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Perkutane transhepatische Cholangiographie

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Perkutan transhepatische Cholangiographie. Der Gallengangskatheter kommt von rechts (linker Bildrand) und liegt mit einer Schlaufe vor der Tumorstenose des Gallengangs.


Einleitung:

Bei den verschiedensten gutartigen und bösartigen Erkrankungen des Gallengangssystems und/oder der Leber kommt es zu einem Aufstau des Gallengangssystems (Cholestase) mit dem klinischen Bild einer Gelbsucht (Ikterus). Heute kann zwar oft (z.B. mittels MRT inkl. MRCP) die zugrundeliegende Erkrankung (z.B. ein Konkrement im gemeinsamen ableitenden Gallengang) erkannt werden, die Therapie z.B. einer Gallenabflußproblematik ist mittels einer Schnittbildgebung natürlich nicht möglich. Tumore des Gallengangsystems wie z.B. ein kleiner zentral sitzender Klatskintumor können dagegen auch heute mittels Schnittbildgebung (Mehrzeilen-Computertomograph oder MRT inkl. MRCP) nicht so dediziert dargestellt und radiologisch beurteilt werden, dass die diagnostischen Anforderungen des Chirurgen für diese schwierigen Klatskin-Operationen adaequat beantwortet werden können.

Die perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC) ist ein interventionelles radiologisches Verfahren[1], bei dem mit Hilfe einer dünnen Hohlnadel unter Durchleuchtungskontrolle (meist in einer sog. Angiographie-Suite) in Lokalanästhesie perkutan durch Punktion der Leber Röntgenkontrastmittel in das Gallenwegsystem eingebracht wird. Bei der PTC handelt es sich um eine direkte Cholangiographie, bei der eine Darstellung der Gallenwege inner- und außerhalb der Leber möglich ist. Wichtig zu wissen ist dabei, dass sich die beiden (den größeren rechten und den kleineren linken) Leberlappen drainierenden Hauptgallengänge in der sog. Hepatikusgabelung vereinigen und die Galle aus der Leber über den gemeinsamen Gallengang (den Ductus hepatocholedochus) ins Duodenum ableiten. Die Darstellung der Gallengänge in der PTC stellt im Vergleich zur MRT/MRCP und dem CT dabei weiterhin den Goldstandard dar.


In der Regel handelt es sich um zwei verschiedene Symptomgruppen, bei denen eine PTC/PTCD angewandt wird:

  • eine sogenannte Cholestase (Aufstau des Gallengangssystems durch z.B. Konkremente im Gallengangsystem oder entzündliche bzw. tumoröse Veränderungen des Gallengangsystems)
  • einer Leckage im Gallengangssystem


Je nach Befund (sowie je nach der initialen Indikation) kann die rein diagnostische PTC nach der initialen Bildgewinnung in eine interventionelle Maßnahme umgewandelt werden. Im Falle z.B. einer Tumorbedingten Stenose oder Verschlußes der intrahepatischen Gallengänge oder des DHC ist es z.B. möglich, über diesen Punktionsweg eine Ableitung der Gallenflüssigkeit nach außen über eine Drainage (hydrophil beschichteter Plastikschlauch mit multiplen Löchern) herzustellen (perkutane transhepatische Cholangiographie und Drainage, PTCD), um den Aufstau der Gallenwege zu beseitigen. Da eine solche sog. interne-externe Drainage die Lebensqualität des Patienten beeinträchtigt (Drainage muß alle 4-6 Wochen gewechselt werden; Duschen oder Schwimmen mit der nach außen abgeleiteten Drainage nur schwierig möglich) kommt die Einlage eines/mehrerer metallischen Gallengangsprothesen (sog. Stents) in Frage. Die Stents können je nach der zugrundeliegenden Grunderkrankung über viele Monate auch ohne eine Außenableitung den internen Gallenabfluß ermöglichen. Der PTC/PTCD Zugang bietet gegenüber der ERCP den Vorteil stabileres Zugangsmaterial perkutan bis vor z.B. Tumor- oder Entzündungsbedingte Gallengangsstenosen einbringen zu können, die (wie auch die von einem Tumor zerstörte Papillenregion) oft nicht für die ERCP-Sonden passierbar sind.


Indikationen:

1.Benigne Ursachen für Galleaufstau:

  • Konkrementbildung mit sekundärer (also daraus entstandener) Cholangitis
  • primärsklerosierende Cholangitis
  • Autoimmuncholangitis/Autoimmunpankreatitis
  • Ischämische Gallengangsveränderungen nach erfolgter Lebertransplantation (mit Konkrement und Sludgebildung sowie Gallengangswandnekrosen)

2.Maligne Ursachen für Galleaufstau:

  • Klatskintumor (primärer Tumor des Gallengangsystemes)
  • Hepatozellulärer Tumor (HCC)
  • Cholangiozellulärer Tumor (CCC)
  • Lebermetastasen (unterschiedliche Primärtumore)
  • Raumfordernde Tumoren, die den Ductus hepatocholedochus extrahepatisch komprimieren (Lymphknotenpakete, Pankreaskopfkarzinom u.a.)

3.Benigne Ursachen für Leckagen im Gallengangsystem:

  • Leckagen nach der Whipple'schen Operation aufgrund eines Pankreaskopfkarzinomes
  • Leckagen nach großen Leberchirurgischen Eingriffen (Entstehen einer sog. Gallefistel)
  • Leckagen nach einer Lebertransplantation


Versorgung von Gallengangsstenosen mittels Stents:

Beim Verschluß des Gallengangssystems durch cholangiozelluläre Tumore, Pankreas- und Gallenblasen-Karzinome oder im Lerhilus lokalisierte Metastasen kann nur bei 10-20 % der Patienten auf operativem Wege eine Heilung versucht werden [2]. Eine Ableitung der Galle führt zur Rückbildung des Ikterus und so zu einer Besserung des damit verbundenen Pruritus, der Diarrhöe und entzündlichen Veränderungen. Der erstmalige Einsatz von Metallendoprothesen (Stents) beim Menschen erfolgte Ende der Achtziger Jahre, durch Palmaz [3] zunächst in Gefäßen, bald danach aber auch im Gallengangssystem, unter anderem durch Lammer [4] und Gillams 1990 [5]. Eine Reihe randomisierter Studien konnte inzwischen belegen, dass biliäre Stents bei der Behandlung des malignen Verschlussikterus zur Verbesserung der Lebensqualität beitragen können [6].

Die Offenhaltung der beiden Hepaticusäste sowie des DHC kann sowohl mittels Plastikprothesen (werden mittels der Endoskopie (siehe unten ERCP) eingebracht) als auch mittels der metallischen Endoprothesen (Stents), die in der Regel mittels PTC/PTCD plaziert werden. Dabei ist die Offenheitsrate der metallischen Stents gegenüber den Plastikprothesen in den Studien signifikant [7] überlegen (d.h. sie bleiben länger offen und benötigen weniger Re-Eingriffe). Gecoverte (mit einer Plastikmembran bedeckte) Metallstents sind wiederum hinsichtlich der Offenheitsrate den unbeschichteten Metallstents überlegen[8], jedoch bestehen neben technischen Problemen (hohe Abgangsrate[9] von gecoverten Stentgrafts aus dem DHC in den Darm und Ausscheidung via naturalis) auch Preisprobleme bei z.T. präfinalen Patienten.

Falls nur der ableitende Gallengang (DHC) stenosiert und versorgt werden muß, kann dieser über den Zugangsweg der PTC/PTCD mittels eines selbstexpandierbaren Stent dauerhaft versorgt werden. Liegt dagegen ein (tumorös bedingter) Verschluß nicht nur des DHC, sondern auch der beiden Hepaticusäste vor (und damit ein Problem des Gallenabfluß aus beiden Leberlappen) sollte eine beidseitige PTC/PTCD erfolgen. Anschließend sollte mittels zweier (parallel über beide Gallengänge bis in den DHC vorgeschobener) Stents eine "Rekonstruktion" der Hepatikusgabel und Schienung des gemeinsamen DHC versucht werden. Ein alleiniges Stenten nur des einen Hepaticusastes (meist von rechts, da der rechte Leberlappen größer als der linke ist) kommt nur in Frage, wenn das erwartete Überleben des Patienten sehr kurz und und die linke Leber sehr klein ist. Von beidseits eingebrachte Stents verbessern das Überleben gegenüber nur einem einseitigen Stent signifikant[10].


Komplikationen:

Die typische Komplikation[11]einer PTC/PTCD ist die Blutung ins Gallengangssystem (besonders bei einer malignen Gallengangserkrankung), sowohl beim Vorschieben der Gallengangsdrainage als auch bei der Nachdilatation eines Stents. Solche Blutungen entspringen meist aus einem venösen oder portalvenösen Gefäß und können durch die Einlage und Belassen einer großvolumigen Drainage suffizient behandelt werden. Die wichtigste zu erkennende Komplikationen sind Fistelverbindungen zwischen den Gallenwegen und Lebergefäßen. Fisteln zu den Lebervenen und Portalvene können mittels Spülbehandlung behandelt werden. Arteriobiliäre Fisteln (also eine Punktionsbedingte Verbindung des Gallengangssystems mit der Leberarterie) sind hingegen potenziell lebensgefährlich und müssen rasch durch eine interventionelle Embolisation behandelt werden. Abszesse und superinfizierte Hämatome (durch die Punktion) stellen (trotz gut technisch einfach möglicher interventioneller Drainagen) für die zumeist schwerkranken Patienten ebenfalls gefährliche Komplikationen dar.

Alternativen:== Überschrift ==


ERCP

Der Zugang zu den Gallenwegen über dessen Einmündung in den Zwölffingerdarm mit Hilfe eines Endoskops hat vor etwa 30 Jahren die Behandlung von Gallenwegsleiden (z.B. Gallenwegssteine oder Galleabflussstörungen bei gut- und bösartige Engstellungen) revolutioniert.[12] Mit Hilfe des Endoskops und dünner Katheter wird hier unter Röntgenkontrolle Kontrastmittel zur Darstellung eingespritzt und anschließend werden mit verschiedenen Instrumenten minimal-invasive Behandlungen (z.B. Steinentfernungen, Einlage von Galleableitungsdrainagen) vorgenommen. Dieses Verfahren heißt endoskopisch-retrograde Cholangio-Pankreatographie (ERCP). Moderne Metallgitterprothesen können nach Papillotomie auch über das Endoskop bis hoch in den Hilus vorgeschoben und platziert werden. Nur eingeschränkt bzw. nicht möglich sind endoskopische Gangableitungen nach Voroperationen (Z.n. Whipplescher Operation, B II-Magenresektion oder nach Anlage einer biliodigestiven Anastomose) bzw. bei hilären Obstruktionen und Hepatikusgabeltumoren.


Kernspintomografie

Der Nachteil der PTC/PTCD ist die bei komplexen Stenosen/Eingriffen oft lange Eingriffsdauer (abhängig von der Erfahrung und Expertise des interventionellen Radiologen) mit einer großen Strahlenbelastung für Patient und Operateur unter der Durchleuchtungssteuerung. Dagegen bietet sich im offenen MRT die Möglichkeit, quasi strahlungsfrei und unter Echtzeit, Gallenwege perkutan darzustellen und mittels Katheter zu punktieren.[13] Diese strahlungsfreie Methode steht jedoch bisher lediglich in einigen wenigen Zentren zur Verfügung (ungelöstes Problem sind die nicht alle MRT tauglichen PTC/PTCD-Materialien wie die zur Tumorstenosebehandlung notwendigen Metallstents oder z.B. Schlingen und Zangen zur Konkrementzerstörung), so dass in den aller meisten Krankenhäusern das MRT mittels MRCP nur zur Diagnostik dient.

Quellen

  1. ↑ Bezugsangabe
  2. ↑ Prat F, Chapat O, Ducot B (1998) Predictive factors for survival of patients with inoperable malignant distal biliary strictures: a practical management guideline. Gut 42:76-80
  3. ↑ Palmaz JC, Garcia OJ, Schatz RA (1990) Placement of balloon-expandable intraluminal stents in iliac arteries: first 171 procedures. Radiology 174:969-975
  4. ↑ Lammer J, Klein GE, Kleinert R, Hausegger K, Einspieler R (1990) Obstructive jaundice: use of expandable metal endoprosthesis for biliary drainage. Work in progress. Radiology 177:789-792
  5. ↑ Gillams A, Dick R, Dooley JS, Wallsten H, el-Din A (1990) Self-expandable stainless steel braided endoprosthesis for biliary strictures. Radiology 174:137-140
  6. ↑ Luman W, Cull A, Palmer KR. Quality of life in patients stented for malignant biliary obstructions (1997) Eur J Gastroenterol Hepatol 9:481-484
  7. ↑ Hausegger KA, Kugler C (2000) Treatment of malignant and benign biliary obstructions with metal stents. Roefo 172:315-322
  8. ↑ Isayama H, Komatsu Y, Tsujino T (2004) A prospective randomised study of "covered" versus "uncovered" diamond stents for the management of distal malignant biliary obstruction. Gut 53:729-734
  9. ↑ Carr-Locke DL (2005) Metal stents for distal biliary malignancy: have we got you covered? Gastrointest Endosc 61:534-536
  10. ↑ Chang WH, Kortan P, Haber GB (1998) Outcome in patients with bifurcation tumors who undergo unilateral versus bilateral hepatic duct drainage. Gastrointest Endosc 47:354-362
  11. ↑ Radeleff BA, López-Benítez R, Hallscheidt P, Grenacher L, Libicher M, Richter GM, Kauffmann GW. Treatment of malignant biliary obstructions via the percutaneous approach. Radiologe. 2005 Nov;45(11):1020-30.
  12. ↑ Oi I, Kobayashi S, Kondo T. Endoscopic pancreatocholangiography. Endoscopy 1970;2:103.
  13. ↑ Establishment of a training model for percutaneous transhepatic cholangio drainage under MRI guidance. I. Papanikolaou, et al., Charité, Berlin (D). CARS 2008 Posterpresentation
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