Hyperthyreose
| Klassifikation nach ICD-10 | |
|---|---|
| E05.0 | Hyperthyreose mit diffuser Struma - Morbus Basedow |
| E05.1 | Hyperthyreose mit toxischem solitärem Schilddrüsenknoten |
| E05.2 | Hyperthyreose mit toxischer mehrknotiger Struma |
| E05.3 | Hyperthyreose durch ektopisches Schilddrüsengewebe |
| E05.4 | Hyperthyreosis factitia |
| E05.5 | Thyreotoxische Krise |
| E05.8 | Sonstige Hyperthyreose |
| E05.9 | Hyperthyreose, nicht näher bezeichnet |
| ICD-10 online (WHO-Version 2019) | |
Bei einer Hyperthyreose (dt. Schilddrüsenüberfunktion) produziert die Schilddrüse zu viele Schilddrüsenhormone, so dass im Organismus ein Überangebot entsteht. Infolgedessen kann es zu einer Vielzahl von Krankheitserscheinungen kommen. Häufig sind ein schnellerer Herzschlag, Gewichtsverlust, Nervosität und Zittern. Die häufigsten Ursachen der Hyperthyreose sind die Basedowsche Krankheit, die Schilddrüsenautonomie und eine erhöhte Zufuhr von Schilddrüsenhormonen in Form von Medikamenten. Im Extremfall einer krisenhaften lebensbedrohlichen Überfunktion spricht man von einer „thyreotoxischen Krise“ (syn. Thyreotoxikose - dt. Schilddrüsenhormonvergiftung). Das Gegenteil der Hyperthyreose, ein Mangel an Schilddrüsenhormonen, wird als Hypothyreose (dt. Schilddrüsenunterfunktion) bezeichnet. Die Hyperthyreose wurde erstmals 1786 von Caleb Hillier Parry beschrieben.[1][2]
Grundlagen
- → Hauptartikel: Schilddrüse, Schilddrüsenhormone
Beim gesunden Menschen gibt die Schilddrüse bedarfsgerecht die Schilddrüsenhormone – Thyroxin (T4) und Trijodthyronin (T3) ins Blut ab. Die Produktion dieser Hormone wird durch den thyreotropen Regelkreis gesteuert. An der Schilddrüse selbst bewirkt das in der (Hypophyse) gebildete Hormon Thyreotropin (TSH) produktionsfördernd und übt zusätzlich einen Wachstumsreiz auf das Schilddrüsengewebe aus. Zum Aufbau von Thyroxin und Trijodthyronin benötigt die Schilddrüse Jod. Der tägliche Bedarf des Erwachsenen liegt bei etwa 200 μg pro Tag. Eine ausreichende Zufuhr mit der normalen Ernährung ist in Deutschland nicht gewährleistet.[3]
Einteilung
Die Schilddrüsenüberfunktion kann nach Ursache und Schweregrad eingeteilt werden.
- Ursache sind häufig Verselbstständigungs- (Autonomie-) und Autoimmunprozesse und selten auch entzündliche Erkrankungen, Überdosierung von Schilddrüsenhormonen (iatrogen) oder bösartige Tumoren der Schilddrüse. Sehr selten tritt sie als als Begleiterscheinung anderer bösartiger Tumoren (Paraneoplasie) oder bei einer Hypophysenüberfunktion (TSH-Mehrproduktion) auf.
- Als Schweregrade werden eine latente beziehungsweise kompensierte (Schilddrüsenhormonspiegel normal, aber TSH-Wert erniedrigt), subklinische (Schilddrüsenhormonspiegel erhöht, Patient aber symptomlos) und manifeste Hyperthyreose sowie die thyreotoxische Krise (syn. Thyreotoxikose - krisenhafte Verschlimmerung einer Schilddrüsenüberfunktion, die aufgrund ihrer Symptome akut lebensbedrohlich ist) unterschieden.
Pathogenese
Die Schilddrüsenautonomie (fehlender Einfluss des normalerweise regulierenden TSH auf die Hormonausschüttung) ist besonders im höheren Lebensalter eine häufige Ursache der Hyperthyreose. Auch in einer „gesunden“ Schilddrüse sind bestimmte Bereiche autonom, arbeiten also unabhängig von den physiologischen Regulationsmechanismen. Bei einer Schilddrüsenvergrößerung durch Jodmangel kann aber der autonome Schilddrüsenanteil relativ groß werden. Grundsätzlich liegen einer Hyperthyreose durch Schilddrüsenautonomie zwei Faktoren zu Grunde: die Entwicklung eines großen autonomen Gewebe-Anteils und eine hohe Jodzufuhr. Bei der Schilddrüsenautonomie unterscheidet man nach der Darstellung im Schilddrüsenszintigramm die unifokale (ein Fokus), die mulitifokale und die disseminierte Autonomie.
Eine Hyperthyreose kann auch Folge einer Autoimmunerkrankung sein. Die immunogene Hyperthyreose (zum Beispiel Morbus Basedow) tritt meist erst nach dem 35. Lebensjahr bevorzugt bei Frauen auf.[4] Die Schilddrüsenüberfunktion kann dabei sowohl ohne Struma, als auch mit diffuser Struma oder Knotenstruma vorkommen. Familiär gehäuft (HLA-B8 und HLA-DR3) verursachen dabei TSH-Rezeptorautoantikörper eine Stimulation der Hormonproduktion. Zu den immunogenen Hyperthyreosen wird auch die Hashimoto-Thyreoiditis gerechnet, bei der es vorübergehend zu einer vermehrten Hormonausschüttung kommen kann.
Eine Hyperthyreose durch die Kombination aus autoimmunogener Schilddrüsenerkrankung und Autonomie der Schilddrüse wird als Marine-Lenhart-Syndrom bezeichnet.
Des Weiteren können eine Überdosierung von Schilddrüsenhormonen (Hyperthyreosis factitia) oder Jod (zum Beispiel jodhaltige Kontrastmittel), hormonproduzierende Tumoren von Schilddrüse (Schilddrüsenhormone) und Hypophyse (TSH), aber auch Entzündungen der Schilddrüse unterschiedlicher Ursache, Auslöser sein.[3] Der Schweregrad einer Hyperthyreose ist unabhängig von der Ursache.
Eine krisenhafte, lebensbedrohliche Verschlimmerung einer Schilddrüsenüberfunktion (thyreotoxische Krise) ist unabhängig von der Ursache bei jeder Form einer Hyperthyreose möglich; sie kann sich unerwartet und rasch innerhalb weniger Stunden oder Tage entwickeln. Als Auslöser werden größere Mengen von Jod, die vom Körper des Betroffenen ein bis vier Wochen zuvor - selten auch weiter zurückliegend - aufgenommen wurden (oft iatrogen durch Verabreichung jodhaltiger Medikamente, beispielsweise Amiodaron, oder Röntgenkontrastmittel), das Absetzten von Thyreostatika, Operationen (insbesondere die nicht in Euthyreose durchgeführte Strumaresektion) aber auch andere Begleiterkrankungen angesehen.[3]
Klinisches Bild
Die Gesamtheit der typische Symptome einer Hyperthyreose werden auch als Hyperthyreodismus bezeichnet. Etwa 4 von 5 betroffenen Patienten weisen eine Struma auf. Ist die Struma stark durchblutet, kann mit dem Stethoskop ein schwirrendes Geräusch abgehört werden. Typisch sind auch Schlaflosigkeit, Gereiztheit, Nervosität und Zittern (feinschlägiger Tremor) als Zeichen einer allgemeinen psychomotorischen Unruhe. Das Herz-Kreislaufsystem weist neben einer gesteigerten Blutdruckamplitude (Differenz zwischen systolischem und diastolischem Messwert), eine veränderte Herztätigkeit (Sinustachykardie, Extrasystolen, Vorhofflimmern) auf. Trotz Heißhungers kann es durch die Steigerung des Grundumsatzes, aber auch durch eine Hyperglykämie infolge der Mobilisierung von Fett- und Glycogenreserven beziehungsweise pathologischer Glukosetoleranz, zu Gewichtsverlust kommen. Des Weiteren sind Hitzesymptome (Wärmeintoleranz, Schweißausbrüche, warme feuchte Haut, eventuell sogar leichtes Fieber), eine gesteigerte Stuhlfrequenz, Schwäche der Muskulatur, Osteoporose (negative Calziumbilanz), Fettleber, Haarausfall und Zyklusstörungen bis hin zu Unfruchtbarkeit typisch.[3]
Bei immunogener Hyperthyreose ist die endokrine Orbitopathie aufgrund des auffälligen Exophthalmus das wohl bekannteste Symptom. Die Kombination aus Exophthalmus, Struma und Tachykardie wird als Merseburger Trias bezeichnet. Ursächlich für die Orbitopathie ist eine Einlagerung von Glukosaminoglykanen in das Bindegewebe der Augenhöhle. Durch den gleichen Mechanismus können sich an den Extremitäten Myxödeme entwickeln. Selten kann auch eine Akropachie (trommelschlegelartige Veränderung der Finger)[5] auftreten.
Die dargestellten Symptome sind zwar typisch, bei der Mehrzahl der Patienten tritt aber nur jeweils ein Teil der Krankheitserscheinungen auf.
Die krisenhafte, lebensbedrohliche Verschlimmerung einer Schilddrüsenüberfunktion (thyreotoxische Krise) wird klinisch in drei Stadien (nach Hermann) eingeteilt:[6][3]
| Stadium | Klinik | Letalität |
|---|---|---|
| Stadium I | Tachykardie > 150/min, Herzrhythmusstörungen, Hyperthermie (>41°C), Adynamie, profuse Durchfälle, Dehydratation, verstärkter Tremor, Unruhe, Agitiertheit, Hyperkinesie, eventuell stark erhöhte Schilddrüsenhormone in etwa 60 % der Fälle zusätzlich Zeichen einer Myopathie (Schwäche der proximalen Muskulatur und des Schultergürtels oder Bulbärparalyse) |
unter 10 % |
| Stadium II | zusätzlich Bewusstseinsstörungen, Stupor, Somnolenz, psychotische Zeichen, örtliche und zeitliche Desorientierung | |
| Stadium III | zusätzlich Koma | über 30 % |
| alle Stadien | a: Patient < 50 Jahre b: Patient > 50 Jahre |
|
| (Tab.1) Die Stadieneinteilung der thyreotoxischen Krise nach Hermann | ||
Diagnose
- → Hauptartikel: Untersuchung der Schilddrüse
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Da die Hyperthyreose durch ein Übermaß an Schilddrüsenhormonen definiert ist, spielt neben Anamnese, klinischen Symptomen und bildgebenden Verfahren (insbesondere Sonographie und Szintigrafie) die Labordiagnostik die entscheidende Rolle. Da die klinischen Symptome jedoch andererseits nicht immer mit nachweislichen Laborveränderungen korrelieren, können zum einen auch beschwerdefreie Patienten pathologisch veränderte Meßwerte aufweisen und zum anderen bereits bei moderaten Veränderungen lebensbedrohliche Zustände auftreten; deshalb wurde, um die Wahrscheinlichkeit einer „thyreotoxischen Krise“ laborwertunabhängig einschätzen zu können, der Burch-Wartofsky-Score [7] entwickelt.
In der Regel produziert die Schilddrüse bei der Hyperthyreose zu viele Schilddrüsenhormone. Der Organismus versucht über den thyreotropen Regelkreis die Produktion durch eine Minimierung der TSH-Ausschüttung zu reduzieren. Als Screening-Parameter eignet sich daher die alleinige Bestimmung des basalen TSH- Spiegels im Blut. Ist dieser normal, kann bei klinisch unauffälligen Patienten auf eine weitere Bestimmung der Schilddrüsenhormone verzichtet werden.[8]
Letztendlich beweisend für eine manifeste Hyperthyreose ist eine Erhöhung des Trijodthyronin (fT3) und Thyroxin (fT4) zusammen mit einer Erniedrigung des TSH-Spiegels und den entsprechenden klinischen Symptomen. Bei der Interpretation der Laborergebnisse ist zu beachten, dass es isolierte T3-Hyperthyreosen ohne erhöhtes fT4 gibt, bei extremem Jodmangel der TSH-Spiegel normal, aber das fT3 erhöht und fT4 erniedrigt, sowie bei einer latenten oder kompensierten Hyperthyreose trotz normalen fT3 und fT4 Spiegel, der basale TSH-Spiegel erniedrigt sein kann.
Zur Differenzierung des Krankheitsbildes stehen weitere Laborparameter zur Verfügung. Thyreotropin Rezeptor Autoantikörper (TRAK) und Anti-Thyreoperoxidase-Antikörper (anti-TPO-Ak) zeigen mit hoher Spezifität, ob es sich um eine immunogene Hyperthyreose (Morbus Basedow oder Hashimoto) handelt. Wird als Ursache eine vermehrte Jodbelastung vermutet, so kann der Jod-Gehalt des Urins bestimmt werden. Eine Erhöhung von fT3 und fT4 ohne Erniedrigung des basalen TSH-Spiegels findet sich typischerweise bei einer sogenannten „zentralen Hyperthyreose“ (zum Beispiel durch ein TSH-produzierendes Hypophysenadenom bedingt).[9][10][3][8][6] Diese Untersuchungsmöglichkeiten werden auch bei der „thyreotoxischen Krise“ eingesetzt, andere spielen nur in speziellen Fällen eine Rolle und werden im jeweiligen Hauptartikel dargestellt.
Therapie
Eine kausale Behandlung ist nicht bekannt.[3] Grundsätzlich unterscheidet man die medikamentöse, die operative und die Radiojodtherapie.
Medikamente
Bei der medikamentösen Therapie werden Thyreostatika (sie hemmen die Bildung der Schilddrüsenhormone) solange und so hoch dosiert, bis eine Normalisierung der Laborwerte (Euthyreose) erreicht wird. Häufig werden schwefelhaltige Thyreostatika (Propylthiouracil, Carbimazol, Thiamazol und andere) eingesetzt, die jedoch eine etwa 1-wöchige Wirklatenz aufweisen; ist eine schneller Wirkeintritt nötig, so kann Natriumperchlorat (hemmt die Aufnahme von Jod in die Schilddrüse) eingesetzt werden. Thyreostatika sind bei einer Hyperthyreose, die durch eine Schilddrüsenentzündung (Thyreoiditis) ausgelöst wird, unwirksam, da sie die Freisetzung der in der Schilddrüse gespeicherten Hormone („präformierte Hormone“) durch den Entzündungsprozess nicht beeinflussen können. Propranolol (ein nicht-kardioselektiver β-Rezeptorenblocker) wird bei Tachykardie ergänzend eingesetzt, mildert aber auch die nicht-kardialen Symptome der Hyperthyreose und hemmt die Konversion von T4 nach T3.
Operation
Die operative Therapie hat das Ziel, das Wiederauftreten einer Hyperthyreose dauerhaft zu verhindern. Voraussetzung ist eine vorangehende, erfolgreiche medikamentöse Normalisierung der Laborwerte. Die Thyreoidektomie (vollständige Entfernung der Schilddrüse) ist bei einem Karzinom die Therapie der Wahl. Findet sich eine Vergrößerung der Schilddrüse so kommt die subtotale Strumaresektion zum Einsatz; das postoperativ verbleibende Restvolumen richtet sich nach der Ursache, die der Hyperthyreose zugrunde liegt. Nach der Operation ist in der Regel zur Prophylaxe eines Rezidivs eine Hormontherapie mit oraler Jodzufuhr (Suppressionstherapie) oder (nach Thyreoidektomie) eine Hormonersatztherapie (Substitutionstherapie) zur Vermeidung einer Hypothyreose erforderlich.
Radiojodtherapie
Die Radiojodtherapie bietet sich in vielen Fällen als Alternative zur Operation nach einer erfolgreichen medikamentösen Normalisierung der Laborwerte an. Aufgrund der dabei auftretenden Strahlenbelastung ist sie für schwangere und stillende Patientinnen ungeeignet.
Sonderfall der thyreotoxischen Krise
Bei der thyreotoxischen Krise handelt es sich um ein akut lebensbedrohliches, notfallmedizinisches Krankheitsbild. Daher beginnt die Therapie unverzüglich mit einer symptombezogenen Stabilisierung der Lebensfunktionen, ohne das Ergebnis laborchemischer Hormonanalysen abzuwarten. Die Inzidenz betrug in der Bundesrepublik Deutschland vor 1990 zwischen 50 und 100 Fällen pro Jahr, die Letalität liegt über 20% (bis 50%).[11]
Patienten mit den klinischen Zeichen einer thyreotoxischen Krise sollen sofort auf einer Intensivstation aufgenommen und behandelt werden. Die Therapie umfasst allgemein Bilanzierung und Ersatz von Flüssigkeit, Elektrolyten und Nährstoffen (erhöhter Grundumsatz), wenn nötig Senkung der Körpertemperatur, Gabe von Sauerstoff (O2), eventuell Antibiotika und Thromboembolieprophylaxe. Bei kardialer Symptomatik wird ergänzend mit β-Blocker behandelt – bevorzugt Propranolol, da es zusätzlich die Konversion von T4 zum zehnfach stärker wirksamen T3 hemmt – und Digitalisierung (bei Herzinsuffizienz). Die Thyreostatika werden in diesem Fall intravenös gegeben, eventuell in Ergänzung mit Natriumperchlorat und Lithium-Ionen (Hemmung der Freisetzung von Thyroxin)[12] oder Plasmapherese als Notfallmaßnahme. Ergänzend erfolgt die ebenfalls intravenöse Gabe von Glukokortikoiden, die unter anderem ebenfalls die Konversion von T4 zu T3 hemmen. Erst nach Abklingen der akuten Hyperthyreose kann die Ursache mittels Strumaresektion oder Radiojodtherapie angegangen werden.[6][3]
Einzelnachweise
- ↑ Deutscher Ärztinnenbund: Schilddrüse und Herzerkrankungen, 2004; zuletzt eingesehen am 5. Feb. 2008
- ↑ Dietlein M..:Schilddruse 2003, S. 269, 2003; zuletzt eingesehen am 5. Feb. 2008
- ↑ a b c d e f g h Gerd Herold: Innere Medizin, 2007
- ↑ J. Feldkamp. Epidemiologie von Autoimmunthyreopathien. in: K. Mann, B. Weinheimer und O. E. Janßen (Hrsg.). Schilddrüse und Autoimmunität. Berlin, New York 2002 ISBN 3-11-017476-6 S. 66-73
- ↑ Müller B, Bürgi U: Akropachie bei Hyperthyreose; Schweiz Med Wochenschr 1999;129:1560. zuletzt eingesehen 4. Feb. 2008
- ↑ a b c Universitätsklinik Freiburg : Praktisches Vorgehen bei thyreotoxischer Krise, (Flussdiagramm); zuletzt eingesehen am 8. Feb.2008
- ↑ Online-Rechner zur Berechnung des Burch-Wartosky-Scores; zuletzt eingesehen am 8. Feb. 2008
- ↑ a b AWMF-Leitlinien-Register Nr. 031/001 Schilddrüsendiagnostik; zuletzt eingesehen am 8. Feb.2008
- ↑ Schott M. e.a.:Diagnostik bei autoimmunen Schilddrüsenerkrankungen, http://dgkl.org/autoimmundiagnostik; zuletzt eingesehen am 5. Feb. 2008
- ↑ Schott M., Seißler J., ScherbaumW.: Diagnostik bei autoimmunen Schilddrüsenerkrankungen, LaboratoriumsMedizin, S. 254-257, 8/2006, Print ISSN: 0342-3026; zuletzt eingesehen am 5. Feb. 2008
- ↑ Herrmann J.: Risiko, Prävention und Therapie der jodinduzierten Hyperthyreose und thyreotoxischen Krise, 1995, Tägl. Prax., S. 279-86; zuletzt eingesehen 7. Feb. 2008
- ↑ Lüllmann, Heinz et al.; Pharmakologie und Toxikologie; 16. Auflage 2006; Thieme Verlag Stuttgart; ISBN 3-13-368516-3
