Zervixkarzinom
| Klassifikation nach ICD-10 | |
|---|---|
| C53 | Bösartige Neubildung der Cervix uteri |
| ICD-10 online (WHO-Version 2019) | |
Das Zervixkarzinom, auch Kollumkarzinom oder Gebärmutterhalskrebs genannt, ist ein bösartiger Tumor des Gebärmutterhalses. Es wurde 1878 durch den deutschen Pathologen Carl Ruge und den deutschen Gynäkologen Johann Veit erstmalig beschrieben. Der österreichische Gynäkologe Walther Schauenstein entwickelte 1908 die bis heute gültige These der stufenweisen Pathogenese des Zervixkarzinoms. Bei seiner Arbeit zu histologischen Untersuchungen bei atypischem Plattenepithel an der Portio handelte es sich um eine der ersten Beschreibungen des Oberflächenkarzinoms der Zervix.
Epidemiologie
Das Zervixkarzinom ist der zweithäufigste bösartige Tumor bei Frauen (2002). Weltweit waren 2002 fast 500 000 Frauen erkrankt, 273 000 starben. In der weltweiten Todesursachenstatistik der gynäkologischen Malignome steht das invasive Zervixkarzinom damit auf Rang eins, mit einer Mortalität von über 60 Prozent.[1]
Früher war es der häufigste Genitalkrebs der Frau, doch durch Früherkennungsuntersuchungen konnte die Häufigkeit in Mitteleuropa auf zirka 25 Prozent aller Genitalkarzinome gesenkt werden. In Deutschland ist der Gebärmutterhalskrebs momentan die achthäufigst diagnostizierte Krebsart. Gleichzeitig ist er die achthäufigste Ursache für krebsbedingte Todesfälle. Im Alter von 45 bis 55 Jahren wird dieses Karzinom am häufigsten diagnostiziert, Vorstufen können jedoch schon bei 20- bis 30-jährigen Patientinnen auftreten. Jährlich erkranken in Deutschland etwa 6500-7000 Frauen neu an einem Zervixkarzinom, etwa 1800 sterben daran.[2] Die 10-Jahresüberlebenswahrscheinlichkeit der in der Regel relativ jungen Patientinnen beträgt etwa 60%.[3]
Pathologie
Die Mehrheit aller invasiven Zervixkarzinome sind histologisch Plattenepithelkarzinome (80 Prozent), gefolgt von den Adenokarzinomen (5-15 Prozent). Andere Tumorformen sind selten. Die Tumortypisierung erfolgt nach der WHO-Klassifikation, die Stadieneinteilung nach der pTNM-Klassifikation, gegebenenfalls mit zusätzlicher Angabe des FIGO-Stadiums. Stadien nach FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique)
| Stadium | Kriterien |
|---|---|
| 0 ("Carcinoma in situ") | Kein Durchbruch durch die Basalmembran ins gesunde Gewebe, Entspricht einem CIN 3 |
| I | Zervixkarzinom begrenzt auf den Uterus (Ausdehnung auf Corpus Uteri bleibt unbeobachtet) |
| Ia1 | Nur mikroskopisch sichtbar, Stromainvasion < 1 mm |
| Ia2 | Nur mikroskopisch sichtbar, Stromainvasion 1-5 mm (horizontal < 7mm), sog. Mikrokarzinom |
| II | Zervixkarinom jenseits des Uterus, nicht bis zur Beckenwand und nicht über die oberen 2/3 der Vagina hinaus |
| IIa | Ohne Infiltration des Parametriums |
| IIb | Mit Befall des Parametriums |
| III | Befall des unteren Drittels der Vagina und/oder der Beckenwand und/oder Hydronephrose und/oder Nierenausfall |
| IIIa | Befall des unteren Drittels der Vagina, kein Befall der Beckenwand |
| IIIb | Befall der Beckenwand und/oder Hydronephrose oder Nierenausfall |
| IV | Befall der Blase, des Enddarmes, Fernmetastasierung |
| IVa | Befall von Blase oder Rektum und/oder Überschreitung des kleinen Beckens |
| IVb | Fernmetastasen oder keine Beurteilung der Fernmetastasen |
Entstehung
Die Erkrankung entsteht stufenweise aus einer Zervikalen intraepitheliale Neoplasie (CIN I bis III). Dabei gelten die dysplastischen Zellveränderungen bei CIN I und II als rückbildungsfähig. CIN III stellt dagegen eine obligate Präkanzerose dar. Dabei werden unter CIN III aufgrund des gleichen biologischen Verhaltens die hochgradige Dysplasie und das Carcinoma in situ (CIS) zusammengefasst.
Ursachen
_EM.jpg?lang=de)
Man geht davon aus, dass ein großer Teil der Gebärmutterhalskarzinome von den humanen Papillomviren (HPV) verursacht werden. Die auch manchmal Kondyloma-Viren genannten Erreger sind kugelförmige, unbehüllte, doppelsträngige DNA-Viren (dsDNA), die zu den Papillomaviridae gehören, und von denen insgesamt zirka 200 verschiedene Typen bekannt sind. Die meisten von diesen sind für den Menschen relativ harmlos, können jedoch unangenehme Feigwarzen verursachen. Die Typen 16 und 18 können in 70 % der Zervixkarzinome[4], sowie in CIN 1 bis 3 und Adenokarzinom in situ nachgewiesen werden, ebenso häufig beim Analkarzinom. Die Typen 6 und 11 sind für eher gutartige (d. h. nicht metastasierende oder invasiv wachsende) Tumoren, wie Genitalwarzen verantwortlich und finden sich auch bei anderen Tumoren, wie z. B. bei Papillomen im Oropharynx. Außer diesen hat man aber bereits noch mindestens 18 weitere HP-Virentypen in Gebärmutterhalstumoren entdeckt. Nach dem heutigen Wissensstand kann aber nicht ausgeschlossen werden, dass auch andere Typen potentiell krankheitserregend (pathogen) sind.
Für alle genannten HP-Virenarten ist im Gegensatz zum Beispiel zu den Influenza-Viren allein der Mensch der Reservoirwirt und sie haben sich ihm auch angepasst. Die Schädigung ihres Reservoirwirts hat für diese Viren keinen vorteilhaften Effekt, da sie ja zur eigenen Vermehrung auf diesen angewiesen sind. Die dennoch von diesen Viren beim Reservoirwirt ausgelösten Gebärmutterhalskarzinome sind letztlich nur Nebeneffekte der Infektion.
Weitere Faktoren wie Rauchen, genitale Infektionen, die Langzeiteinnahme von oralen Kontrazeptiva, hohe Parität sowie die Suppression des Immunsystems stehen in der Diskussion, bei High-risk-HPV-Infektion die Krebsentstehung zu fördern. [5]
HPV-Infektion
Die Infektion mit diesen Viren erfolgt meist in jugendlichen Jahren durch Kontaktinfektion beziehungsweise Schmierinfektion bei den ersten Sexualkontakten. Anschließend können diese Viren oft jahrelang inaktiv bleiben. Nach heutigem Kenntnisstand erhöht sich das Erkrankungsrisiko durch frühen ersten Geschlechtsverkehr, häufigen Partnerwechsel, mangelnde Hygiene und damit verbundene Infektionen mit humanen Papillomviren (HPV). Allerdings ist auch ohne Sexualkontakt eine Infektion möglich, beispielsweise unter der Geburt. Hier kommt es durch die HPV-Typen 6 und 11 zu Larynxpapillomen bei den Säuglingen.[6] Eine Übertragung anderer HPV-Typen auf diesem Weg erscheint möglich.
Physiologische Grundlagen
Wenn es den Viren gelungen ist, in die Basalzellen (in tiefen Zellschichten von Epithelien auf oder in der Nähe der Basalmembran liegende Zellen) des Gebärmutterhalses einzudringen, bringen sie diese dazu, das Virenerbgut und die -eiweiße der kugelförmigen Virenhülle für sich herzustellen, wozu sie alleine nicht in der Lage sind. Die Zellen müssen daher auch zur Teilung angeregt werden, bzw. in diesem Zustand gehalten werden, damit sie das Virenerbgut herstellen können. Und genau bei diesem Vorgang treten folgende Fehler auf: Die Erregerviren schalten die Kontrollmoleküle der Gebärmutterhalszellen aus, die gewöhnlich eine Zellteilung begrenzen bzw. bei einem fehlerhaften Teilungsvorgang die Zelle in die Apoptose schicken können (p53 und pRB). Die Tumorbildung setzt jedoch zusätzlich die Integration des Virusgenoms in das Genom der Wirtszelle voraus. Dieser Vorgang ereignet sich spontan, er ist nicht enzymatisch gesteuert. Dies alleine genügt in der Regel noch nicht für die Tumorbildung, begünstigt aber weitere Schädigungen, die letztlich zur Tumorbildung führen. Sobald die Tumorzellen die Basalmembran durchbrochen haben, können sie auch in anderen Körperregionen so genannte Tochtergeschwüre (Metastasen) setzen.
Normalerweise erkennt ein gesundes und abwehrstarkes Immunsystem derartig veränderte Zellen und tötet sie ab. Nach Erkenntnissen der Forscher haben in der Regel auch 70% der infizierten Patienten nach etwa zwei Jahren das jeweilige Virus eliminiert.
Allerdings schaffen es die betreffenden Erreger bei manchen Frauen auf noch unbekannte Art und Weise, das Immunsystem zu überwinden, so dass bei ihnen dann innerhalb von 10 bis 20 Jahren nach der Infektion ein Gebärmutterhalskrebs entstehen kann. Dieser Zusammenhang erklärt auch, warum diese Krebsart derzeit besonders bei Frauen im Alter von 35 bis 40 Jahren festgestellt wird, jedoch eine deutliche Tendenz zum jüngeren Alter zeigt (früherer Beginn sexueller Aktivität und größere Zahl von Sexualpartnern).
Krankheitsverlauf/Symptome
Hinsichtlich der Krebsentstehung entwickeln nur 2 - 8 % der HPV-infizierten Frauen Zellveränderungen, die ein Vorstadium für eine Krebserkrankung darstellen, oder sogar anschließend ein Karzinom.
Die Bildung eines Zervixkarzinoms erfolgt in der Regel völlig unauffällig und schmerzfrei. Nur gelegentlich können mehr oder minder leichte Schmierblutungen auf ein solches Geschehen hinweisen. Erst wenn der Tumor größer wird und mit Geschwürbildung zerfällt, kommt es zu fleischwasserfarbigem, süßlich riechendem Ausfluss, unregelmäßigen Zwischenblutungen und Kontaktblutungen z. B. beim Geschlechtsverkehr.
Unbehandelt wächst der Tumor in Harnblase, Rektum und andere Strukturen des kleinen Beckens, wie die Harnleiter ein und zerstört diese bzw. führt zu einer Folgeerscheinung, wie einer Stauung der Nieren. Weiterhin kommt es zu sich über die Lymphgefäße ausbreitenden (lymphogenen) und den Blutkreislauf ausbreitenden (hämatogenen) Metastasen in anderen Körperregionen.
Früherkennung
Die Vorstufen eines Karzinoms können durch Abstrichuntersuchungen im Rahmen der Krebsfrüherkennungfestgestellt werden und sie sollten auf Grund der heutzutage schon sehr früh möglichen Infektion mit HPV schon ab dem 20. Lebensjahr jährlich durchgeführt werden. Die zytologische Abstrichentnahme erfolgt unter Spiegeleinstellung gezielt, möglichst unter kolposkopischer Kontrolle, von der Portiooberfläche sowie aus dem Zervikalkanal (mit einem Spatel oder einer kleinen Bürste). Ist bei der Spekuloskopie oder Kolposkopie vom makroskopischen Erscheinungsbild der Verdacht einer Veränderung vorhanden, sollte eine engmaschige Wiederholung der Abstrichuntersuchung durchgeführt werden. Bei wiederholt verdächtigen Befunden ist die Diagnostik um eine histologische Probenentnahme zu erweitern. Ohne positiven HPV gibt es nur selten Gebärmutterhalskrebs. Die HPV-Testung als diagnostische Maßnahme in der Vorsorge einzusetzen, erscheint nicht sinnvoll, da ein positiver HPV-Test keinen Krankheitswert besitzt. Wie schon vorher dargestellt, unterliegen über 80% der HPV-Infektionen (auch der Risikogruppen) der Selbstheilung des Körpers. Deshalb würden durch ein positives HPV-Testergebnis sehr viele Patientinnen verängstigt werden, ohne damit auch nur den geringsten Vorteil von dieser Information zu haben.
Diagnostik
Die Diagnose eines Zervixkarzinoms kann nur durch histologische Untersuchung gestellt werden. Dies erfordert entweder eine gezielte Probenentnahme oder eine Konisation. Bei nachgewiesenem Karzinom sind eine Röntgenuntersuchung des Thorax, eine Sonografie über die Scheide, eine Sonografie beider Nieren und der Leber, eine Zystoskopie und Rektoskopie zum Ausschluss eines Tumoreinbruchs in Harnblase oder Rektum notwendig.
Therapie
Die Behandlung ist stadienabhängig. Beim Carcinoma in situ ist bei vollständiger Entfernung der Veränderung durch eine Konisation keine weitere Behandlung nötig. Bei unvollständiger Entfernung besteht die Möglichkeit einer erneuten Konisation oder, bei abgeschlossener Familienplanung, der einfachen Gebärmutterentfernung.
Im Stadium Ia1 kann ebenfalls eine Konsation ausreichend sein, wenn der Tumor vollständig entfernt wurde und noch Kinderwunsch besteht. Ohne Kinderwunsch sollte eine einfache Hysterektomie erfolgen. Bei Lymphgefäßeinbrüchen ist eine zusätzliche pelvine Lymphonodektomie angezeigt. In den Stadien IA2, IB, IIA, IIB ist eine radikale Hysterektomie und systematische pelvine, stadienabhängig ggf. paraaortale Lymphonodektomie angezeigt. Hier kommt bislang die Wertheim-Meigs-Operation als Standardtherapie zum Einsatz. Als Alternativen stehen heute die Totale mesometriale Resektion (TMMR), laparoskopisch assistierte vaginale radikale Hysterektomie (LAVRH), sowie die laparoskopische radikale Hysterektomie (LRH) zur Verfügung. Bei noch bestehendem Kinderwunsch kann in den Stadien IA2 und IB1 mit Tumoren <2 cm eine radikale Trachelektomie mit Lymphonodektomie und damit ein Erhalt der Fertilität diskutiert werden, wenn es sich um ein Plattenepithelkarzinom handelt, die Lymphknoten tumorfrei sind und keine weiteren Risikofaktoren vorliegen. Bei Plattenepithelkarzinomen können bei jungen Frauen die Eierstöcke erhalten bleiben. Liegt ein Adenokarzinom vor, wird aufgrund einer höheren Metastasierungswahrscheinlichkeit in die Eierstöcke eine Entfernung auch bei jungen Frauen empfohlen. In den Stadien III und IV ist eine primäre kombinierte Strahlentherapie oder besser eine simultane Radiochemotherapie erforderlich[7]. Die Behandlung des Zervixkarzinomrezidivs ist abhängig von Befund und Vorbehandlung. Eine erneute Operation beim zentralen Rezidiv ist möglich, meist im Sinne einer radikalen Hysterektomie oder Exenteration. Nicht vorbestrahlte Patientinnen können eine Strahlentherapie erhalten. Die Wertigkeit einer Radiochemotherapie beim Rezidiv ist noch nicht endgültig geklärt. Bei bereits vorbestrahlten Patientinnen mit Beckenwandrezidiv bestehen eingeschränkt kurative Behandlungsansätze in speziellen Therapieverfahren: operativ (Lateral erweiterte endopelvine Resektion, LEER) sowie die intraoperative Radiotherapie (IORT) oder die Kombination von beiden (Combined operative radiotherapy, CORT).[8]
Prognose
Die Heilungschancen sind abhängig vom Stadium, Lymphknotenbefall, der Tumorart und der Behandlung. Insgesamt liegt die 5-Jahres-Überlebensrate in Deutschland bei ca. 64 % %.[9]
Stadienabhängige 5-Jahres-Überlebensrate in Deutschland[10]:
- FIGO IA ca. 93 %
- FIGO IB ca. 82 %
- FIGO IIA ca. 63 %
- FIGO IIB ca. 50 %
- FIGO III ca. 40 %
- FIGO IV ca. 10%
Vorbeugung
Seit dem Jahr 2006 besteht die Möglichkeit einer Impfung der Frau gegen die krebsauslösenden HP-Viren. Auch die Benutzung von Kondomen sowie die Zirkumzision des Mannes führen zu einer Senkung des Krebsrisikos, anders als aber bei anderen Geschlechtskrankheiten bietet das Kondom keinen sicheren Schutz vor Infektion. Ob die Einnahme oraler Kontrazeptiva (der „Pille“) zu einem erhöhten Risiko führt, ist nach wie vor umstritten und konnte bislang nicht ausreichend belegt werden.
Impfung
Hauptartikel: HPV-Impfstoff
2006 wurde ein erster HPV-Impfstoff zugelassen, nämlich das von Sanofi Pasteur MSD auf Grundlage von Forschungsergebnissen des Deutschen Krebsforschungszentrums und des amerikanischen National Institute of Health entwickelte Gardasil (quadrivalenter Impfstoff). 2007 wurde in der Europäischen Union ein bivalenter Impfstoff unter dem Handelsnamen Cervarix zugelassen. Beide derzeit zugelassenen Impfstoffe beugen der Entwicklung cervikaler intraepithelialer Neoplasien vor; eine bereits bestehende HPV-Infektion kann nicht behandelt bzw. beseitigt werden. Ebenso wenig können die Folgen einer solchen Infektion, wie beispielsweise Gebärmutterhalskrebs oder dessen Vorstufen mittels einer Impfung behandelt werden. Die Vorsorgeuntersuchung zur frühzeitigen Erkennung des Gebärmutterhalskrebses (Pap-Test) wird weiterhin empfohlen.
Nach einer Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses von Ende Juni 2007 übernahmen alle gesetzlichen Krankenkassen die Kosten der Impfung bei Mädchen im Alter zwischen 12 und 17 Jahren.[11]
Beschneidung des Mannes
Es ließen sich Zusammenhänge aufzeigen zwischen der Beschneidung des Mannes und dem Risiko der Frau, an Gebärmutterhalskrebs zu erkranken. So finden sich bei beschnittenen Männern in geringerem Maße HPA-Virus-Infektionen.[12][13]
Siehe auch
Einzelnachweise
- ↑ http://www.tellmed.ch/include_php/previewdoc.php?file_id=2171
- ↑ Hampl M, Pharmazie in unserer Zeit (2007) Band 37, Heft 1, Seiten 78-85
- ↑ RKI-Übersicht der Krebserkrankungen
- ↑ " Neues Paradigma der Prävention von Gebärmutterhalskrebs" Pressemitteilung von GlaxoSmithKline vom 13. Dezember 2005 2001
- ↑ http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/032-033.htm#1
- ↑ http://www.tellmed.ch/include_php/previewdoc.php?file_id=2974
- ↑ http://www.tellmed.ch/include_php/previewdoc.php?file_id=2171
- ↑ Manual Zervixkarzinom des Tumorzentrums München, 73-77, 2004
- ↑ http://www.rki.de/cln_048/nn_199884/DE/Content/GBE/Gesundheitsberichterstattung/GBEDownloadsB/KID2008,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/KID2008.pdf
- ↑ http://www.tumorregister-muenchen.de/facts/surv/surv_C53__G.pdf
- ↑ http://www.g-ba.de/informationen/aktuell/pressemitteilungen/189/
- ↑ Castellsagué X, Bosch X, Munoz N, Meijer C, Shah K, De Sanjosé S, et al. Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners. N Engl J Med 2002;346:1105-12.
- ↑ Canadian Family Physician: Circumcision and Cervical Cancer - Is there a link?
Weblinks
- Manual Zervixkarzinom des Tumorzentrums München
- 2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Zervixkarzinoms der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. In: AWMF online (Stand 01/2008)
- Überblick über den DGGG Kongress 2006
- Gebärmutterhalskrebs beim Deutschen Grünen Kreuz e.V.
