Triple-Osteotomie

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Die Triple-Osteotomie (Dreifache Beckenostotomie, Tönnis-Osteotomie, modifizierte Tönnis-Osteotomie) des adulten (erwachsenen/ausgewachsenen) Beckens ist eine der jüngsten Operationstechniken zur Behandlung der Hüftdysplasie (HD).

Das Operationsverfahren wurde erstmals von Dietrich Tönnis, unter Mitwirkung von Klaus Kalchschmidt, Mitte der 70er Jahre durchgeführt. Tönnis entwickelte dieses Verfahren, da andere Techniken, z. B. die Chiari-Osteotomie, nur unzureichende Ergebnisse erzielten. Die Triple-Osteotomie ist das einzige Verfahren, welches ermöglicht, die Überdachung des Kopfes, also die Hüftpfanne, dreidimmensional zu rekonstruieren.

Bis zum Jahr 2000 sind an den Kliniken Dortmund gGmbH über 3000 Triple- Osteotomien operiert worden und das Verfahren wurde stetig weiterentwickelt.

Die ersten Operationen dauerten in den 70er Jahren noch zwischen 6 und 10 Stunden und bargen etliche Probleme und Komplikationen. Heute liegt die übliche OP-Dauer bei 2 - 4 Stunden. Die Erfahrungen der letzten Jahre haben dazu geführt, dass Zugangswege und Operationstechniken einfacher und sicherer wurden. Heute ist die Triple-Osteotomie ein Standardverfahren zur Therapie der Hüftdysplasie und wird an zahlreichen Kliniken durchgeführt.

Auch Patienten mit bereits beginnender Hüftgelenksarthrose (Coxarthrose), ausgelöst durch eine HD, können mit dieser Technik noch sehr gut behandelt werden, zumindest kann oft die Notwendigkeit eines Kunstgelenkes herausgezögert werden.

Anatomische Grundlagen

Datei:Beckenantomie.geändert.jpg

Wegen der sehr diffizilen Anatomie und der dreidimmensionalen Gewölbeform des Beckens und den – aufgrund sehr empfindlicher Weichteilverhältnisse (Nerven, Gefäße) – komplizierten Zugangswegen, zählt diese Operation zu einer der Aufwändigsten in der Orthopädie.

Das menschliche Becken ist der Mittelpunkt des menschlichen Körpers und vereinigt die Wirbelsäule mit der unteren Extremität (Beine). Gleichzeitig liegen wichtige Organe, wie z. B. die Harnblase, der Enddarm, die Geschlechtsorgane und deren Anhänge direkt im Beckengewölbe. Große Gefäße und Nerven (Ischiasnerv, Beckenarterie und -vene) gabeln sich hier. Schließlich setzen zahlreiche Muskeln, Sehnen und Bänder, die für die Körperstatik wichtig sind, am Becken an.

WAS IST HÜFTDYSPLASIE?

HD ist die häufigste, meist angeborene Skellettfehlbildung mit einer Inzidenz von 3-5% der Weltbevölkerung. Mädchen sind 5-8 mal hhäufiger betroffen als Jungen. Am Rande bemerkt, die häufigste Fehlbildung bei Jungen ist der Klumpfuß.

Ursachen:

• 80% primäre Dysülasie: congenital (angeboren), idiopathisch (Ursachen unklar)
• Sekundäre Dysplasie: z.B. bei Beckenendlagen des Fetus oder anderen Fehllagen im Mutterleib
• Sonderformen: z.B. bei frühkindlichem Hirnschaden, frühkindlichen Gelenkentzündungen oder Chromosomenschäden (körperl. Behinderungen wie M. Down)

Pathogenese:

• Mangelhafte Ausbildung der Hüftpfanne und somit der Hüftkopfüberdachung (s. Röntgenbild)
• Fehlbildung der Gelenkkapsel und der knorpeligen Lippe, die den Hüftkopf, bei normaler Hüfte, in der Pfanne zentriert
• Mangelhaftes Wachstum des "zukünftigen" Hüftkopfes

Datei:Rad Hüftluxation 1.jpg

Diese 3 Faktoren führen dazu, dass, zum einen, der Hüftkopf, der beim Säugling nur als kleiner Knochenkern vorhanden ist, nicht in der korrekten Position an den Oberschenkelknochen anwächst, zum anderen, der Hüftkopf nicht unter dem Pfannendach steht, sondern daneben. Je nach Schweregrad, kann es dazu führen, dass die Hüfte ausrenkt (luxiert).

Heute werden die Hüftgelenke schon in den ersten Säuglingsuntersuchungen (U1 und U2) von den Kinderärzten manuell untersucht. Bei geringstem Anlass für eine Dysplasie kann dann das Hüftgelenk sonographiert (Ultraschall der frühkindlichen Hüfte nach Graf) werden. Bei vielen Dysplasiekindern reichen nicht-operative Maßnahmen, wie z.B. Spreizhose, Spreizschienen oder Becken-Beingipse aus, um die dysplastische Hüfte in die korrekte Position zu bringen. Bei luxierten Hüften werden einfache, schonende und sehr effektive Knocheneingriffe durchgeführt, die zur richtigen Überdachung des H+üftkopfes führen.

Dennoch werden viele Dysplasien nicht erkannt! Das liegt sowohl an den fehlenden Symptomen bei vielen Kindern, als auch an der Tatsache, dass nicht jede Dysplasie erkennbar ist.

INDIKATIONEN

• Congenitale (angeborene) HD des erwachsenen Beckens
• Sekundäre HD (s.o.)
• Andere sekundäre Hüftdysplasie
• Dysplasiecoxarthrose im Anfangsstadium (beginnender Gelenkverschleiss der Hüfte bei vorhandener HD)

KONTRAINDIKATIONEN

Natürlich ist die Triple-Osteotomie (Triple-OT) nicht das Universalverfahren für jeden Patienten mit HD, oder Patienten jeden Alters!

Kriterien, die erfüllt sein müssen:

• Kompletter Verschluss aller Wachstumsfugen. Man spricht vom "geschlossenen Becken". Die Triple-OT traumatisiert, also verletzt die Wachstumszonen, kann also erst angewendet werden, wenn das Becken ausgewachsen ist, andernfalls käme es zu eineem Wachstumsstopp oder zu einem Fehlwachstum.

Kontrainidkationen:

• Fortgeschrittene Dysplasieecoxarthrose mit entspr. Bewegungseinschrenkung
• Erkrankungen oder Folgezustände des Muskel-Sehnen-Apparates der Hüfte, die das dreidimensionale Schwenken des Pfannengewölbes unmöglich machen würden.
• Narkoseunfähigkeit, Operationsunfähigkeit aus anderen medizinischen Gründen

Altersgrenzen:

Es geibt verschieden Ansichten darüber, in welchem Alter eine solche Operation durchgeführt werden kann. Zeitweise wurden auch Kinder ab 7 Jahren mit diesem Verfahren behandelt, aber es hat sich gezeigt, dass es beim "nicht geschlossenen Becken" bessere Möglichkeiten gibt. I.d.R. wird der vollständige Verschluss der Wachstumsfugen am Becken in einem Alter zwischen 12 und 15 Jahren erreicht, welches auch für die Untergrenze des Therapiealters gelten soll. Nach oben sind die Altersgrenzen weitaus schwieriger zu setzen. Sofern keine anderen Kontraindikationen bestehen, können Patienten auch noch mit 50 mit dieser Operation versorgt werden. Entscheidend ist hierfür der Grad des Gelenkverschleisses und der allg. körperliche zustand des Menschen. Nicht zu vergessen bei der Indikationsstellung ist nattürlich, dass diese Operation ein "großer und schwerer Eingriff" ist, der eine anstrengende und lange Rehabilitation nach sich zieht, ABER, bei gegebenen Umständen, dem Patienten die Hüftprothese ersparen kann.

DIAGNOSTIK/DIAGNOSESTELLUNG

Die betroffenen Patienten kommen i.d.R. erst dann zum Orthopäden oder in die Knlinik, wenn Beschwerden eingetreten sind. Die Beschwerdebilder können sehr unterschiedlich sein und häufig denkt der/die Betroffene nicht einmal daran, es könnte etwas mit der Hüfte zutun haben.

Klinische Symptome:

• Ziehen in der Leiste
• Rückenschmerzen
• Knieschmerzen bei längeren Gehstrecken
• Bewegungseinschrenkungen im Hüftgelenk,

um nur einige, sehr verschiedene Grundsymptome zu nenen.

Klinische Untersuchung:

• Gangbild
• Beckenstand, Beinlängendifferenz?
• Bewegungsgrade der Hüften
• Stauchungsschmerz?

Röntgen:

Beckenübersicht:

• Fehlbildungsgrad der Hüftpfanne
• bereits Arthrose vorhanden?
• Verformung des Hüftkopfes
• Schenkelhalsanomalien? (Dysplasiehüften zeigen häufig einen sehr steilen Schenkelhals: Coxa valga)
• Beckenstand - Schiefstand?
• Lendenwirbelsäule - reaktive Verkippung nach vorne (Hyperlordose)?

Funktionsaufnahme nach Rippstein: Hüft- und Kniegelenk 90° gebeugt, Hüftegelenk 20° abgespreizt, dient zur Beurteilung der Schenkelhalsanomalien

Computertomographie (CT) oder Kernspin (MRT) sind nur in Ausnahmefällen notwendig, um z.B. Gelenkschädigung besser auswerten zu können. In den letzten Jahren hat sich die dreidimmensionale, CT-gestützte Beckendarstellung etabliert, welche aber nur bei der Verwendung einer Computernavigation zum Einsatz kommt (s.u.).

Weiter diagnostische Maßnahmen sind diejenigen, die vor jeder Operation anstehen: Blut- und Urinuntersuchungen, EKG u.s.w..

DER EINGRIFF

Vor der Operation

Es handelt sich um einen "elektiven" eingriff, d.h., nach Diagnosestellung und Entscheidung zur Operation wird ein Termin mit dem Patienten vereinbart. Die Patienten kommen i.d.R. am Tag vor der Operation in die Klinik und müssen hier noch einige Stationen durchlaufen:

• Reguläre Aufnahme und kurzes Aufnahmegespräch mit dem Stations-/Ambulanzarzt
• Ankommen und Vorstellung auf der Station, Beziehen des Zimmers
• Aufnahme und Vorgespräch mit der zuständigen Pflegeperson
• EKG
• Blutabnahme (Blutbild, Leberwerte, Nierenwerte, Entzündungswerte, Gerinnungsbild)
• Aufklärungsgespräch mit dem Anästhesisten und Schmerztherapeuten
• Aufklärungsgespräch mit dem Operateur/zuständigen Stationsarzt

Vor der Operation muss der Patient/die Patientin für mind. 8 Std. nüchtern gewesen sein. In aller Regel heisst das: ab 22 Uhr nüchtern!

Am Morgen vor der OP erhält der Patient ein Beruhigungsmittel (i.d.R. Benzodiazepine). Dies wird, in absprache mit der OP- Abteilung, ca. 1 Std. vor dem Transport zum OP verabreicht.

Anästhesie / Schmerztherapie

Da dieser Eingriff postoperativ zu starken Schmerzen führt empfehlen die Anästhesisten und Schmerztherapeuten die Anlage eines Periduralkatheters, der postoperativ, für mehrere Tage, zur Schmerzbehandlung dient. Typischerweise wird dies in der Operationsabteilung oder in einem Anästhesie-Vorbereitungsbereich kurz vor der eigentlichen Narkose vorgenommen.

Die Operation wird in Vollnarkose mit Intubation (Beatmung) durchgeführt.

Lagerung

Die drei verschiedenen Zugänge machen es notwendig, dass der Patient für den ersten Schritt - die Sitzbeindurchttrennung - auf der Seite oder auf dem Bauch gelagert wird. Das Lagern auf der entgegengesetzten Seite hat sich mittlerweile etabliert, da man so den Patienten steril, also ohne neue Desinfektion und Abdeckung, auf den Rücken drehen kann. Die Art und Durchführung der Lagerung variiert von Operateur zu Operateur und von Haus zu Haus.

Für den zweiten und dritten Zugang (Scham- und Darmbein) bleibt der Patient in Rückenlage.

Operationstechnik / Operationsschritte

1. Lagerung des Patienten auf den Bauch oder auf die Gegenseite (ca. 120°) unter Zuhilfenahme von entspr. Stützen am Rücken und Brustbein
2. Desinfektion des Operationsfeldes und des gesamten Beines der betroffenen Seite
3. Abdecken des Operationsfeldes mit sterilem, selbstklebenden Abdeckmaterial
4. Zugang zum Sitzbein und Durchführen der schragen Sitzbeinosteotomie (i.d.R. mit spez. Flachmeißeln)
5. Umlagerung des Patienten auf den Rücken (je nach Vorgehensweise)
6. Zugang zum Schambein und möglichst langstreckiges Freilegen des Schambeinkörpers zur anschl. Osteotomie, die ebenfalls stark schräg verläuft.

   • Nach der Pfannendreheung weichen die beiden Schambeinfragmente auseinander. Durch die schräge Osteotomie bleibt ausreichend Knochenkontakt für die Wiedeerverschraubung

7. Zugang zum Darmbein, Freilegen des Darmbeinkörpers und der Beckenschaufel bis in die Tiefe des Beckengewölbes
8. Einbohren einer Führungsschraube oder eines Nagels oberhalb der Hüftpfanne, an dieser Führungshilfe kann später das freie Pfannenfragment gedreht und geschwenkt werden.
9. Durchführen der Darmbeinosteotomie
10. Einstellen der - jetzt frei schwenkbaren - Pfanne unter Röntgenkontrolle
11. Verschrauben der beiden Schambeinfragmente und Röntgenkontrolle der Pfannenposition
12. Verschraubung der Darmbeinosteotomie und Entfernen der Führungsschraube
13. Refixation abgelöster Muskelansätze
14. Spülung des Wundgebietes, Wundverschluss, steriler Verband

Operationsablauf (detailliertes Beispiel !!!)

120° Seitenlage (z.B.). Hautschnitt 10cm lang über Lig. sacrotuberale. Subcutis- Spaltung, stumpfes Spalten des M. glutaeus maximus und transglutaeales Darstellen des Ligamentum sacrotuberale vom Ansatz bis zum Ursprung, welches beidseits inzidiert wird. Darstellen des Foramen obturatum und Einsetzen von zwei stumpfen Beckenhebeln ins Foramen und hinter den Sitzbeistachel. Schräge Gleit-Osteotomie des Sitzbeinkörpers in Richtung Foramen. Aufspreizen der Osteotomie Die Osteotomie verbleibt ohne Osteosynthese. Adaptierende Glutaeusnähte mit resorbierbarem Faden, Subcutisnähte, Hautverschluss und temporärer Verband.

Umlagerung auf den Rücken (kann steril vorgenommen werden). Medialer Schnitt über dem Schambein. Präparation der Subcutis, Discision der Bauchwandaponeuronen, Blutstillung. Darstellen und Anklemmen des Leistenbandes. Die folgenede Präparation erfolgt streng caudo-lateral des Leistenbandes. Darstellen des Schambeinkammes (Pecten ossis pubis) und des M. pectineus unter Schonung der Bauchmuskel- und Adduktorenansätze und der V. femoralis. Subperiostales Eisetzen von Becken-Hebeln am Schambeinkörper und sorgfältig subperiostales - scharfes Darstellen des oberen Schambeinastes in Pfannenrichtung. Schräge Osteotomie von medial aus mit der oszillierenden Säge. Spreizen der Osteotomie mit einem flachen Meißel. Abstopfen des Wundgebietes mit ausgezogener nasser Kompresse.

Kammschnitt 10cm lang bis zur Spina iliaca anterior superior (SIAS) und Subcutisspaltung. Subtile Präparation der Fascienblätter am Darmbeinkamm von medial über die Spina. Darstellen und Weghalten des N. cutaneus femoris lateralis. Durchtrennen der Beckenkammfascie von lateral zur Spina, bis auf den Knochen. Streng subperiostales Freilegen des Corpus ossis ilii mit dem Lambotte-Raspatorium und Einsetzen eines schmalen Beckenhebels bis ins Foramen ischiadicum majus. Unterfahren der Spinamuskulatur mit der Schere und Abmeißeln einer dünnen Schuppe der SIAS mit einem breiten Flachmeißel. Teilweises Ablösen der Glutaeus maximus- und Iliacus- Urspünge an der lateralen Beckenschaufel mit breitem Meißel. Röntgen: Einbohren einer Schanz- Schraube ca 1,5cm oberhalb des Pfannenerkers. Einsetzen des breiten Beckenhebels und Festlegen der Darmbeinosteotomie mit einem Falchmeißel. Durchführen der Darmbeinosteotomie mit oszillierender/pivotierender Säge. Das Acetabulum wird nun frei schwenkbar.

Aufsetzen eines Handgriffes auf die Schanz- Schraube und damit Einstellen der Pfannenschwenkung (entspr. der präop. Planung) unter Röntgenkontrolle. Osteosynthese unter Röntgen: Darmbein mit 3-4 Schrauben, die Schambeiverschraubeung erfolgt über mind. eine Schraube von medial nach lateral. Abschließende Röntgenkontrolle. Absägen der überstehenden Knochenkante des distalen Darmbeinfragments mit der oszillierenden Säge und Einstösseln des Knochenkeils in den Osteotomiespalt des Darmbeins. Abschliessende Röntgenkontrolle.

Sorfältige Spülung und Einlage von zwei Saugdrainagen. Transossäre Refixation der Spinamuskeln mit kräftigen resorbierbaren Fäden. Refixierung der Glutaeus maximus- und Iliacus- Ursprünge. Schichtweiser Wundverschluss, Hautnaht, steriler Verband.

Quellen

• A.B. Imhoff, R. Baumgartner: Checkliste Orthopädie (Thieme 2006)
• K.-L. Krämer, L. Stock: Klinikleitfaden Orthopädie (Gustav Fischer 2004)
• K. Buckup, L.C. Linke, W. Cordier: Kinderorthopädie (Thieme)
• P. Beneke: Einarbeitungskonzept für die Fachweiterbildung Krankenpflege im Operationsdienst am Sankt Josef Zentrum in Wuppertal (2003)
• J. Duparc: Chirurgische Techniken in Orthopädie und Traumatologie - Beckenring und Hüfte (Elsevier 2005)

Weblinks

• http://poli-med.de/inhalt1.html
• http://deposit.ddb.de/cgi-bin/dokserv?idn=967334683&dok_var=d1&dok_ext=pdf&filename=967334683.pdf
• http://www.google.de/search?q=dreifache+Beckenosteotomie+Klinik+Dortmund
• http://www.sjzw.de/de/klinik/allgemeine_orthopaedie/hueftdysplasie.html
• http://geb.uni-giessen.de/geb/volltexte/2003/1069/

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Kategorie:Therapeutisches Verfahren in der Orthopädie Kategorie:Operatives Therapieverfahren