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Migräne

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Klassifikation nach ICD-10
G43.0 Migräne ohne Aura (Gewöhnliche Migräne)
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ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Die Migräne (von griech. ἡμικρανίον, hemikranion, hemikrania – halber Schädel) ist eine neurologische Erkrankung mit einem vielgestaltigen Krankheitsbild, das bei Erwachsenen typischerweise durch einen anfallsartigen, pulsierenden und halbseitigen Kopfschmerz gekennzeichnet ist, der oft von zusätzlichen Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen, Lichtempfindlichkeit (Photophobie) oder Geräuschempfindlichkeit (Phonophobie) begleitet wird. Im Kindesalter werden die Kopfschmerzen häufiger beidseits empfunden, auch äußern sich Migräneattacken bei Kindern oft nur durch ausgeprägte Übelkeit, Erbrechen und Schwindel ohne Kopfschmerzen. Bei manchen Patienten geht einem Migräneanfall eine Aura voraus, während derer häufig optische oder sensible Wahrnehmungsstörungen auftreten, aber auch motorische Störungen sind möglich. Die Diagnose wird klinisch, das heißt ohne apparative oder Labor-Untersuchungen, gestellt. Die Behandlung kann neben Allgemeinmaßnahmen wie Entspannungsübungen und Vermeidung von Auslösefaktoren medikamentös sowohl im einzelnen Kopfschmerzanfall als auch anfallsvorbeugend als Dauertherapie erfolgen.

Symptome

Während eines Migräneanfalls können verschiedene Phasen mit unterschiedlichen charakteristischen Symptomen durchlaufen werden. Oft kündigt sich ein Anfall durch Vorbotensymptome (Prodromalsymptome) an (Vorbotenphase oder Prodromalphase). Dieser kann eine Phase mit Wahrnehmungsstörungen (Aura) folgen, die insbesondere das Sehen betreffen (Auraphase). In der Kopfschmerzphase bestehen neben den Kopfschmerzen unterschiedliche weitere Symptome, wie Übelkeit, Erbrechen, Licht- und Lärmempfindlichkeit. Bei manchen Patienten überdauert der Migräneanfall das Abklingen der Kopfschmerzen (Rückbildungsphase).

Vorbotenphase

Die Vorbotenphase kann Stunden bis zwei Tage einer Migräneattacke vorausgehen. Während der Vorbotenphase ist der Migränepatient oft gereizt und reagiert mit Stimmungsschwankungen. Aber auch Nervosität, eine gehobene Stimmung, Müdigkeit, häufiges Gähnen, Konzentrationsstörungen, Verlangen nach Rückzug, Überaktivität, Gleichgültigkeit, Appetitlosigkeit, Heißhunger auf bestimmte Nahrungsmittel, Durst, Durchfall, Verstopfung, Kälteempfindungen, Schwäche oder eine gesteigerte Licht-, Lärm- und Geräuschempfindlichkeit sind möglich.[1]

Auraphase

Vincent van Goghs "Sternennacht" gilt als ein künstlerisches Werk, in das Inspirationen durch Wahrnehmungsstörungen einer Migräneaura einflossen[2]

Migräne geht in ca. 15 bis 20 % der Fälle mit einer Aura einher. Es treten in der Auraphase langsam einsetzende und wieder abklingende visuelle Störungen (z. B. (Skotome, Fortifikationen, Verlust des räumlichen Sehens, Unschärfe bis hin zu Gesichtsfeldausfällen), Störungen des Geruchsempfindens, Sensibilitätsstörungen (z. B. Verlust der Berührungsempfindung oder Kribbelempfindungen in den Armen, Beinen und im Gesicht), Gleichgewichtsstörungen, Sprachstörungen oder andere neurologische Ausfälle auf. Die Aura wird von Patient zu Patient anders wahrgenommen und beschrieben. Charakteristisch ist die Dynamik des Prozesses, d. h. z. B. das „Wandern“ des Flimmerskotoms im Gesichtsfeld oder Wandern des Kribbelgefühls im Arm oder durch die einzelnen Finger. Auch eine Verschiebung der Aurasymptome, beispielsweise von Sehstörungen über Sensibilitätsstörungen bis hin zu Sprachstörungen und Lähmungserscheinungen kann beobachtet werden. Diese Dynamik zeigt sich auch bei Messungen im Gehirn in Form einer wandernden Störungsfront (Streudepolarisierung). Die Dynamik der Symptome sowie deren langsames Einsetzen und Abklingen sind ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal zu anderen neurologischen Erkrankungen, insbesondere gegenüber dem Schlaganfall. Die Aura hat keinerlei schädigende Auswirkungen auf das Hirngewebe, ihre Anzeichen sind lediglich vorübergehend und dauern in der Regel bis zu 60 min.

Inspirationen durch Migräneaura-bedingte visuelle Störungen und halluzinationsähnliche Veränderungen der Wahrnehmung spiegeln sich in den künstlerischen Werken namhafter Migränepatienten, wie Vincent van Gogh[2], Sarah Raphael[3] und vermutlich auch Pablo Picasso[4] wider. Durch Beschreibung von Wahrnehmungsstörungen des unter Migräne leidenden britischen Schriftstellers Lewis Carroll in seinem Werk "Alice im Wunderland" wurden diese Migräneauras auch als Alice-im-Wunderland-Syndrom bezeichnet[5].

Kopfschmerzphase

Der Kopfschmerz tritt in der Kopfschmerzphase meistens halbseitig, insbesondere im Bereich von Stirn, Schläfe und Auge, auf und ist mittelstark bis sehr stark. Bei körperlicher Betätigung nimmt der Schmerz zu. Ruhe und Dunkelheit tragen zur Linderung der Kopfschmerzen bei. Die Kopfschmerzen des Migräneanfalls werden oft von zusätzlichen Symptomen begleitet: Allgemeine Schwäche, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Licht- (Photophobie) und Geräuschempfindlichkeit (Phonophobie). Der Kranke ist blass und kann äußere Einflüsse wie Licht und Lärm schwer ertragen, da diese seine Beschwerden noch verstärken. Die Dauer der Kopfschmerzphase variiert zwischen 60 min und bis zu 3 Tagen in Abhängigkeit von Patient und Migräneform. Kinder haben kürzere Migräneattacken mit eher beidseitiger Lokalisation in der Stirn-Schläfenregion. Als Begleitsymptom treten oft Geruchsempfindlichkeit (Osmophobie) und besonders bei Jugendlichen Schwindel sowie Gleichgewichtsstörungen auf.[6]

Rückbildungsphase

In der Rückbildungsphase nehmen der Migränekopfschmerz und die Begleitsymptome bis zur vollständigen Erholung langsam ab. Der Patient fühlt sich müde und abgespannt. Diese Phase kann bis zu 24 Stunden dauern.

Formen

Migräne ohne Aura

Die Mehrzahl der Migräneanfälle (etwa 80–90 %) findet ohne vorhergehende Aura statt. Allerdings können Vorboten wie Unruhe, Erregungszustände und Stimmungsveränderungen auftreten. Diese zeigen sich einige Stunden bis zwei Tage vor der eigentlichen Attacke. Der Kopfschmerz ist in 2/3 der Fälle halbseitig und pulsierend und kann zwischen einigen Stunden und einigen Tagen andauern. Begleitsymptome wie Übelkeit oder Erbrechen (in > 80 %), Lichtempfindlichkeit (Photophobie, in 90 %) oder Geräuschempfindlichkeit (Phonophobie, in 50 %) können auftreten, dazu als oft übersehenes aber besonders charakteristisches Symptom auch eine Geruchsempfindlichkeit (Osmophobie, in 30 %). Dazu findet sich häufig eine Verstärkung des Kopfschmerzes schon bei leichter körperlicher Aktivität. [7]

Migräne mit Aura

Bei der Migräne mit Aura treten vor dem Einsetzen von Kopfschmerzen neurologische Symptome auf. Am häufigsten sind Sehstörungen (Flimmerskotom), die sich zunächst als Gefühl, geblendet zu werden, äußern können. Infolge dessen kommt es zu Gesichtsfeldausfällen, Lichtblitzen oder Körperfremdheit sowie zum Wahrnehmen von bunten, schillernden, gezackten Linien oder Flimmern. Seltener treten Gefühlsstörungen, meist einseitig in Gesicht und Arm, sowie Sprachstörungen auf. Gelegentlich (6 %) kommt es auch zu motorischen Störungen bis hin zu Lähmungserscheinungen. Diese Aurasymptome halten im Durchschnitt 20–30 Minuten, selten länger als eine Stunde an. Der meist einsetzende Kopfschmerz setzt meist nach Abklingen der Aura ein, manchmal schon während der Aura, und kann wie bei der Migräne ohne Aura ablaufen oder auch weniger heftig sein. Begleitsymptome wie Übelkeit oder Erbrechen sind auch möglich und treten, wie der Kopfschmerz, meist nach Abklingen der Aura ein.

Sonderformen der Migräne

Die (familiäre) hemiplegische Migräne ist eine Migräne mit besonders ausgeprägter Auraphase, die bis zu 24 Stunden andauern kann. Während dieser Auraphase können vorübergehend auch z. B. halbseitige Lähmungserscheinungen auftreten – daher der Name „hemiplegisch“. Diese Form der Migräne tritt familiär gehäuft auf und ist selten. Als eine Ursache für die familiäre hemiplegische Migräne konnten bisher zwei Gendefekte gefunden werden.

Die basilare Migräne ist eine Migräne mit Aura (Migräne mit prolongierter Aura) und fast immer ohne Kopfschmerzen. Es sind meistens beide Hirnhälften betroffen. Während der Aura können charakteristische reversible Symptome, wie z. B. dysarthrische Sprechstörung, Doppelbilder (Diplopie), Sehstörungen auf beiden Augen, Gangunsicherheit (Ataxie), Bewusstseinsbeeinträchtigungen und Schwindel beobachtet werden, dazu Übelkeit, Erbrechen und sensible Störungen. In Einzelfällen kommt es zu einem locked-in-Syndrom: vollständige Bewegungslosigkeit bei wachem Bewusstsein für die Dauer von 2 bis 30 Minuten, gelegentlich sind noch vertikale Augenbewegungen möglich (Bickerstaff-Syndrom).

Ähnlich der Migräne mit Aura kann nach der Auraphase eine Kopfschmerzphase folgen (Migräneaura mit Nichtmigränekopfschmerz). Das ist jedoch eher selten und weist meistens auf eine dann doch vorliegende oft gefäßbedingte organische Störung hin. Den Kopfschmerzen fehlt auch der typische Migränecharakter, sie sind somit nicht pulsierend, halbseitig und von zusätzlichen Symptomen begleitet.

Gelegentlich gibt es Migräneformen ohne Kopfschmerzen, d. h. es treten nur die beschriebenen neurologischen Ausfälle auf, insbesondere Sehstörungen. Diese Form der Migräne, die Migräne(aura) ohne Kopfschmerz (synonym Migraine sans Migraine oder isolierte Aura), tritt gehäuft bei älteren Personen auf [8] und wird von neurologisch unerfahrenen Ärzten häufig nicht erkannt.

Weitere Sonderformen der Migräne sind die ophthalmoplegische Migräne (vorübergehende Störung der Augenmuskulatur), die retinale Migräne (visuelle Störungen) sowie die Pseudomigräne mit Pleozytose (Erhöhung der Zellzahl im Liquor cerebrospinalis).

Ebenso ist eine Kombination aus Migräne ohne Aura und Migräne mit Aura möglich. Es tritt eine Aura auf, jedoch hält der Migränekopfschmerz, nicht wie bei der klassischen mit Aura nur relativ kurz, sondern wie bei der Migräne ohne Aura bis zu drei Tage an.

Weitere Sonderformen sind die menstruationsgebundene Migräne sowie die kindlichen oft atypischen Migräneformen (Übelkeit, Schwindel, Bauchschmerzen) – auch diese werden allzu oft, selbst von Kinderärzten verkannt.

Komplikationen

Leidet ein Patient an mehr als 15 Tagen im Monat unter einer Migräne, so spricht man von einer chronischen Migräne. Die chronische Migräne ist oft eine Komplikation der Migräne ohne Aura und wird in letzter Zeit zunehmend beobachtet.

Bei einem Status migraenosus geht ein Migräneanfall unmittelbar in den nächsten über oder die Migränesymptome nehmen nach 72 Stunden nicht ab. Dem Patienten bleibt kaum Erholungszeit.

Während eines migränösen Infarktes kann es zu einer Minderdurchblutung bestimmter Gehirnteile und zu dauerhaften Schäden kommen. Betroffen sind vor allem Frauen unter 40 Jahren mit Risikofaktoren wie Rauchen, Übergewicht, Pilleneinnahme, dazu liegt meistens eine Migräne mit Aura vor.

Epidemiologie

Allein in Deutschland leiden etwa zehn Millionen Menschen an einer Migräne. [9] Statistisch gesehen leiden Frauen (Prävalenz 18 %) häufiger unter Migräne als Männer (Prävalenz 6 %), wobei insbesondere Personen im Alter zwischen 25 und 45 Jahren betroffen sind. Es können jedoch auch Kinder unter Migräne leiden. Im letzten Grundschuljahr klagen bis zu 80 % aller Kinder über Kopfschmerzen. Davon leiden etwa 12 % unter Migräne [6]. Bis zur Pubertät erhöht sich der Anteil auf 20 %. Jungen und Mädchen vor der sexuellen Reife leiden ungefähr gleich häufig unter Migräne. Erst mit der Pubertät und synchron zur Entwicklung der sexuellen Reifung steigt die Prävalenz beim weiblichen Geschlecht an. Allerdings wird bei Männern, da diese häufiger an nicht-klassischen Migräneformen leiden, eine höhere Dunkelziffer angenommen. Die obengenannten Prävalenzraten sind daher kritisch zu betrachten.

Auf Grund ihrer Häufigkeit besitzt die Migräne eine nicht zu unterschätzende volkswirtschaftliche Bedeutung. Jährlich werden in Deutschland etwa 500 Mio. Euro von Patienten und Krankenversicherungen für die ärztliche und medikamentöse Behandlung der Migräne ausgegeben. Die durch Arbeitsausfall zusätzlich entstehenden indirekten Kosten werden auf über das 10-fache dieser Summe geschätzt.

Diagnose

Die Diagnose einer Migräne erfolgt durch eine Befragung des Patienten mit Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese) und eine unauffällige körperliche Untersuchung. Spezielle Laboruntersuchungsmethoden stehen nicht zur Verfügung. Die Migräne ist also eine Erkrankung, die auf Basis der Beschwerden diagnostiziert wird. Apparative Untersuchungsmethoden tragen (außerhalb aufwändiger wissenschaftlicher Studien) nicht zur Migränediagnose bei, sondern sind nur dann erforderlich, wenn eine andere Erkrankung zweifelsfrei ausgeschlossen werden soll. Mit Hilfe der Cranialen Computertomographie (CCT), der Kernspintomographie (MRT), der Dopplersonographie (Ultraschall) und der Elektroenzephalographie (EEG) können andere Krankheiten, wie z. B. Tumoren, Hirnblutungen, Entzündungen und epileptische Anfälle ausgeschlossen werden. Weiterhin ist zwischen einer Migräne und anderen Kopfschmerzformen, wie Spannungskopfschmerz und Cluster-Kopfschmerz, zu unterscheiden.

Nach den Kriterien der International Headache Society (IHS) liegt eine Migräne vor, wenn mindestens 2 der 4 Hauptkriterien erfüllt sind:

  • Hemikranie (also einseitiger Kopfschmerz), Seitenwechsel ist möglich
  • Pulsierender oder pochender Schmerzcharakter
  • Verstärkung durch körperliche Aktivität
  • Erhebliche Beeinträchtigung der Alltagsaktivitäten
  • Zusätzlich muss mindestens ein vegetatives Symptom vorhanden sein und eine rezidivierende Störung vorliegen. Symptomatische Kopfschmerzformen müssen ausgeschlossen sein.

Eine Migräne mit Aura liegt vor, wenn noch 2 weitere der folgenden 4 Kriterien vorliegen:

  • Zentralnervös erklärbare Symptome während der Aura
  • Auradauer von weniger als einer Stunde (es gibt jedoch auch so genannte prolongierte Auren von mehrtägiger Dauer)
  • Intervall zwischen Aura und Kopfschmerz weniger als eine Stunde
  • Mindestens ein Aurasymptom entwickelt sich über mehrere Minuten

Pathophysiologie

Migräneanfall

Der Pathomechanismus des Migräneanfalls ist nicht völlig aufgeklärt. Mit Hilfe von verschiedenen sich überlappenden Hypothesen wird versucht, die Entstehung einer Migräne zu beschreiben. Der Neurotransmitter Serotonin scheint dabei eine wichtige Rolle einzunehmen.

Neurologische Hypothese

Die neurologische Hypothese beruht auf der während eines Migräneanfalls beobachteten Freisetzung von entzündungsvermittelnden Botenstoffen (Entzündungsmediatoren), wie z. B. Substanz P, Calcitonin Gene-Related Peptide und Stickstoffmonoxid (NO), aus Nervenendigungen des fünften Hirnnerves (Nervus trigeminus). Diese Mediatoren bewirken eine sogenannte Sterile Entzündung mit einer Aktivierung von Mastzellen und einer Erweiterung der Blutgefäße (Vasodilatation). Antagonisten des Calcitonin Gene-Related Peptides wirken einer Migräne entgegen. Die Wirksamkeit von Arzneistoffen, die die Freisetzung dieser Mediatoren hemmen (z. B. 5-HT1D- und 5-HT1F-Rezeptorantagonisten), wird derzeit untersucht.

Vaskuläre Hypothese

Die vaskuläre Hypothese beruht auf der Beobachtung, dass kraniale Blutgefäße während eines Migräneanfalls erweitert sind. In den Wänden dieser Blutgefäße befinden sich Schmerz- und Dehnungsrezeptoren (freie Nervenendigungen) des Nervus trigeminus. Insbesondere der pulsierende Charakter des Migränekopfschmerzes lässt sich mit dieser Hypothese erklären. Eine mechanische Kompression kranialer (zuführender) Blutgefäße oder eine Behandlung mit Arzneimitteln, die diese Blutgefäße kontrahieren (z. B. Triptane) sind migränewirksam.

Eine Projektion der Reizung des Nervus trigeminus über Dehnungsrezeptoren oder Chemorezeptoren der Blutgefäße in den trigeminalen Nucleus caudalis und darüber hinaus in die Hirnrinde wird für das Schmerzempfinden verantwortlich gemacht. Für die beobachteten Begleitsymptome der Migräne ist eine Projektion in den Hypothalamus (Photophobie, Phonophobie) und in die Chemorezeptoren-Triggerzone (Übelkeit, Erbrechen) verantwortlich.

Übererregbarkeitshypothese

Animation der Streudepolatisation

Die Beobachtung, dass Patienten, die regelmäßig an Migräne leiden, eine erhöhte Erregbarkeit der Hirnrinde des Hinterhauptslappens (occipitaler Cortex) zeigen, führte zur Postulierung einer weiteren Hypothese (Übererregbarkeitshypothese). Diese Übererregbarkeit ist an eine Freisetzung von Kaliumionen in den Extrazellularraum gekoppelt. Kaliumionen führen zu einer Depolarisierung, die sich über einen Bereich der Hirnrinde ausbreitet (Streudepolarisation oder Cortical spreading depression). Eine Ausbreitung dieser Depolarisation in das Sehzentrum wird mit der Entstehung der Migräneaura in Verbindung gebracht. Der Migränekopfschmerz wird nach dieser Hypothese mit einer Projektion in den trigeminalen Nucleus caudalis erklärt.

Genetische Ursachen

Da Migräne familiär gehäuft auftritt, ist eine Vermutung, dass bei Migräne Gendefekte eine Rolle spielen können. Im Falle der familiären hemiplegischen Migräne wurde eine Fehlfunktion eines mutierten Calciumkanals, der von einem auf dem Chromosom 19 liegenden Gen codiert wird, als Ursache gefunden (GeneID 773).

Auslösefaktoren

Da die Prävalenz der Migräne in den Industrieländern in den letzten 40 Jahren um den Faktor zwei bis drei zugenommen hat, kann angenommen werden, dass Umweltfaktoren und Lebensstil eine wesentliche Rolle bei der Entstehung der Migräne spielen. Migräne kann bei empfindlichen Personen durch Trigger (spezielle Situationen oder Substanzen) ausgelöst werden. Diese Auslösefaktoren sind individuell sehr unterschiedlich und können mit Hilfe eines Kopfschmerztagebuchs in Erfahrung gebracht werden.

Bei Frauen ist die Menstruation oft ein Triggerfaktor. Als mögliche weitere Ursachen kommen Stress, unregelmäßiger Biorhythmus und Schlafmangel in Frage, wobei ein Migräneanfall auch erst in der Poststress-Entspannungsphase folgen kann („Wochenendmigräne“). Ebenso können ein unregelmäßiger Tagesablauf und Muskelverspannungen im Kopf-, Hals- und Schulterbereich damit in Zusammenhang stehen. Wetterschwankungen werden häufig als Auslöser genannt, es können sich Wettersituationen jedoch nicht nur ungünstig, sondern auch günstig auf Migräne auswirken. Sowohl kaltes, sonniges Wetter im Winter als auch kühles, windiges Wetter im Sommer kann migränebegünstigend wirken.

Mögliche ernährungsbedingte Ursachen sind individuell unterschiedlich und werden oft überbewertet. Alkohol löst bei manchen Migränepatienten stets eine Attacke aus, bei anderen selten oder nie. Konsum von großen Mengen Coffein (in Kaffee, Schwarztee, Eistee, koffeinhaltigen Limonaden) kann über den Weg des Entzuges Kopfschmerzen auslösen. Speiseeis kann über den Kältereiz und eine folgende Reizung des Trigeminusnervs zu Kopfschmerzen führen, löst aber üblicherweise keine Migräneattacke aus. Der Geschmacksverstärker Glutamat kann Kopfschmerzen auslösen, allerdings nur bei Zufuhr größerer Mengen auf nüchternem Magen. Die Bedeutung tyramin- und histaminreicher Nahrungsmittel (z. B. Hartkäse, Schokolade, Nüsse, Bananen) ist wissenschaftlich nicht ausreichend belegt. Eine „Migräne-Diät“ wird von der Deutschen Migräne- und Kopfschmerz-Gesellschaft (DMKG) nicht empfohlen. Wichtiger erscheint eine regelmäßige Ernährung ohne Auslassen von Mahlzeiten, um Hypoglykämien zu vermeiden.

Einige Arzneimittel, insbesondere gefäßerweiternde Substanzen (Vasodilatatoren), können einen Migräneanfall induzieren. Blitzlicht und flackernde Lichter (Stroboskop-Licht in Diskotheken, flackernder Computermonitor, hektische Computerspiele) können ebenfalls einen Migräneanfall bei empfindlichen Personen auslösen. Als weitere Faktoren werden Reizüberflutungen wie übermäßiges Fernsehen oder sogar Lesen, Volumenmangel bei mangelnder Aufnahme von Flüssigkeit, Stress, Schlafmangel, starke körperliche Belastung sowie Nikotin (Aktiv- und Passivrauchen) genannt.

Therapie und Prophylaxe

Die Migräne ist eine Erkrankung, die derzeit durch medizinische Maßnahmen nicht heilbar ist. Die Intensität der Migräneanfälle und die Anfallshäufigkeit kann durch geeignete Maßnahmen meistens reduziert werden. Allerdings ist gelegentlich durch Lebensstiländerungen eine lebenslängliche Symptomfreiheit erreichbar.

Akuttherapie

Zur Akutbehandlung des Migränekopfschmerzes können einerseits unspezifisch Schmerz- und Entzündungsprozesse hemmende Schmerzmittel aus der Gruppe der Nichtopioid-Analgetika (z. B. Acetylsalicylsäure, Paracetamol und Ibuprofen) und andererseits spezifische Migränetherapeutika aus den Gruppen der Triptane (z. B. Sumatriptan, Naratriptan und Eletriptan) und Mutterkornalkaloide (z. B. Ergotamin) eingesetzt werden. Die Empfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerz-Gesellschaft (DMKG) für die Akuttherapie sind rechts abgebildet.

Nichtopioid-Analgetika

Die Nichtopioid-Analgetika Acetylsalicylsäure, Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac und Paracetamol sind insbesondere bei einer leichten bis mittelschweren Migräne indiziert und gelten dafür als Mittel der ersten Wahl. Auch eine Kombination aus Acetylsalicylsäure, Paracetamol und Coffein, die wirksamer ist als die Einzelsubstanzen[10], wird von der DMKG als Mittel der ersten Wahl empfohlen[11]. Die Migränewirksamkeit von Phenazon und Metamizol gilt hingegen als weniger gut dokumentiert. In klinischen Studien haben sich darüber hinaus die COX-2-Hemmer Valdecoxib und das auf Grund seiner Herz-Kreislauf-Nebenwirkungen vom Markt genommene Rofecoxib als effektiv zur Behandlung akuter Migräneattakten erwiesen[12][13]. Eine arzneimittelrechtliche Zulassung für die Verwendung als Migränetherapeutika besteht jedoch nicht. Generell besteht bei länger andauernder oder gar dauerhafter Anwendung von Nichtopioid-Analgetika die Gefahr eines medikamenteninduzierten Kopfschmerzes.

Um schnell zu wirken und die ohnehin bei Migräne oft bestehende Übelkeit nicht zusätzlich zu verstärken, werden viele Nichtopioid-Analgetika in einer schnell verfügbaren und als magenfreundlich geltenden Darreichungsform angeboten. Dazu zählen beispielsweise gepufferte Brausetabletten. Auch eine Kombination der genannten Analgetika mit einem Prokinetikum wie Metoclopramid oder Domperidonkann sinnvoll sein, da durch diese nicht nur die gastrointestinalen Begleitsymptome (Übelkeit, Erbrechen) beseitigt werden, sondern auch die Aufnahme des Analgetikums gefördert wird. Die Wirksamkeit von Metoclopramid ist in diesem Zusammenhang besser belegt als die von Domperidon[11]. Ist eine orale Anwendung eines Nichtopioid-Analgetikums nicht möglich, so steht beispielsweise Paracetamol als Zäpfchen zur rektalen Anwendung zur Verfügung.

Triptane

Seit den 1990er Jahren stehen 5-HT1B/1D-Rezeptoragonisten aus der Gruppe der Triptane für die Therapie der Migräne zur Verfügung. Deren Vertreter unterscheiden sich voneinander in ihrer Pharmakokinetik, insbesondere in ihrer Bioverfügbarkeit, ihrer ZNS-Gängigkeit und ihrer Halbwertzeit. Triptane sollten rechtzeitig während eines Migräneanfalls eingenommen (und ggf. nachdosiert) werden, da sich sonst ihre Wirksamkeit verringert. Bei Nichtansprechen auf ein Triptan kann ein anderer Vertreter dieser Gruppe dennoch wirksam sein.

Sonstige

Mutterkornalkaloide wie Ergotamin als Einzelsubstanz sind ebenfalls unter Berücksichtigung der Nebenwirkungen migränewirksam. Erfolgreiche Therapieversuche mit Kortikosteroiden und Benzodiazepinen bei schweren therapieresistenten Migräneanfällen wurden ebenso beschrieben, gelten jedoch nicht als unumstritten. Die in der Schmerztherapie etablierten Opioide sind hingegen wenig migränewirksam und fördern zudem Übelkeit und Erbrechen. Aktuell gibt es mindestens zwei Studien, in denen man glaubt, bewiesen zu haben, dass eine fixe Kombination von Acetylsalicylsäure und Paracetamol mit Coffein sowohl bezüglich der Gesamtwirksamkeit als auch bezogen auf den Wirkungseintritt den jeweiligen Einzelsubstanzen überlegen ist. [14] [15]

Als nichtmedikamentöse Methoden gelten Reizabschirmung durch Ruhe in einem geräuscharmen, abgedunkelten Raum, Aromatherapie, Pfefferminzöleinreibungen auf die Stirn und Autogenes Training. Diese Verfahren sind jedoch nicht ausreichend evaluiert.

Prophylaxe

Empfehlungen für die Migräneprophylaxe nach DMKG von 2005
Mittel der ersten Wahl
Metoprolol
Propranolol
Flunarizin
Mittel der zweiten Wahl
Amitryptilin
Valproinsäure
Naproxen
Pestwurz
Mutterkraut
Acetylsalicylsäure
Magnesium

Als Mittel der ersten Wahl nach den neuen Leitlinien 2005 der DMKG für die medikamentöse Migräneprophylaxe gelten (nach DMKG) Betablocker, wie Metoprolol und Propranolol und der Calciumantagonist Flunarizin. Auch Topiramat ist zur Migräneprophylaxe zugelassen.

Mittel der 2. Wahl sind z. B. Amitryptilin, Naproxen, Pestwurz, Mutterkraut, Magnesium und Acetylsalicylsäure. Valproinsäure wird von einigen Autoren als Mittel der 1. Wahl, von anderen hingegen als Mittel der 2. Wahl bezeichnet.

Zwei placebokontrollierte Studien zeigten weiterhin, daß hochdosiertes (400 mg) Riboflavin (Vitamin B2) in der Migräneprophylaxe wirksam ist.

Daneben stehen verschiedene Methoden der nichtmedikamentösen Migräneprophylaxe zur Verfügung, wie z. B. Ernährungsmaßnahmen, Entspannungstechniken, z. B. Progressive Muskelentspannung nach Jacobson, Yoga, autogenes Training, leichter Ausdauersport und das Einhalten eines möglichst regelmäßigen Tagesablaufs, besonders betreffend Einschlaf- und Aufwachzeiten. Das Biofeedback kann ebenso eine wirksame Möglichkeit der Migräneprophylaxe sein. Akupunktur kann bei Migräne genauso wirksam wie Medikamente sein: Eine Auswertung jüngster Studien über Akupunktur und Migräne gelangt zu dem Schluss, dass eine sechswöchige Akupunkturbehandlung einer sechsmonatigen prophylaktischen medikamentösen Behandlung nicht unterlegen ist, dass aber die individuelle Auswahl der Punkte, die Nadelstimulation und die Stichtiefe von untergeordneter Bedeutung sind.[16]

Therapie im Kindesalter

Die Allgemeinmaßnahmen in Form von Reizabschirmung mit Entspannen im abgedunkelten Raum, Kühlen des Kopfes und möglicherweise Pfefferminzöleinreibungen auf die Stirn stehen im Kindesalter an erster Stelle der Behandlung. Für die medikamentöse Anfallstherapie hat sich im Kindesalter Ibuprofen als etwas wirksamer als Paracetamol erwiesen. Sumatriptan ist erst ab einem Alter von 10–13 Jahren wirksam und wie alle Triptane erst ab einem Alter von 12 Jahren zugelassen. Eine Dauerprophylaxe soll im Kindesalter nur bei mehr als zwei Anfällen im Monat, Anfällen mit mehr als zwei Tagen Dauer, besonders heftiger Schmerzintensität, fehlender Wirksamkeit der Akutmedikation, besonders starken Begleitsymptomen, stark verlängerter Migräneaura oder Migränekomplikationen eingeleitet werden. Hierfür ist Flunarizin am besten untersucht und wirksam, wobei auch hier besonderer Wert auf die nichtmedikamentösen Behandlungsmaßnahmen wie beispielsweise progressive Muskelentspannung oder Biofeedback gelegt wird. [6]

Behandlung der Aura

Zur Behandlung der Aura (z. B. der Flimmerskotome) gibt es bislang kein nachgewiesen wirksames Mittel, welches die Aura unterbrechen und den nachfolgenden Kopfschmerz verhindern könnte. Hingegen ist zur medikamentösen Prophylaxe der migränösen Aura (nicht aber der Kopfschmerzen!) das Antiepileptikum Lamotrigin in drei kleineren Anwendungsbeobachtungen als wirksam beschrieben worden[17]. Die Prophylaxe mit Lamotrigin ist aber nur unter speziellen Voraussetzungen und unter neurologischer Kontrolle sinnvoll.

Historische Migränetherapie

Öffnung des Schädels (Trepanation) als frühzeitliche Behandlungsmethode

Erste Versuche der Behandlung migräneartiger Kopfschmerzen lassen sich bis in die Mittelsteinzeit (ca. 8500–7000 v. Chr.) zurückverfolgen. In dieser Zeit wurden Dämonen und böse Geister im Kopf der Patienten als Ursache der Migräne angesehen. Mit Hilfe der Trepanation, der chirurgischen Eröffnung der Schädeldecke, unter Verwendung von Steinwerkzeugen wurde versucht, diese Dämonen entweichen zu lassen. Auch wenn die Erfolgsquote dieser Methode undokumentiert blieb, konnten zumindest archäologische Funde belegen, dass über 50 % der Patienten diese Maßnahme überlebten. Dieses Verfahren wurde bis in das 17. Jahrhundert angewendet[18].

Auch aus dem Alten Ägypten während der Pharaonenzeit sind Behandlungsmethoden dokumentiert. So nennt der auf ca. 1550 v. Chr. datierte Papyrus Ebers verschiedene Heilmethoden für Kopfschmerzen, einschließlich der Verwendung der Asche des Skeletts eines Welses als Einreibung[19].

Der berühmte griechische Arzt Hippokrates erkannte ca. 400 v. Chr. beschrieb erstmalig die Aura als einen möglichen Vorboten eines Kopfschmerzes. Er sah als Ursache „Dämpfe, die vom Magen in den Kopf aufsteigen“. Die erste umfassende Beschreibung der Symptome einer Migräne mit einem halbseitigen Kopfschmerz sowie Schwitzen, Übelkeit und Erbrechen wurde im zweiten Jahrhundert von Aretaios unter der Bezeichnung heterocrania dokumentiert. Er grenzte somit gleichzeitig die Migräne von anderen Kopfschmerzformen ab. Auf der Suche nach einer Ursache für Krankheiten wurden die Theorien von Hippokrates durch Galenos in der Viersäftelehre aufgegriffen. Für die Entstehung einer hemicrania machte er eine "übermäßige, aggressive gelbe Galle" verantwortlich[20]. Der von ihm verwendete Begriff hemicrania gilt als Vorläufer der heutigen Bezeichnung "Migräne"[19].

Eine zentralnervöse Ursache der Migräne unter Beteiligung einer Dilatation zerebraler Arterien wurde erstmals 1664 von Thomas Willis erwähnt. Zu dieser Zeit wurden Kaliumcyanid, Brechnuss, Tollkirsche, Digitalis und Quecksilberverbindungen zur Therapie der Migräne eingesetzt[19].

Strukturformel von Ergotamin

Die moderne Migränetherapie begründete 1884 William H. Thompson, der einen Extrakt aus dem Mutterkorn als migränewirksam erkannte. Arthur Stoll gelang 1920 daraus die Isolierung des Wirkstoffs Ergotamin, der bis heute in der Migränetherapie eingesetzt wird. Die Entdeckung des Wirkmechanismus des Ergotamins, der Stimulation der Serotoninrezeptoren 5-HT1B/1D, führte schließlich seit den 1980er Jahren zur Entwicklung moderner Migränetherapeutika, der Gruppe der Triptane.

Quellen

  1. ↑ http://www.forum-schmerz.de/schmerz-infos/migraene/ursachen.html
  2. ↑ a b Richard Grossinger: Migraine Auras: When the Visual World Fails. North Atlantic Books, 2006, ISBN 1-55643-619-X, The Nature and Experience of Migraina Auras, S. 1–96.
  3. ↑ Podoll K, Ayles D: Inspired by migraine: Sarah Raphael's 'Strip!' paintings. In: J R Soc Med. 95. Jahrgang, Nr. 8, August 2002, S. 417–9, PMID 12151496, PMC 1279971 (freier Volltext) – (jrsm.org).
  4. ↑ Podoll K, Robinson D, Nicola U: L'ipotesi di un'origine emicranica della pittura di Picasso: una rassegna critica. In: Confinia Cephalalgica. 12. Jahrgang, 2003, S. 11–23.
  5. ↑ Todd J: The syndrome of Alice in Wonderland. In: Can Med Assoc J. 73. Jahrgang, Nr. 9, November 1955, S. 701–4, PMID 13304769, PMC 1826192 (freier Volltext).
  6. ↑ a b c S.-H. Lee, C. von Stülpnagel, F. Heinen: Therapie der Migräne im Kindesalter. Update. In: Monatsschrift Kinderheilkunde 2006; 154:764–772
  7. ↑ A. May: Diagnostik und moderne Therapie der Migräne Dtsch. Ärztebl. 2006; 103(17):A 1157–66
  8. ↑ http://www.gesundheitsprechstunde.ch/index.cfm?id=3004
  9. ↑ http://www.forum-schmerz.de/schmerz-infos/migraene.html
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Literatur

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  • Hartmut Göbel: Erfolgreich gegen Kopfschmerzen und Migräne. 4. Auflage. Springer, Berlin 2004, ISBN 3-540-40777-4.
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  • Oliver Sacks: Migräne. Rowohlt, Reinbek bei Hamburg, 1998, ISBN 3-499-19963-7.
  • Julia Holzhammer, Christian Wöber: Alimentäre Triggerfaktoren bei Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp. In: Schmerz. 2006; 20:151–159.
  • Julia Holzhammer, Christian Wöber: Nichtalimentäre Triggerfaktoren bei Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp. In: Schmerz. 2006; 20:226–237.
  • PJ. Goadsby: Recent advances in the diagnosis and management of migraine. In: BMJ. 2006 Jan 7; 332(7532):25–9. Review. PMID 16399733 (Text ist frei zugänglich.)

Siehe auch


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