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Glaukom

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Das Glaukom, deutsch Grüner Star, ist die Bezeichnung für eine Gruppe verschiedener Krankheiten, die zu Gesichtsfeldausfällen infolge einer Schädigung des Sehnerven führen. Oft, aber nicht immer, liegt ein erhöhter Augeninnendruck zugrunde.

Die Bezeichnung "Grüner Star" beschreibt die infolge eines Pigmentverlustes nach akuten Anfällen von Drucksteigerung grünlich erscheinende Regenbogenhaut. Insofern trifft diese historische Bezeichnung i.e.S. nur auf das verschleppte, akut verlaufende Winkelblockglaukom (s.u.) zu.

Symptome

Der Grüne Star verursacht, abgesehen vom Glaukomanfall in der Regel keine Beschwerden (insbesondere keine Schmerzen und kein "Drücken" hinter den Augen). Betroffene Personen bemerken die fortschreitenden Gesichtsfeldausfälle in der Regel erst als "Schatten vor den Augen", wenn über 80% der Sehnervenfasern absgestorben sind. Da dieser Sehnervenschaden dann nicht mehr rückgängig zu machen ist, ist der Grüne Star neben dem Grauen Star einer der häufigsten Erblindungsursachen weltweit.

Früherkennung und Vorsorge

Die einzige Vorsorge gegen eine Erblindung durch den grünen Star besteht in einer Früherkennung und Senkung des wichtigsten bekannten Risikofaktores, dem Augeninnendruck. Etwa insgesamt 2% der deutschen Bevölkerung sind betroffen, der Anteil steigt mit dem Lebensalter. Eine Augendruckmessung und Untersuchung des Sehnerven mit der Verordnung der ersten Lesebrille (etwa 40. Lebensjahr) wird daher für alle Menschen empfohlen.

Entstehung

Die Schädigung des Sehnerven bei Glaukom, sichtbar an einer charakteristischen Aushöhlung des Sehnervenkopfes ist bedingt durch:

  • eine direkte mechanische Folge des erhöhten Augeninnendruckes,
  • eine Folge einer, teilweise sogar druckunabhängigen Minderversorgung des Sehnervenkopfes sein.


Eine Augeninnendruckerhöhung ist Folge eines Ungleichgewichtes von Kammerwasserproduktion und Kammerwasserabfluss: Im Ziliarkörper des Auges wird das Kammerwasser (Humor aquosus) produziert und an die Hinterkammer des Auges abgegeben. Es gelangt durch die Pupille in die Vorderkammer und fließt durch Trabekelwerk und Schlemm'schen Kanal ab. Der normale Augeninnendruck beträgt beim jungen gesunden Menschen etwa 10, bei älteren gesunden Menschen etwa 20 mm Hg.

Eine Schädigung des Sehnerven setzt i.d.R. bei chronischer Überschreitung eines kritischen Augeninnendruckes ein. Dieser kritische Druck ist individuell unterschiedlich hoch und muss im Krankheitsverlauf durch engmaschige Kontrollen erst individuell gefunden werden.

Die Sehnervenschädigung betrifft zuerst die Nervenfasern der peripheren Netzhaut und schreitet langsam zum Zentrum hin fort. Folge ist ein sich zunehmend bogenförmig einschränkendes Gesichtsfeld (Bjerrum-Skotom), unbehandelt in der Regel bis hin zur Erblindung.


Untersuchungsmethoden

Zur Diagnosestellung eines Glaukoms sind folgende Untersuchungen erforderlich:

  • Beurteilung des Sehnervenkopfes am Augenhintergrund mittels der direkten oder indirekten Ophthalmoskopie: Beurteilt wird die Größe und Form der Papillenexcavation (Aushöhlung des Sehnervenkopfes)
  • Gesichtsfelduntersuchung: Bei der Perimetrie werden dem Patienten an einem so genannten Perimeter Testpunkte variabler Größe und Helligkeit angeboten. Durch die Einhaltung einer bestimmten Blickrichtung (geradeaus) korrespondiert jeder Testpunkt mit einem bestimmten Netzhautareal. Sind das Areal und die versorgenden Nervenfasern intakt, nimmt der Patient den Testpunkt wahr. Anderenfalls erkennt der Patient den Testpunkt nicht.

Die Untersuchung wird für jedes Auge separat durchgeführt.

  • Augeninnendruckmessung: Der Augendruck wird überwiegend mit einem Applanationstonometrie nach Goldmann bestimmt: Es wird die Kraft, die für eine definierte mechanische Applattung der medikamentösen betäubten Hornhaut erforderlich ist, gemessen. Alternativ kann eine berührungslose Messung mittels Pneumotonometrie auch von nichtärztlichem Personal durchgeführt werden.
  • Neuere Untersuchungsgeräte (HRT II, RTA, GDx, OCT) erfassen reproduzierbar den Grad der Schädigung und sind somit für die Frühstadien und für Verlaufskontrollen eine diagnostische Hilfe. Diese Untersuchungen werden bislang nicht von den gesetzlichen Krankenkassen finanziert.

Die sichere Diagnose eines Glaukoms ist nur nach Durchführung aller drei Untersuchungen zu stellen. Die alleinige Messung des Augeninnendrucks genügt weder zur Diagnosestellung noch zur Verlaufsbeurteilung.

Risikofaktoren

  • Erhöhter Augendruck
  • hohes Lebensalter
  • Hohe Kurzsichtigkeit erhöht das Risiko eines Offenwinkelglaukomes. Eine bislang unbestätigte japanische Assoziationsstudie hat ein erhöhtes Risiko durch Bildschirmarbeit, speziell bei Kurzsichtigen aufgezeigt.
  • Hohe Weitsichtigkeit erhöht das Risiko für einen Glaukomanfall oder für ein Offenwinkelglaukom
  • Eine dünne Hornhaut erhöht das Risiko eines Offenwinkelglaukomes.
  • Niedrieger und schwankende Blutdruckwerte erhöhen das Risiko für ein Normaldruckglaukom.
  • An einem Offenwinkelglaukom erkrankte Eltern.
  • Rassenzugehörigkeit: farbige Menschen haben ein bis zu fünf mal höheres Risiko als Kaukasier.

Arten des Glaukoms

Man unterscheidet folgende Formen:

Primärglaukome

Als Primärglaukome werden solche Glaukome bezeichnet, bei denen keine andere Augenerkrankung Ursache für die Schädigung ist.

Offenwinkelglaukom

synonym: Glaucoma simplex, Primäres Glaukom

Erscheinungsbild: Es ist die häufigste Form des Glaukoms. Üblicherweise tritt sie nach dem 30. Lebensjahr auf, kann jedoch auch schon früher beginnen. Familiäre Häufung ist möglich. Für das Auftreten in jungen Jahren spricht man von einem Juvenilen Glaukom.

Beim Normaldruckglaukom tritt eine fortschreitende Sehnervschädigung trotz überwiegend normaler Augeninnendruckwerte auf. Durch verschiedene Faktoren wird die lokale Durchblutung am Sehnervenkopf eingeschränkt, wodurch die Sehnervenfasern geschädigt werden. Ein Teil der Normaldruckglaukompatienten sind in Wahrheit Hochdruckglaukome, bei denen durch eine sehr dünne Hornhaut fälschlich niedrige Werte gemessen werden. Die Hornhautdicken-Messung ist daher bei Abklärung von Glaukomen sehr wichtig.

Winkelblockglaukom

synonym: Glaukomanfall, Glaucoma acutum

Erscheinungsbild: Der akute Glaukomanfall beruht auf einer plötzlichen Verlegung des Kammerwasserabflusses durch eine Einklemmung der Regenbogenhaut in den Kammerwinkel. Durch einen plötzlichen Druckerhöhung auf über 60 mm Hg entstehen stärkste Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Zusätzlich tritt ein plötzlicher Sehverlust des betroffenen Auges ein. Meistens ist nur ein Auge betroffen. Der Anfall kann nach wenigen Stunden spontan abklingen und in Abständen wiederkehren, bevor ein typischer, vollständiger Glaukomanfall auftritt. Menschen mit höherer Weitsichtigkeit und fortgeschrittenem grauen Star neigen eher zum Engwinkelglaukom.

Sekundärglaukome

Werden Glaukome durch andere Erkrankungen des Auges verursacht, spricht man von Sekundärglaukomen. Dies ist der Fall bei Verletzungen oder Entzündungen des Auges (Uveitis), intraokularen Tumoren, bei Rubeosis iridis durch Diabetes mellitus oder bei längerer Anwendung von kortisionhaltigen Augentropfen (Steroid-Response Glaukom).

Therapie

Werden glaukomtypische Schäden am Sehnerven festgestellt, muss eine dauerhafte Augendrucksenkung erfolgen. Eine Schädigung des Sehnerven setzt i.d.R. bei chronischer Überschreitung eines kritischen Augeninnendruckes ein. Dieser kritische Druck ist individuell unterschiedlich hoch und muss im Krankheitsverlauf durch engmaschige Kontrollen erst individuell gefunden und durch eine angemessene Behandlung dann möglichst dauerhaft unterschritten werden. Therapieziel ist also das Verhindern eines Fortschreitens der Erkrankung, aufgetretene Gesichtsfelddefekte sind nicht wieder rückgängig zu machen.

Medikamentöse Therapie

Zur medikamentösen Therpie des Glaukoms stehen verschiedene Substanzen zur Verfügung:

Die Prostaglandine erhöhen die Durchlässigkeit des Ciliarkörpers und der so genannte nicht konventionelle Abfluss wird gesteigert.

Angestrebt wird, abhängig von der Ausgangslage des Augeninnendruckes eine dauerhafte Drucksenkung auf unter 15 mmHg - jedenfalls soweit, dass die Erkrankung zum Stillstand gelangt. Die oben genannten Medikamente können auch kombiniert werden. Zur einfacheren Applikation sind auch Kombinationspräparate (z.B. Timpilo, Cosopt, Xalacom) verfügbar. In jedem Fall handelt es sich um eine dauerhafte - lebenslange Therapie.

Bei Sekundärglaukomen kann zusätzlich die Therapie der Grunderkrankung erforderlich sein.

Wird durch die medikamentöse Therapie keine adäquate Drucksenkung erreicht, so ist die Erhaltung des Sehvermögens nur durch eine Operation möglich.

Operative Therapie

Eine Operation ist dann nötig, wenn die Erkrankung mittels einer medikamentösen Therapie nicht aufgehalten werden kann. Sowohl die operative als auch die medikamentöse Therapie ist in ihrer Wertigkeit gleich. Je nach Arzt und operativer Erfahrung werden die Operationen früher bzw. später im Erkrankungsverlauf indiziert und durchgeführt.

Bei linsenbedingten Sekundärglaukomen sinkt der Augeninnendruck nach Durchführung einer Kataraktoperation oft ausreichend ab.

Für alle anderen Glaukome steht eine Vielzahl verschiedener Operationstechniken zur Drucksenkung zur Verfügung.

Literatur

J. Flammer: Glaukom. Ein Handbuch für Betroffene. Eine Einführung für Interessierte. Ein Nachschlagewerk für Eilige. Hans Huber Verlag

telepolis: "Computerbildschirme können womöglich den Sehnerv schädigen" ('http://www.heise.de/tp/r4/artikel/18/18829/1.html')

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