Insulintherapie

Die Insulintherapie ist eine Behandlungsmethode in der Medizin, die zur Behebung eines Mangels an Insulin durchgeführt wird. Ein echter Mangel an Insulin ist insbesondere beim Diabetes mellitus Typ 1 und beim pankreopriven Diabetes mellitus zu verzeichnen. Hier ist die Insulintherapie sehr segensreich und ermöglicht heute eine fast normale Lebenserwartung der Typ 1 Diabetiker.

Beim Typ 2 Diabetes liegt in der Regel kein echter Insulinmangel sondern eine Wirkstörung des Insulins (Insulinresistenz) vor, so dass hier eine Insulintherapie nur selten sinnvoll ist. Es steht außer Zweifel, dass auch ein Typ-II-Diabetiker eine normnahe Blutzuckereinstellung benötigt, da ihn die Kaskade der Spätschäden insbesondere im Hinblick auf die späte Entdeckung seiner Krankheit (bis zu 10 Jahre und länger) besonders trifft. Jeder erhöhte Blutzucker hinterläßt kleine aber in der Summe nicht zu vernachlässigende Schäden.

Durch die Insulintherapie des Typ 2 Diabetes mellitus kommt es zu einer Besserung der Blutzuckerwerte, aber oft gleichzeitig zu einer Erhöhung des Körpergewichtes ("Insulin ist ein Mastmittel") und zu einer weiteren Anstieg des im Durchschnitt bereits erhöhten Insulinspiegels. Erhöhte Insulinspiegel wirken gefäßschädigend.

Insofern muss der Typ-II-Diabetiker, sofern er dazu in der Lage ist,

• vor allem sein Körpergewicht normalisieren und die Kalorienzufuhr radikal bremsen
• seine zugeführten Insulindosen reduzieren (wenn die Eigensekretion nicht bereits zuwenig geworden ist) und
• die Insulinsensibilität durch ausreichende Bewegung und durch Medikamente verbessern.

Die Insulintherapie ist beim übergewichtigen Typ-II-Diabetiker eher als Blutzuckerkosmetik zu bezeichnen. Beim normalgewichtigen Typ-2-Diabetiker mit echtem Insulinmagel ist sie aber sinnvoll, da sie das Risiko von Spätschäden (Koronare Herzkranheit (KHK), Verfettung, Bluthochdruck, Gefäßablagerungen, Niereninsuffizienz (Nephropathie), Blindheit (Rhetinopathie), Nervenschädigungen (Neuropathie), ...) vermindert.

Nachteile der Insulintherapie sind die relativ hohen Kosten , die Notwendigkeit der Injektionsbehandlung, die Notwendigkeit der Blutzuckermessung und die nicht zu unterschätzende Gefahr der Unterzuckerung (=Hypoglycämie).

Die Insulintherapie ist möglich geworden durch die Isolierung und chemische Reindarstellung von Insulin aus der Bauchspeicheldrüse von Schweinen und Rindern. Mittlerweile wird aber in der der BRD fast nur noch gentechnisch hergestelltes menschliches Insulin verwendet.

Zur Insulintherapie werden heute in der BRD fast nur noch Insulinpens oder Insulinpumpen verwendet. Pens sehen ähnlich aus wie eine Kugelschreiber und lassen sich mit eine Insulinpatrone bestücken. Die Insulindosis kann sehr einfach an einem Drehrad eingestellt und mittels kleiner Injektionsnadel unter die Haut gespritzt werden.

Zur Insulintherapie stehen verschiedene Insuline zur Verfügung:

• Normalinsulin (früher als Altinsulin bezeichnet)
• sehr schnell und kurz wirksames Insulin (Lispro, Novorapid)
• Verzögerungsinsuline
  • NPH-Insulin (Protamin Hagedorn)
  • Zinkinsuline
  • Insulin glargin (Lantus)

Konventionelle Insulintherapie (CT)

Bei der konservativen Insulintherapie wird zu festgesetzten Zeiten eine bestimmte Menge Insulin gespritzt. Die Zeiten und Mengen müssen eingehalten werden. Das erlaubt keine besonders flexible Gestaltung der täglichen Mahlzeiten. Die Mahlzeiten sollten möglichst gleichmäßig über den Tag verteilt werden, sonst besteht die Gefahr einer Unterzuckerung.

Zumeist wird 2 x täglich ein NPH-Mischinsulin gespritzt, wodurch aber bei fehlender Eigensekretion eine unvollständige Insulinsubstitution entsteht. Bei 3 Injektionen oder aber bei Ersetzung des NPH-Insulins z. B. durch Ultratard bzw. Lantus, so erhält man eine ausreichende basale Insulinversorgung, die aber wiederum in die ICT überführt, da Lantus nicht so dosiert werden sollte, dass es auch die Mahlzeiten abdeckt, da somit Hypoglycämien in der Nacht vorprogrammiert werden könnten und Anpassungen an Bewegungsschwankungen sehr viel schwieriger werden.

Intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT)

(siehe auch Basis-Bolus-Therapie)

Die intensive Insulintherapie wird vorwiegend von Typ-1-Diabetikern angewandt. Dabei wird ein- bis mehrmals täglich, meistens abends eine geringe Menge Verzögerungsinsulin (Lantus!) gespritzt, das einen gleichbleibenden Insulinspiegel bei gleichbeibender Beelastungsintensität des Patienten garantiert. Diese konstante Grundversorgung zur Aufrechterhaltung der Organversorung nennt man Basalinsulin. Zusätzlich werden in Abhängigkeit von den Mahlzeiten Normalinsulin-Mengen gespritzt.

Die intensivierte Insulintherapie ist in Deutschland ein weit gefasster Begriff. Als intensiviert kann eine Therapie bereits gelten, wenn bloß der Blutzucker häufiger kontrolliert wird, aber der betroffene Diabetiker eben daraus Schlüsse zieht, um diese dann in sein Insulinregime, Aufnahme von Kohlenhydraten, setzen einer Korrektur, Veränderung von BE-Faktoren, der Basalrate usw. umzusetzen.

Die ICT besteht aus mindestens 2 Insulinen mit unterschiedlichen Funktionen. Das Basale Insulin (NPH (6-16 Std.), Semilente (6-24 Std.), Ultratard (12-24 Std.), Montard (8-24 Std.), Lantus 22-36 Std.), ...) sorgt dafür, die aus der Leber ausgeschüttete Glukose in die Zellen zu speichern und damit die Grundversorgung unabhängig von der Nahrungsaufnahme sicher zu stellen, also die Organversorgung und die Leistungsfähigkeit des Körpers auf eine Basis zu stellen.

Das mahlzeitenbezogene Insulin (Novorapid, Lispro (beide 1-2 Std. Wirkmaximum), Alt-Insulin (Wirkmaximum 2 Stunden verzögert bis zu 6 Stunden)) sorgt dafür, die aus dem Magen-Darm-Trakt anflutende Glukose in die Leber und andere Glycogenspeicher (Muskeln, Leber) wegzuspeichern.

Je mehr Anpassungen durch schwankende Anforderungen durch unterschiedliche körperliche (und geistige – da das Gehirn die meiste Glucose „frisst") Belastungen notwendig sind, desto kürzer sollte die Basalrate wirken (z. B. NPH-Insulin), um den auch noch nach der körperlichen Mehrbewegung stattfindenen Muskelauffülleffekt nicht mit einer Hypoglycämie bezahlen zu müssen, sondern die Basalrate absenken zu können.

Die ICT ermöglicht eine variablere Lebensführung als die CT (Konventionelle Therapie), da hier besser Anpassungen an die aktuelle Lebenssituation (Bewegung, Ruhen, Arbeit, Sport ...) mit jeweils unterschiedlichen Auswirkungen auf den Wirkungsgrad der aktuell wirkenden Insulindosen vorgenommen werden können. In Verbindung mit Stoffwechselkontrollen (Blutzucker) und der Protokollierung aller den Glukose-Stoffwechsel beeinflussenden Faktoren lässt sich eine rasche Umsetzung veränderter Ergebnisse (Krankheit <Histamin>, Arbeit <Adrenalin>, ...) und Anpassung (Sport <Wirkungsgraderhöhung bis zum 8fachen, Endorphine>...) vornehmen.

Funktionelle Insulintherapie (FIT)

Eine gute, weil den Diabetiker auf größtmögliche Selbstständigkeit stützende Therapie-Variante ist die Funktionelle Therapieform nach Kinga Howorka (Österreich). Zwar gibt es dort Unterschiede im Vergleich zu in Deutschland angewandten „Erkenntnissen" (z. B. fehlten in 10/2002 noch die tageszeitabhängigen BE-Faktoren!) sie ist aber die konsequenteste und einfachste Methode, um den Diabetes zumindest tendenziell berechnen zu können, um daraus wirksame Schlüsse für den nächsten Tag machen zu können, was es in Deutschland bei der ICT weitaus seltener gibt.

In FIT werden die Funktionen des Insulins klar getrennt in

a) Basalrate

b) Mahlzeitenbezogenes Insulin und

c) Korrektur-Insulin.

Es werden prinzipiell KEINE Mischinsuline verwendet.

FIT ist unter Spritze, PEN oder Pumpe möglich. Der Protokollführung bei der Diabetesführung wird ein besonderes Augenmerk gewidmet. Die Protokolle sind kompakt und handlich (1 Woche passt auf eine DIN-A4-Seite).

Protokollführung

Das Protokoll soll in einem machbaren Rahmen alle Daten enthalten, die zu einer

a) rechtlich sicheren Dokumentation (z. B. Anerkennung vor Gericht) und

b) Berurteilung der Stoffwechselentwicklung für künftige Tage führen kann.

Dies geht in der Regeln nur, wenn alle den Blutzucker beeinflussenden Faktoren mit notiert werden. Hierzu zählen Zeit, Blutzucker, Bewegung, Broteinheiten, Insulin (mahlzeitenbezogen, Korrekturen, Basalrate) sowie Bemerkungen für nicht alltägliche Ereignisse (z. B. Aceton, Krankheit, Katheteralarm, bewegungsintensive Periode <Sport>, Tanz, schlemmen bei Hochzeit, Wettkampf, Stress <Adrenalin>, heftiger Streit, Unfall...). Je besser diese Eintragen sind, desto sicherer und zuverlässiger sind die Schlüsse, die aus einem solchen Protokoll gezogen werden können (BE-Faktoren, Basalratenveränderungen, Einschätzungen von Lebensmitteln, ...).

Am sinnvollsten geschieht dies in Tabellenform, wobei auch die Ereignisse möglichst kurz gefasst werden. Reicht der Raum für Ereignisse nicht aus, weil die Ereignisdichte so groß ist, dass dies den Rahmen des Protokolls sprengt, so sollten Anlagen zum Protokoll / Rückseitenaufzeichnungen geführt werden.

Supplementäre lnsulintherapie (SIT)

... wendet sich primär an Diabetiker, die noch über eine eigene Sekretionsrate an Insulin verfügen. Beim Typ II-Diabetiker steht man vor allem vor dem Problem, dass eine Wirkstörung des Insulins vorliegt und somit eigentlich viel zu viel Insulin vorhanden ist. Insulin spielt aber auch im Fettstoffwechsel eine Rolle und es speichert auch Fette weg und kann – wenn eben zu viel – fett machen! Je nach Mitarbeit und Verständnis des Patienten bieten sich bei der SIT also 2 Aplikationsformen an:

a) Der Patient erhält eine Basalrate mit einem länger wirksamen Insulin und die Restsekretionsrate sorgt für die Mahlzeiten und gleicht Schwankungen in der Insulinversorgung aus. Hierdurch wird aber das Abnehmen erschwert. Deswegen wird die SIT auch zusammen mit Tabletten, sog. Sensitizern, die die Rezeptoren insulinempfindlicher machen sollen, verordnet. Auch andere Kombinationen sind denkbar.

b) Um dem „dicken Typ II-Diabetiker" eine Gewichtsabnahme zu erleichtern, empfiehlt sich schon der Einsatz von Sensitizern. Gleichwohl aber muss die Menge des zugeführten Insulins vermindert werden. Also erhält der Patient eine Basalrate für die Nacht und nicht für den Tag (wenn die verbliebene Eigensekretionsrate noch ausreichend ist) und spritzt nur zu den Mahlzeiten. Dies setzt aber wiederum voraus, dass der Patient über das Verhältnis Wirkungsweise des Essens (Glycämischer Index sowie BE-Menge) aber auch über die Insulinmenge pro BE Bescheid weiß und entsprechend reagieren kann (also Blutzuckermessungen durchführt).

Basal unterstützte Insulintherapie (BOT)

Der Patient wird basal durch Metformin und Sulfonylharnstoffe versorgt und spritzt nur zu den Mahlzeiten ein kurzwirksames Insulin (Anlalogon bzw. Alt-Insulin). <siehe hierzu auch SIT>

Kontinuierliche subkutane lnsulininfusion: Pumpentherapie (CSII)

... muss heute als die fortschrittlichste Therapieform gelten, die es gibt. Die Vorteile gegenüber anderen Therapieformen sind:

• geringe Insulindepots im Unterhaut-Fettgewebe (geringeres Unterzuckerungsrisiko);
• bessere Einstellbarkeit auf Bewegungsunterschiede;
• genauere Dosierbarkeit der Basalrate als auch des mahlzeitenbezogenen Insulins;
• bessere Steuerung eines Dawn-Phenomenons (Morgenröte-Syndrom = morgentlicher hormoneller oder eiweißbedingter Anstieg des Blutzuckers), das oft nur mit Basis-Insulinen wie Semilente, Korrekturen bzw. der stündlich programmierbaren Insulinpume beherrschbar wird;
• bessere Eingriffsmöglichkeiten (vor allem unauffälliger) bei Stoffwechselschwankungen;
• ideale Insulinreduktionsmöglichkeiten vor sportlichen Ereignissen OHNE Gewichtszunahme durch mahlzeitenbezogene Zwangskohlenhydrate zur Kompensation eines erhöhten Wirkungsgrades der basalen Insuline;
• Weniger Hypoglycämieepisoden durch Absenkung des aktuell zugeführten Insulins bei gleichzeitig geringen im Körper bereits vorhandenen Insulindepots die nun nicht mehr durch die Aufnahme von zusätzlichen (fett machenden!) Kohlenhydraten aufgefangen werden müssen.

Damit wird die Insulinpumpe in Deutschland als bei Schwangerschaften stets indiziert angesehen, da insbesondere während der Organgenese in den ersten 3 Monaten des Fötus KEIN Blutzucker über 120 mg / dl. erreicht werden sollte, da sonst die Organausbildung verzögert oder gar verhindert wird! Weitere Indikationsgründe können sein:

• stark schwankende Blutzuckerwerte bei hoher Insulinsensibilität;
• Dawn- und Dusk-Phenomenon (starker Anstieg des Blutzuckers auch Mahlzeiteninduziert);
• Sehr geringer Insulinbedarf (Kleinkinder, Personen mit hoher körperlicher Bewegung während des Tages);
• Schichtarbeit;
• Ungenügend einstellbarer Blutzucker mit zu hohem HBA1(c) <6,5-7>;

Beginnende und vorhandene Spätschäden (können aufgehalten und teilweise rückgängig <beginnende Nephropathie> gemacht werden), wenn dadurch eine Normalisierung des Blutzuckers (muss dann normwertig gefahren werden) erreicht werden kann; ...

Insulinpumpen arbeiten sehr zuverlässig und können den individuellen Bedürfnissen angepasst werden.

Korrekturen mit Insulin

... stellen die Menge Insulin dar, die der Körper benötigt, um von einem höheren Blutzucker auf den Zielpunkt zu gelangen. Dieser Zielbereich liegt zwischen 80 und 120 mg., gerechnet wird auf den Zielpunkt 100 mg/dl., ggf. aber auch höher. Meist wird ein fester Korrekturfaktor vermittelt, der aber spätestens dann seine Wirkung versagt, wenn die Energieversorgung des Körpers auf Fettverbrennung umgestellt wurde und viele Ketonkörper im Blut eine schnelle Wirkung des Insulins durch Übersäuerung verhindern.

Meist liegt der Korrekturfaktor zwischen 20 und 80 mg/dl. Bei kleineren Personen und Kindern ist der Korrektur höher (geringers Blutverteiungsvolumen) und bei größeren und dickeren Personen niedriger (Insulinresistenz, Blutverteilungsvolumen) und kann auch darüber hinaus gehen.

Je höher der Blutzucker liegt, desto eher läßt sich ein natürlicher Zuwachs der für die Korrektur benötigten Insulinmenge in der Praxis beobachten. So kann man also schließen, dass der Korrekturfaktor gleichfalls einer exponentiellen Entwicklung unterliegt, wie viele andere Wachstums-Prozesse in der Biologie.

Somit ist eine Veränderung des Korrekturfaktors um 10 mg/dl je 100 mg. angebracht, sollte aber - wie ALLES andere auch - durch bestätigende Tests ausprobiert werden und KEINESFALLS ungeprüft übernommen werden.

Bei Übersäuerung des Blutes wird bis zu einem Vielfachen der Insulinmenge benötigt, die sonst für Korrekturen benötigt wird. Da dies aber von Mensch zu Mensch verschieden ist, sollten solche Korrekturen (statitisch gesehen kommen diese bei guter Einstellung weitaus seltener vor) immer im sicheren Bereich durchgeführt werden (z. B. BZ = 400 mg/dl. bei einem Korrekturfaktor von 50 => (400 <aktueller Blutzucker> - 100 <Zielwert des Blutzuckers>) / 50 <Korrekturfaktor = "1 I. E. senkt um..."> = 6 Einheiten Korrekturinsulin.

Beabsichtigt man eine Korrektur i. V. so sollte man beachten, anfänglich niemals mehr als 3 I. E. Insulin zu geben. I. V. gegebenes Insulin WIRKT anders und schneller (innerhalb von Sekunden) und somit könnten sich Fehler bei einer solchen Korrektur als die letzten Fehler, die man je machen kann, erweisen.

Warum steigt der Insulinbedarf? Geht man von einem Blutzuckerwert nahe dem hyperglycämischen Koma (ab 800 mg/dl. denkbar) aus, so ist das Blut schon sehr sehr dickflüssig. Die Reibungspunkte in einer solchen Flüssigkeit sind hoch und es ist vorstellbar dass die Insulinmoleküle "zerrieben" werden, bevor sie überhaupt wirken können. Hinzu kommt aber noch die Säure (Ketonkörper der Fettverbrennung), die gleichfalls an der "Zerstörung" des Insulns wirkt, bevor es seine Funktion erfüllen kann.

Weblinks

• http://www.diabetes-world.net/de/ (sehr gute und umfassende Darstellungen, aber etwas kritiklos)
• http://www.suche.diabetesring.de (sehr weitreichende Suche zu vielen Themen)