Fallpauschalen und Sonderentgelte.

Das deutsche DRG-System basiert ursprünglich auf dem australischen DRG-Katalog. In Deutschland wurde es mit dem GKV-Modernisierungsgesetz 2003 eingeführt. Die Teilnahme ist jedoch erst seit 2004 für alle Kliniken Pflicht, und es gibt langdaurnde Übergangsregelungen bis in das Jahr 2008. Während in Australien und anderen Ländern mit ähnlichen Klassifikationssystemen die DRGs vor allem zur Bestimmung eines Globalbudgets für das Krankenhaus dienen, wurde es in Deutschland zur Abrechnung einzelner Krankenhausfälle und somit als Fallpauschalen-System eingeführt. Demnach wird das bisherige verweildauerbezogene Vergütungssystem für Krankenhausbehandlung nach der Anzahl der Behandlungstage, abgelöst durch ein fallbezogenes Vergütungssystem nach der Eingruppierung in eine DRG.

Grundlagen des deutschen DRG-Systems

Voraussetzung für die Eingruppierung eines Patienten in eine DRG ist die Verschlüsselung einer Hauptdiagnose und ggf. von behandlungsrelevanten Nebendiagnosen als ICD-Code sowie der wesentlichen, am Patienten durchgeführten Leistungen (Prozeduren) als OPS-Code (Operationsschlüssel nach § 301 SGB V). Die OPS nach § 301 SGB V in der Version 1.1 waren zwar ursprünglich eine Untermenge der ICPM (International Classification of Procedures in Medicine), sind aber seit der Version 2.0 (seit 1. Januar 2001 eingesetzt) um eine erhebliche Anzahl von Kodes erweitert worden. Im Rahmen des DRG-Systems wird der OPS derzeit jährlich neu vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) herausgegeben.

Um eine einheitliche Verschlüsselung zu gewährleisten, wurde eigens ein Regelwerk (Deutsche Kodierrichtlinien DKR) erstellt. Aus den Diagnosen und Prozeduren sowie dem Alter, Geschlecht, der Verweildauer und der Entlassungsart (z. B. verlegt, verstorben, normale Entlassung usw.) erfolgt die DRG-Ermittlung über einen vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) [1] erstellten und veröffentlichten Algorithmus (Definitionshandbücher). Dieser Algorithmus ist in EDV-Programmen, so genannten Groupern implementiert, die vom InEK lizenziert werden und über Schnittstellen von der Krankenhaus-EDV eingebunden werden können.

Das InEK erstellt jährlich den Katalog der abrechenbaren DRGs aus den Leistungs- und Kostendaten von freiwillig an der so genannten Kalkulation teilnehmenden Krankenhäusern. Zusätzlich wird zu jeder DRG eine Bewertungsrelation (BR) (Synonym:Kostengewicht, Relativgewicht) kalkuliert, das den Kostenunterschied der verschiedenen DRGs untereinander widerspiegelt. Daher ist das DRG-System in erster Linie eine ökonomische und nur bedingt eine medizinische Klassifikation.

Die DRGs werden als eine vierstellige Kombination aus Buchstaben und Ziffern dargestellt, beispielsweise F60B für Kreislauferkrankungen mit akutem Myokardinfarkt, ohne invasive kardiologische Diagnostik ohne äußerst schwere Begleiterkrankungen.

Datei:DRGFormat.png

DRG-Code

Die erste Stelle des DRG-Codes bezeichnet das Kapitel (so genannte Hauptdiagnosegruppe, aus dem englischen "Major Diagnostic Category" (MDC)) nach Organsystem (z.B. MDC 1: Erkrankungen des Nervensystems = "B") bzw. Ursache der Erkrankung (z.B. MDC 21: Verletzungen = "X") unterteilt. Zusätzliche gibt es Sonderfälle (Beatmungsfälle, Transplantationen usw. = "A") sowie so genannte Fehler-DRGs (Falsche Hauptdiagnose, OP passt nicht zur Diagnose usw. = "9")

Die zweite und dritte Stelle des DRG-Codes bezeichnet die Art der Behandlung (sog. "Partition"). Im australischen Originalsystem bezeichnet 01-39 eine operative Behandlung, 40-59 bezeichnet eine nichtoperative, jedoch invasive Behandlung (z.B. Darmspiegelung) und 60-99 bezeichnet eine rein medizinische Behandlung ohne Eingriffe. In der deutschen Anpassung wurden für das G-DRG-System 2005 die Grenze zwischen der operativen und der "non-OR" Partition, also zwischen den Ziffern 01-39 und 40-59, aufgeweicht, so dass jetzt auch DRGs, die eine operative Behandlung voraussetzen, mit Ziffern größer 39 existieren.

Die letzte Stelle des DRG-Codes bezeichnet den (ökonomischen) Schweregrad der DRG. Buchstabe "A" kennzeichnet eine aufwändige (teure) Behandlung. Nach unten sind je nach Basis-DRG verschiedene Differenzierungen, derzeit bis zum Buchstaben "E", möglich. Der Buchstabe "Z" kennzeichnet DRGs, die nicht weiter differenziert sind.

Der für die Fallpauschale abzurechnende Preis ergibt sich aus dem kalkulierten Relativgewicht multipliziert mit einem sogannten Basisfallwert, der in den Jahren 2003 und 2004 noch Krankenhausindividuell verhandelt wird, zwischen 2005 und 2008 jedoch schrittweise an einen für das Bundesland einheitlichen Basisfallwert angeglichen wird (Konvergenzphase), so dass ab 2009 gleiche Leistungen innerhalb eines Bundeslandes auch einen gleichen Preis haben sollen, unabhängig davon, in welchem Krankenhaus der Patient behandelt wurde.

Zur Berücksichtigung von Ausreißerfällen, also Patienten, die extrem lang oder besonders kurz behandelt wurden, existieren für die meisten DRGs eine obere und eine untere Grenzverweildauer. Bei Unterschreiten der unteren Grenzverweildauer erfolgt ein Abschlag, bei Überschreiten der oberen Grenzverweildauer erfolgt ein Zuschlag auf den jeweiligen DRG-Preis. Außerdem erfolgt ein Abschlag, wenn der Patient in ein anderes Krankenhaus oder aus einem anderen Krankenhaus verlegt und nicht mindestens bis zur mittleren Verweildauer der abgerechneten DRG behandelt wird. Zu- und Abschläge sind als Bewertungsrelationen pro Tag definiert, so dass sich der jeweilige Betrag aus der Multiplikation der relevanten Tage und der Bewertungsrelation mit dem Basisfallwert ergibt.

Beispiel

Ein Patient mit akutem Herzinfarkt wurde bis 2002 nach der Verweildauer und einem, für die Fachabteilung des Krankenhauses gültigen Abteilungs-Pflegesatz abgerechnet (Preis = Verweildauer x Pflegesatz). Dazu kam die Verweildauer * Basispflegesatz, der die "Hotelleistungen" des Krankenhauses abbildete.

Mit Einführung des DRG-Systems erfolgt eine Eingruppierung des Patienten in eine DRG, beispielsweise für das Jahr 2004 in die DRG F60B Kreislauferkrankungen mit akutem Myokardinfarkt, ohne invasive kardiologische Diagnostik ohne äußerst schwere Begleiterkrankungen. Die Bewertungsrelation dieser DRG ist 1,08. Für ein Krankenhaus mit einem Basisfallwert von beispielsweise 2.500 € ergäbe sich für die Behandlung ein Preis von 1,08 x 2.500 € = 2.700 €.

Bei Vorliegen relevanter Nebendiagnosen könnte sich auch die DRG F60A' Kreislauferkrankungen mit akutem Myokardinfarkt, ohne invasive kardiologische Diagnostik mit äußerst schweren Begleiterkrankungen ergeben. Deren Bewertungsrelation liegt bei 1,62, der Preis für die Behandlung ergäbe sich somit durch 1,62 x 2.500 € = 4.050 €.

Ziele

Die politischen Ziele der DRG-Einführung sind

die Liegezeit in deutschen Krankenhäusern zu verkürzen,
die Bezahlung von medizinischen Leistungen in den Krankenhäusern zu vereinheitlichen ("gleicher Preis für gleiche Leistung"),
Transparenz und Vergleichbarkeit der Krankenhausleistungen,
Abbau von vermuteten Überkapazitäten im Krankenhausbereich,
und insgesamt Kosteneinsparungen im stationären Bereich

Kritik am DRG-System

Während in anderen Ländern, die das DRG-System anwenden, von professionellen Dokumentationsassistenten kodiert wird, gilt in Deutschland die Kodierung von Diagnosen und Prozeduren noch in erster Linie als Aufgabe des Arztes. Dadurch wird die administrative Tätigkeit der Krankenhausärzte deutlich erhöht, es bleibt weniger Zeit für die Patienten.
Auch im Verwaltungsbereich der Krankenhäuser und Kostenträger steigt der Aufwand. Während bisher der Preis für eine Behandlung relativ einfach durch Multiplikation der Behandlungstage zu ermitteln war, ist jetzt medizinisches Wissen zur Überprüfung der Abrechnung erforderlich. Im Krankenhausbereich hat sich unter anderem aus diesem Grund ein eigenes Berufsbild (Medizincontroller) entwickelt.
Während die verweildauerbezogene Abrechnung aus ökonomischer Sicht Anreiz für eine Verlängerung der Behandlung war, ist die Abrechnung nach DRG-Fallpauschalen Anreiz für eine eher zu frühzeitige Entlassung (Stichwort: "Blutige Entlassung").
Die DRGs bilden insbesondere in bestimmten Bereichen (Unfallchirurgie, Kinderheilkunde, u.a.) die tatsächliche Behandlung noch nicht differenziert genug ab, so dass die resultierende Vergütung nicht "sachgerecht" ist.
Ein Fallpauschalensystem bietet Anreize, sich innerhalb von Fallgruppen auf möglichst "einfache" oder standardisierte Fälle zu spezialisieren. Die Versorgung komplexerer Fälle wird dadurch eingeschränkt oder auf andere Anbieter verlagert.
Die Teilnahme an der DRG-Kalkulation ist für die Krankenhäuser freiwillig. Dadurch sind die einfließendenden Daten nicht repräsentativ.

Kodierqualität

Die DRGs werden mit Hilfe eines vom InEK lizenzierten Computerprogramms ("Grouper") aus den Diagnose- und Prozedurenkatalogen (ICD-10-GM und OPS) sowie zusätzlichen fallbezogenen Variablen (z.B. Alter des Patienten, Verweildauer, Zahl der Stunden maschineller Beatmung usw.) generiert. Dabei sind die Ein- und Ausschlußkriterien der individuellen ICD- und OPS-Kodes sowie die Deutschen Kodierrichtlinien des InEK zu beachten. Bei einer schlechten Kodierqualität werden nicht alle erforderlichen Informationen des Falls zur Kodierung verwendet, so dass nicht das optimale und für den Fall richtige Relativgewicht erreicht wird. Andererseits kann auch die Eingabe von überflüssigen und nicht den DKR entsprechenden Diagnosen und Prozeduren zu einem zu hohen Relativgewicht führen. Je größer die Anzahl von falsch kodierten Fällen ist, desto schlechter ist die Kodierqualität einer Klinik bzw. Fachabteilung.

Upcoding

Upcoding bezeichnet die Aufwertung eines Behandlungsfalls durch Manipulation der Diagnosestellung mit dem Ziel, einen höheren Schweregrad bzw. einen höheren DRG-Erlös zu erhalten und ist somit eine Form des Abrechnungsbetruges.

Entwicklung des deutschen DRG-Systems

Das DRG-System wird jährlich durch das InEK aufgrund der erhobenen Behandlungs- und Kostendaten weiterentwickelt. Daraus kann sich ergeben:

Differenzierung von DRGs aufgrund von Kostenunterschieden z.B. durch Begleiterkrankungen, Alter, durchgeführte (nichtoperative) Prozeduren,
Zusammenfassung bisher unterschiedlicher DRGs aufgrund fehlender Kostenunterschiede,
die Verwendung von zusätzlichen Kriterien wie Geburtsgewicht, Ein-Tages-Fall, Notfall.

Gegenüber dem australischen Original erfolgten bereits im Jahr 2005 deutliche Änderungen; so ist der Einfluss der Nebendiagnosen auf die Eingruppierung in eine bestimmte DRG geringer als in den Vorjahren. Demgegenüber hat die Bedeutung der Prozeduren eine deutliche Steigerung erfahren.

Einführung in Deutschland

Das so genannte Optionsmodell ermöglichte den Krankenhäusern auf freiwilliger Basis ihre Abrechnung ab dem 1. Januar 2003 auf das G-DRG-System umzustellen. Voraussetzung war neben einer fristgerechten Anmeldung eine abgeschlossene Budgetverhandlung mit den Kostenträgern. Aufgrund zeitlicher Verzögerungen der Budgetverhandlung fand für die meisten teilnehmenden Kliniken der Umstieg unterjährig statt.

Gesetzlich war die Einführung des DRG-Systems ab dem 1. Januar 2004 verpflichtend. Da jedoch auch hier die abgeschlossene Budgetverhandlung Voraussetzung für die Einführung war, konnten viele Kliniken erst im Verlauf des Jahres nach DRGs abrechnen. Eine ganze Reihe von Krankenhäusern wird sogar erst im Jahr 2005 mit der Abrechnung nach DRG beginnen.

Geschichte

DRGs wurden in den USA an der Yale-Universität von Prof. Fetter 1975 entwickelt. Sie wurden in den USA bereits vor 18 Jahren eingeführt. Es kam dadurch zur Verschiebung von stationären zu mehr ambulanten Leistungen. Es wird geschätzt, dass nach Einführung der DRGs in Deutschland ungefähr 400 von derzeit 2200 Krankenhäusern überzählig sein werden.

Seit ungefähr 17 Jahren werden DRGs in Amerika angewendet. Die amerikanischen DRGs der Health Care Financing Administration (HCFA) werden in voller Breite nur für die Bevölkerung über 65 Jahre, die durch das staatliche Medicare-Programm versichert ist, angewendet.

Die Selbstverwaltungsorgane des deutschen Gesundheitswesens waren im Jahr 2000 durch die Politik aufgefordert ein bereits existierendes DRG-System als Grundlage des aufzubauenden deutschen Systems auszuwählen. Die Entscheidung fiel auf das System des australischen Bundesstaates Victoria, genannt 'Australian Refined Diagnosis Related Groups' (AR-DRG). Durch Überarbeitung in jährlichen Abständen soll eine Anpassung an die deutsche Behandlungswirklichkeit erreicht werden. Beauftragt ist damit das im Mai 2001 gegründete 'Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus' (InEK gGmbH) in Siegburg.

G-DRG

G-DRG (German-DRG) ist die Bezeichnung für die deutsche Adaptation des australischen DRG-Systems (AR-DRG). Seit 2004 ist es für alle Krankenhäuser Pflicht.

Unter www.g-drg.de kann man sich näher informieren. Besonders interessant sollte dies für medizinische Dokumentare oder Dokumentationassistenten sein, da dies ein neues Einsatzgebiet eröffnet.

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Siehe auch

Bewertungsrelation (Kostengewicht)
Case Mix
Case Mix Index
Base Rate
Obere Grenzverweildauer
Untere Grenzverweildauer
Mittlere Verweildauer (MVD)
ICD
OPS (ICPM)
Grouper
Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK)
MDC = Major Diagnostic Categories
Monistik

Weblinks