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Brustkrebs

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Klassifikation nach ICD-10
C50 Mammakarzinom
C50.0 Brustwarze und Warzenhof
C50.1 Zentraler Drüsenkörper der Brustdrüse
C50.2 Oberer innerer Quadrant der Brustdrüse
C50.3 Unterer innerer Quadrant der Brustdrüse
C50.4 Oberer äußerer Quadrant der Brustdrüse
C50.5 Unterer äußerer Quadrant der Brustdrüse
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ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Brustkrebs (Synonym: Mammakarzinom) ist ein von den Oberflächenzellen (Epithel) der Drüsenläppchen (lobuläres Karzinom) oder der Milchgänge (duktales Karzinom) ausgehender bösartiger Tumor.

Bei Tieren spricht man vom Gesäugekarzinom.

Häufigkeit

Häufigkeit des Mammakarzinoms nach Quadranten (circa)

Das Mammakarzinom ist in Deutschland mit einem Anteil von ca. 25 % an allen Krebserkrankungen bei Frauen der häufigste bösartige Tumor in der weiblichen Bevölkerung[1]. Es betrifft jede 8. bis 10. Frau im Laufe ihres Lebens. Die Wahrscheinlichkeit, an Brustkrebs zu erkranken, steigt mit zunehmendem Alter, es sind jedoch zunehmend auch junge Frauen betroffen. Pro Jahr treten zirka 110 Neuerkrankungen pro 100.000 Frauen auf, das sind in Deutschland etwa 47.000 Fälle.

Bei Frauen zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr ist Brustkrebs die häufigste Todesursache in der westlichen Welt. In Deutschland sterben jährlich ca. 17.000 Frauen daran.

Auch Männer können an Brustkrebs erkranken; hier ist das Auftreten jedoch sehr selten. In Deutschland sind nach Schätzungen zirka 400 Männer pro Jahr betroffen. Im Schnitt erkranken sie 10 Jahre später als Frauen. Die Sterberate bei Männern liegt bei rund 200 Todesfällen pro Jahr.

Die WHO schätzt, dass 2005 weltweit ca. 502.000 Frauen an Brustkrebs starben.

Todesursache "Mammakarzinom"
in Zahlen nach Altersgruppen
(nur Frauen)
Alter 2003 2004 2005
0-30 1) 16 2) 20 16
30-40 348 318 294
40-50 1.271 1.296 1.283
50-60 2.493 2.404 2.419
60-70 4.158 4.441 4.252
70-80 4.140 4.354 4.273
80 > 4.747 4.759 4.918
gesamt 17.173 17.592 17.455
1) ein Mädchen 5-10 Jahre
2) ein Mädchen 10-15 Jahre
Todesursache "Mammakarzinom"
in Prozent nach Altersgruppen
(nur Frauen)
Alter 2003 2004 2005
0-30 0,4 0,5 0,5
30-40 10 11 10
40-50 13 14 14
50-60 14 14 13
60-70 9 10 10
70-80 4 5 4
80 > 2 2 2


Ursachen und Risikofaktoren

Genetische Faktoren spielen verstärkt bei früh auftretendem Brustkrebs eine wichtige Rolle. Bekannte Mutationen sind die in den DNA Reparaturgenen BRCA-1 auf Chromosom 17q und BRCA-2 auf Chromosom 13q, die das Erkrankungsrisiko um den Faktor 10 bis 20 erhöhen. Mäuse mit den gleichen Mutationen erkranken ohne weitere Genveränderungen aber nicht, so dass man sagen kann, dass die Mutationen alleine nicht für eine Erkrankung ausreichen.

Bei 80 % der familiär vererbten Erkrankungen finden sich Mutationen von BRCA-1. Mutationen beider Gene gehen zusätzlich mit einem erhöhtem Risiko eines Ovarialkarzinoms, von Darmkrebs, Bauchspeicheldrüsenkrebs und bei männlichen Trägern der Mutation mit Prostatakrebs einher.

Zur Vorbeugung und Behandlung dieser speziellen Form des Brustkrebs werden die PARP-1 Inhibitoren untersucht.

Eine geringere Rolle scheinen jüngeren Daten zufolge auch Mutationen des ATM-Gens (verantwortlich für die Ataxia teleangiectatica) und eine Mutation des neu entdeckten Gens BRIP-1 zu spielen. [2]

Seit den 1930er Jahren wurde auch nach einem Brustkrebsvirus gesucht, das bei Frauen diese Erkrankung verursachen könnte, analog dem Maus-Mammatumorvirus, das gutartige Brusttumore bei Mäusen auslöst, die beim Menschen eher mit den Fibroadenomen der Brust zu vergleichen wären. Die Suche und die Charakterisierung eines derartigen Virus ist jedoch nicht abgeschlossen und eine Entstehung von Brustkrebs im Rahmen einer Infektion mit einem Brustkrebsagens nicht bewiesen.

Das Risiko bei der Einnahme der Antibabypille ist nicht vollständig geklärt, allerdings zeigt die Nurses' Health Study und andere große prospektive und retrospektive Studien eine moderate Erhöhung des Risikos bei einer Einnahme von mehr als fünf Jahren (relatives Risiko von 1,2 bis 1,4).

Ein deutlich erhöhtes Risiko fand sich aber nach Einnahme von progestinhaltigen Tabletten zur Vermeidung von Wechseljahresbeschwerden, der sogenannten Hormonersatzbehandlung. Das überraschte, weil man sich bis dahin hauptsächlich auf die Östrogene als begünstigend für Brustkrebs konzentriert hatte. Das könnte auch erklären, dass in den Jahren nach Schwangerschaften vermehrt Brustkrebs auftritt.

Seit den Untersuchungen von MacMahon ist bekannt, dass eine frühe erste ausgetragene Schwangerschaft und das Stillen mit einem niedrigeren Brustkrebsrisiko zusammenhängen. Diese Risikofaktoren aber verschwinden, wenn man die Menarche in Betracht zieht. Diese ist also der erste fassbare, entscheidende Faktor. Dabei wird eine frühe Menarche auf Überernährung zurückgeführt und diese auf die seit dem Ende des 19. Jahrhunderts einsetzende Flaschenernährung der Säuglinge.

Geographische Unterschiede sind möglicherweise durch Lebensgewohnheiten (Ernährung u. a.) bedingt, da sich das Risiko von Migranten erst bei den im neuen Land geborenen Frauen angleicht. Alkoholkonsum ist bei Frauen mit höheren Sexualhormonspiegeln verbunden. Frauen, die viel Alkohol trinken, haben ein leicht erhöhtes Mammacarcinomrisiko.[3] Ein weiterer möglicher Risikofaktor könnte Sonnenmangel sein. Forscher in Nordamerika und in Europa bemerkten ein auffälliges geographisches Nord-Süd-Gefälle, das sie sich nur durch die unterschiedliche Besonnung der Menschen erklären konnten. Diesen Zusammenhang fanden die Wissenschaftler für Brustkrebs, Prostatakrebs, Dickdarmkrebs, Ovarialkrebs und offenbar auch für das Melanom und den Blasenkrebs.[4] Eine Schlüsselrolle spielt hierbei offenbar das Vitamin D. 90% des vom Körper benötigten Vitamin D werden durch UV-B-Bestrahlung in der Haut gebildet. Erwachsene mit 25-OH-D3-Spiegeln über 20 µg/ml (im Blutserum) haben zum Beispiel ein dreifach reduziertes Risiko, an Dickdarmkrebs zu erkranken. Welche Blutspiegel von 25-OH-D3 optimal sind, ist allerdings noch unklar. [4] 25-OH-D3 ist ein Leber-Metabolit vom Vitamin D3. Diese Theorie ist mit Vorbehalt zu sehen, denn auf der anderen Seite ist wissenschaftlich bewiesen, dass zu viel „Besonnung“ ein Risikofaktor für Hautkrebs sein kann. Gesichert ist dieser Zusammenhang für das Melanom, im Gegensatz zur Entstehung anderer Hautkrebsarten (Spinaliom), jedoch nicht.

Wenn postmenopausale Frauen Fraktur-Prophylaxe mit Kalzium plus Vitamin D betreiben, hat dies offenbar nicht nur einen Nutzen für die Knochen: Das Krebsrisiko sinkt um bis zu drei Viertel.[5] Über die gesamte Studiendauer war das relative Risiko für jedwede Krebsart verringert.[5] Im Umkehrschluß könnte man vermuten, dass eine zu geringe Versorgung mit Kalzium und Vitamin D in der Postmenopause das Brustkrebsrisiko steigern könnte.[5]

Mammographie-Untersuchungen führen zu keiner signifikanten Risiko-Steigerung. Es wird aber geprüft, ob sie für Frauen mit genetischer Belastung problematisch sein können. Bei Frauen unter 50 sind nicht nur deshalb die nicht mit Röntgenbestrahlung verbundenen Ultraschall-Untersuchungen von Vorteil.

Die Tabelle soll eine Übersicht über Risikofaktoren geben:
(nach: Gynäkologie und Geburtshilfe (Stauber und Weyerstahl), Thieme/MLP 2005)

Risikofaktor Erhöhung des relativen Risikos um den Faktor
genetische Disposition (BRCA-1, BRCA-2,
familiäre Belastung: Mutter, Schwester betroffen)		 10-20[6]
Adipositas (Fettsucht) 2-3
Alkohol-Konsum > 20 g pro Tag 2-3
Kinderlosigkeit 1,5-2,3
Mastopathie ~2
Brustkrebs der anderen Brust 2-10
Alter > 30 bei Erstschwangerschaft ~3
frühe Menarche und späte Menopause 1,0-2
orale Kontrazeptiva („Pille“) 1,2-1,5 ?
Rauchen
hoher Fleischkonsum
ionisierende Strahlung
höheres Alter
ethnische Faktoren
asymmetrische Brüste (siehe: [2])

Früherkennung und Screening

Etwa 80 bis 90 % aller Veränderungen der weiblichen Brust werden von den Frauen selbst entdeckt, obwohl nur etwa 30 % aller Frauen ihre Brust selbst untersuchen. Deshalb wird seit Jahren von Ärzten und Krankenkassen dringend eine regelmäßige Selbstuntersuchung der Brust für Frauen ab 20 empfohlen. Die Untersuchung sollte monatlich ca. 5 bis 7 Tage nach Einsetzen der Regelblutung durchgeführt werden und nach einem bestimmten, sich immer wiederholenden Muster erfolgen. Bei ertasteten Auffälligkeiten sollten sich die jungen Frauen bei einem Arzt vorstellen. Zur weiteren Diagnostik wird dieser eine Ultraschalluntersuchung der Brust durchführen. Es hat sich herausgestellt, dass möglicherweise nur etwa jede fünfte selbst ertastete Veränderung bösartig ist.

Blinde Menschen verfügen in der Regel über einen überdurchschnittlich ausgeprägten Tastsinn. Diese besondere Fähigkeit könnte in Zukunft für die (Früh-)Erkennung von Brustkrebs nutzbar gemacht werden. Im Rahmen des in Nordrhein-Westfalen stattfindenden Modellprojektes „Discovering hands“ (Entdeckende Hände) laufen bereits erste Versuche. Bei Erfolg ist die Entwicklung eines neuen Berufsfeldes für blinde Frauen denkbar, für 2008 ist der Start eines regulären Ausbildungskurses geplant.

Die Selbstuntersuchung der Brust ist jedoch nur bedingt geeignet, Brustkrebs im frühen Stadium zu erkennen. Ein fehlender Tastbefund schließt eine Tumorerkrankung nicht aus. Es gibt Studien, die zu dem Schluss kommen, dass die Selbstuntersuchung der Brust nicht zur Senkung der Sterblichkeit an Brustkrebs beitragen. [7]

Datei:MBq mammographie.jpg
Mammographie eines Mammakarzinoms des Stadiums T1b

Die Vorsorgeuntersuchung der Brust durch einen Arzt ist Bestandteil des gesetzlichen Krebs-Frühuntersuchungsprogramms ab dem 30. Lebensjahr. Die Mammografie ist heute wesentlicher Bestandteil der Früherkennung und Grundlage des bevölkerungsbezogenen Brustkrebs-Screening. In Deutschland wird derzeit ein qualitätsgesichertes Mammographie-Screening-Programm aufgebaut, und zwar auf der Grundlage der „Europäischen Leitlinien für die Qualitätssicherung des Mammographie-Screenings“. Insgesamt 89 dieser Einheiten sind bis Ende 2007 in ganz Deutschland geplant. In einigen Regionen wird ein Mammographie-Screening bereits für die Zielgruppe (Frauen zwischen 50 und 69 Jahren) angeboten. Ergänzende diagnostische Untersuchungsverfahren wie Ultraschall und MR Mammographie erfolgen jedoch im flächendeckenden Mammographie-Screening primär nicht. Alternativ zur Screening-Mammographie als Reihenuntersuchung gibt es in Deutschland die Möglichkeit, eine individualisierte und risikoadaptierte Früherkennung in dafür spezialisierten Kliniken und Praxen durchführen zu lassen.

Die Mammographie ist bei Frauen mit dichtem Drüsengewebe in ihrer Aussagekraft limitiert. Bei extrem dichtem Gewebe werden etwa 50 % der Brusttumoren mammographisch nicht entdeckt. Dies betrifft in erster Linie jüngere Frauen. Frauen mit dichtem Gewebe im Mammogramm wird daher der Einsatz eines zweiten Untersuchungsverfahrens (Ultraschall, MR Mammographie) empfohlen, um die Aussagekraft der Diagnostik zu erhöhen.

Auch zwischen den Mammographie-Screenings, die im Abstand von zwei Jahren durchgeführt werden, bleiben Beobachtungslücken. Mediziner haben für einen Krebs, der sich in dieser Zeit entwickelt, den Begriff „Intervallkarzinom“ geprägt, ein Zeichen dafür, welche Bedeutung diesem Ereignis zukommt. Gerade die aggressiven Karzinome wachsen besonders schnell, deshalb bieten Untersuchungen in kürzeren Abständen mehr Sicherheit. Die Rate der im Screening nicht gefundenen „Intervallkarzinome“ beträgt zwischen 20-35 %. Innerhalb individueller und risikoadaptierter Untersuchungskonzepte liegt die Quote übersehener Mammakarzinome deutlich niedriger (<5 %).

Symptome

Ein Arztbesuch ist dringend zu empfehlen, wenn man folgende Symptome bemerkt:

  • neu aufgetretener, unscharf begrenzter Knoten
  • Verhärtungen oder derbe Stelle der Brust
  • neu aufgetretene Größen- und Umrissveränderungen der Brüste (Seitenvergleich!)
  • neu aufgetretene Verhaltensunterschiede der Brüste beim Heben der Arme
  • Vorwölbung oder Verdickung einer Brust
  • eine plötzlich auftretende, nicht mehr abklingende Rötung einer Brust
  • Hauteinziehungen oder Apfelsinenhaut (verdickte Haut mit eingezogenen Stellen)
  • Einziehung oder Hautveränderungen der Brustwarze
  • Absonderungen aus der Brustwarze
  • Knoten in der Achselhöhle
  • Ekzemartige Veränderung der Brustwarze mit blutiger Sekretion
  • Leistungsknick
  • Knochenschmerzen

Erklärung in Bild und Ton unter: [3]

Diagnose

Bildgebende Diagnostik

Die Ultraschalluntersuchung wird nach einem Tastbefund durchgeführt, um mögliche Zysten, die mit dem Ultraschall sicher diagnostiziert werden können, auszuschließen und um die Größe des Tumors zu bestimmen.
Die Sonographie ist nur eine Ergänzung zur Mammographie, da der Ultraschall weder Mikrokalk noch Tumore mit einer Größer unter 5mm erfassen kann.
Mit der Mammographie werden Sonographie- oder Tastbefunde abgesichert. Die Röntgenaufnahmen müssen aus zwei Blickrichtungen durchgeführt werden, nämlich von der Achsel zum Brustkorb und vom Kinn zum Bauch. Die Bilder geben erste Aufschlüsse über Lage und Dichte des Tumors.
Die Galaktographie wird nur dann durchgeführt, wenn die Brustwarzen (Mammillen) Sekret absondern.
Vor einer brusterhaltenden Operation ist die MRT ein wichtiges diagnostisches Bildgebungsverfahren, mit dem überprüft wird, ob die Brustdrüse mehr als einen Tumor enthält:
  • Multifokalität - weitere Tumore innerhalb des befallenen Quadranten
  • Multizentrizität - weitere Tumore außerhalb des befallen Quadranten
Die MRT wird auch im Rahmen der Nachsorge eingesetzt.
Mit der PET kann zusätzlich nach Lymphknotenmetastasen in der Achsel, im Gewebe unter- und oberhalb des Schlüsselbeins (infra- und supraklavikulär) und der Arteria mammaria gesucht werden. Allerdings werden Tumore mit einer Größer unter 1 cm nicht dargestellt.
Die PET wird in Deutschland zur Zeit nur im Rahmen klinischer Studien eingesetzt. Gesetzliche Krankenkassen übernehmen keine Kosten für eine Brustkrebsdiagnose mit der PET.

Gewebeentnahmen

Wurde mit dem Ultraschall und der Mammographie ein Tumor diagnostiziert, wird dieser auf seine Gut- oder Bösartigkeit getestet. Dazu werden jedem Tumor mittels Stanzbiopsie, in seltenen Fällen mittels Vakuumbiopsie, mehrere Gewebeproben entnommen und auf Krebszellen untersucht. Wurde der Tumor als bösartig erkannt, wird das Karzinom durch weitere Untersuchungen näher bestimmt. Hierzu gehören der Status der Hormon- und HER2/neu-Rezeptoren sowie das Grading.
Das aus der Brustdrüse entfernte Karzinom wird in der histologischen Untersuchung auf seine exakte Größe vermessen und das Gewebe auf einen weiteren, nicht im Vorfeld erkannten Befall untersucht. Die entfernten Lymphknoten werden auf Metastasenbefall überprüft. Größe des Karzinoms und die Anzahl der befallenen Lymphknoten sind für die TNM-Klassifikation, Prognose und weiteren Behandlung von Bedeutung.
Das Operationspräparat wird auch daraufhin vermessen, ob der Abstand zwischen dem Karzinom und dem verbliebenen, gesunden Gewebe ausreichend groß ist. Sollte dies nicht der Fall sein, kann eine Nachoperation nötig werden, damit ein angemessener Sicherheitsabstand zwischen gesunden und erkranktem Gewebe erreicht wird.

Stadieneinteilung

Histologisches Bild eines duktalen Carcinoma in situ der Brust
Histologisches Bild eines invasiven duktalen Karzinoms („szirrhöses Karzinom“)

Die Stadieneinteilung des Mammakarzinoms erfolgt wie bei anderen Tumoren nach der TNM-Klassifikation. Das geschieht auf der Grundlage der klinischen Befunde und der pathologischen Untersuchung der entnommenen Proben/Lymphknoten des OP-Präparates. Für den Brustkrebs sieht die Einteilung folgendermaßen aus (TNM 6. Aufl., gültig seit 2003):

  • T (Tumorgröße)
    • pT0: kein Tumor nachweisbar
    • pTis: Carcinoma in situ, nicht invasiv
    • pT1: Der Tumor ist nicht größer als 2 cm
      • pT1mic: Mikroinvasion 0,1 cm oder kleiner
      • pT1a: > 0,1 bis 0,5 cm
      • pT1b: > 0,5 bis 1 cm
      • pT1c: > 1 bis 2 cm
    • pT2: Tumor mit einem Durchmesser von > 2 bis 5 cm
    • pT3: Der Tumor ist größer als 5 cm
    • pT4: Tumor jeder Größe mit Ausdehnung auf die Brustwand oder Haut
  • N (Nodes = Befallene Lymphknoten)
    • pN0: keine befallenen Lymphknoten
    • pN1: Metastasen in 1-3 Lymphknoten der Achsel
    • pN2: Metastasen in 4-9 Lymphknoten der Achsel
    • pN3: Metastasen in 10 oder mehr Lymphknoten der Achsel oder unter/über dem Schlüsselbein
  • M (Fern-Metastasen)
    • M0: keine Metastasierung in andere Organe
    • M1: Fern-Metastasen vorhanden, meist in Knochen, Lunge, Leber oder Gehirn

Aus der TNM-Klassifikation ergibt sich die Stadieneinteilung nach UICC.

Neben dem Stadieneinteilung bestimmt der Pathologe auch noch das sogenannte Grading, also den Grad der Tumordifferenzierung. Die Einstufung des invasiven Karzinoms (G1=gut differenziert, G2=mäßig differenziert, G3=gering differenziert) beruht auf drei Kriterien (drüsige Differenzierung, Kernpleomorphie, Mitoserate). Je höher das Grading, desto ungünstiger ist das Verhalten der Tumorzellen.

Zertifizierte Brustzentren

Die Deutsche Krebsgesellschaft und die Deutsche Gesellschaft für Senologie wollen mit der Vergabe des Qualitätssiegels „Zertifiziertes Brustzentrum“ dafür sorgen, dass Patienten sicher sein können, in dem zertifizierten Zentrum nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft behandelt zu werden und dass sich die Versorgungssituation für Patienten, die an Brustkrebs erkrankt sind, deutlich verbessert. Der Begriff „Brustzentrum“ ist nicht geschützt und jede Klinik kann ihn verwenden, ohne dass er Aufschluss über die Qualität des Angebotes gibt. Patientinnen- und Frauengesundheitsorganisationen wie Europa Donna, das Netzwerk Frauengesundheit Berlin und Breast Cancer Action Germany forderten und fordern die Einhaltung der Europäischen Anforderungen an Brustzentrender European Society of Mastology (EUSOMA)in im Jahr 2000 im European Journal of Cancer veröffentlichten der Version.

siehe Hauptartikel Brustzentrum

Therapie

Die Brustkrebstherapie soll im Frühstadien eine Heilung, beim metastasierten Karzinom eine Lebenszeitverlängerung und im Spätstadium eine Beherrschung der Krankheitsbeschwerden erreichen. Durch den jeweiligen Status der Patientinnen und die immer differenzierter werdenden Befunde wird die gesamte Therapie immer komplexer, aber auch individueller. Die Standardtherapie gibt es nicht mehr.

Die Strategie zur Brustkrebsbehandlung wird meist im Rahmen einer Tumorkonferenz geplant, an der sich Onkologen, Radiologen, Chirurgen und Pathologen beteiligen. Dabei wird die Erhaltung der Lebensqualität verstärkter in den Vordergrund gestellt. So findet nicht nur der Befund und die körperliche Situation (Alter, bestehende Erkrankungen, etc.), sondern auch die psychosoziale und emotionale Situation der Patientin Berücksichtigung bei der Wahl der Therapie.

Die Einbindung der Patientin in die Entscheidungsfindung ist von großer Bedeutung [8] : Die Patientin muss ausführlich und neutral über jede Option jedes einzelnen Abschnitts der Brustkrebstherapie aufgeklärt werden. Nur so kann sie als Betroffene den Nutzen und die Risiken der jeweiligen Therapieoption abschätzen und ihre Einwilligung erteilen oder verweigern. Der deutsche Gesetzgeber spricht in diesem Zusammenhang deutlich vom Status der aufgeklärten Patientin.

Neoadjuvante Chemotherapie

In einigen Fällen wird eine Chemotherapie vor der eigentlichen operativen Behandlung (sprich der chirurgischen Entfernung des Tumors) durchgeführt. Man spricht dann von einer neoadjuvanten Chemotherapie. Diese hat das Ziel die Größe des Tumors zu vermindern.

Operation

Brust

  • Brusterhaltung

Eine brusterhaltende Therapie (BET) ist stets möglich, wenn die Relation zwischen der Tumorgröße und dem Brustvolumen günstig und der Tumor noch nicht in die Muskulatur oder Haut eingebrochen ist.

Bei dieser Operation wird entweder der Tumor mit dem umliegenden Gewebe, ein größeres Segment oder ein ganzer Quadrant entfernt. Um ein kosmetisch, positives Ergebnis zu erhalten, wird bei größerer Gewebeentfernung, vor allem bei den beiden unteren Quadranten, die sogenannte intramammäre Verschiebeplastik vorgenommen. Dabei wird die Brustdrüse ganz oder teilweise von Haut und Muskulatur gelöst und so verschoben, dass nach der Operation trotz des fehlenden Gewebes eine ausgeglichene Brustform zurück bleibt.

Ist eine Verschiebeplastik nicht möglich, wird die Brust entweder direkt nach der Tumorentfernung oder nach Abschluss aller Behandlungen wieder aufgebaut, siehe Brustaufbau.

Sollte eine Brusterhaltung nicht möglich sein, wird der gesamte Brustdrüsenkörper entfernt. Die Empfehlung zur Mastektomie (Brustamputation) wird ausgesprochen, wenn:

  • ein inflammatorisches Karzinom diagnostiziert wurde,
  • ein ausgedehnter Einbruch in die Lymphgefäße der Brustdrüse nachgewiesen wurde,
  • der Tumor ausgedehnte "Arme" in die Milchgänge gebildet hat,
  • die gesamte Brustdrüse eine durch die Mammographie nachgewiesene, unklare Mikroverkalkung enthält,
  • der Tumor trotz Nachoperation nicht mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe entfernt werden konnte.

Die Empfehlung zur Mastektomie wird auch ausgesprochen, wenn ein multizentrisches oder multifokales Karzinom diagnostiziert wurde. Bei dieser Diagnose sind Ärzte aufgrund der rechtlichen Situation auch verpflichtet, zu einer Brustamputation zu raten. Wie bei allen chirurgischen Eingriffen oder medizinischen Behandlungen hat die Patientin dennoch ein Recht, sich gegen diese Empfehlung zu wenden. Zu dieser Entscheidung kann es kommen,

  • wenn der Operateur alle Tumore mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe entfernen kann, weil die Brust groß und die Tumore klein genug sind.
  • wenn bereits Fernmetastasen vorhanden sind, die Aussicht auf Heilung nicht mehr gegeben ist und die Patientin sich nicht noch zusätzlich dem Trauma der Mastektomie aussetzen will.

Achsel

Zur Bestimmug des Stadiums der Krankheit, nicht als Behandlung, werden auf der betroffenen Seite Achsel-Lymphknoten entnommen und untersucht. Um hierbei nicht zuviele Lymphknoten zu entnehmen, was zu Lymphödemen führen kann, kann zunächst nur ein einzelner (sog. Sentinel-oder Wächterlymphknoten) entfernt und untersucht werden.

Dazu wird um den Tumor herum Farbstoff oder ein Radionuklid injiziert und so der Lymphabfluss und damit auch die erste Lymphknotenstation dargestellt. So kann gezielt diese erste Station des Lymphabflusses aus dem Tumor entfernt werden. Sollte diese von Krebszellen befallen sein, werden erst dann die übrigen Lymphknoten entfernt.

Adjuvante Chemotherapie

Gegenwärtig ist bei über 90 % aller Patientinnen eine Chemotherapie notwendig. Welche Zytostatika verabreicht werden, hängt größtenteils vom Status der Patientin und des Tumors ab, welche beide meist auch der Zuordnung der Risikogruppe nach der St-Gallen- Empfehlung entsprechen. Hierzu gehören: Alter der Patientin, bestehende, sonstige Erkrankungen, Anzahl der befallenen Lymphknoten, Hormonempfindlichkeit des Tumors, HER2/neu-Status oder auch das Fehlen jeglicher, bisher nachweisbaren Rezeptoren.

Die Behandlung wird in mehreren Zyklen durchgeführt, beispielsweise insgesamt 4 mal im Abstand von 3 Wochen oder 6 mal in Abstand von zwei Wochen. Der Zeitabstand zwischen den einzelnen Gaben soll dem Körper einerseits die Gelegenheit zur Regeneration gegeben, andererseits hofft man darauf, dass Mikrometastasen (ruhende Tumorzellen) bzw. Krebsstammzellen in den Erholungsphasen mit der Teilung beginnen und mit der erneuten Zuführung der Zytostatika zerstört werden können.

Bei hormonabhängigen Tumoren und fehlendem Lymphknotenbefall kann unter Umständen auf eine Chemotherapie verzichtet werden, da man mit der Gabe von Antihormonen ähnliche Ergebnisse erzielen kann. Wird bei hormonabhängigen Tumoren eine Chemotherapie verabreicht, ist das Hervorrufen der Menopause durch die Chemotherapie meist Absicht und nicht nur eine mögliche Nebenwirkung. Als größter Östrogen-Lieferant sollen die Eierstöcke "entleert" werden, das heißt, als schnell teilende Zellen werden die Primordialfollikel in der Wachstumsphase durch die Chemotherapie zerstört. Dadurch kann je nach Alter der Patientin eine vorzeitige Menopause eintreten, so dass nur noch die Nebennierenrinde oder das Fettgewebe Östrogen produzieren kann. Zum Schutz der Eierstöcke vor der Chemotherapie gibt es für junge Frauen, die noch Kinder zeugen wollen, oder für Frauen, denen der vorzeitige Eintritt in die Wechseljahre zu früh ist, die LHRH-Analoga, welche eine zeitlich begrenzte, chemische Kastration verursachen und deren Wirkung nach Beendigung der Medikamenteneinnahme aufhört.

Bei den aggressiven HER2/neu-positiven Tumoren wird in Regel nicht auf eine Chemotherapie verzichtet. Allerdings findet auch hier das Ausmaß des Lymphknotenbefalls Berücksichtigung für die Dauer der Verabreichung und Zusammensetzung der Chemotherapie.

Die am häufigsten eingesetzten Zytostatika sind die Kombinationen AC oder EC, FAC oder FEC. Bei Lymphknotenbefall wird eine Ergänzung die jeweiligen Kombination mit Taxanen empfohlen (St. Gallen, 2007). Das CMF-Schema wird in der Regel nicht mehr verwendet. ( A = Adriamycin (Doxorubicin) , C = Cyclophosphamid, E = Epirubicin, F = Fluorouracil, M = Methotrexat, T = Taxane)

Bestrahlung

Die Empfehlung zu einer Strahlentherapie nach einer brusterhaltenden Operation wird zur Zeit immer ausgesprochen, da bei einer Tumorentfernung mit Brusterhaltung eine erhöhte Gefahr besteht, dass mikroskopische (nicht mit bloßem Auge erkennbare) Tumorreste in der Brustdrüse verblieben sind, aus denen sich zum einem späteren Zeitpunkt Rezidive ausbilden können.

Nach einer Mastektomie wird zu einer Bestrahlung angeraten, wenn der Tumor größer als 3 cm war, die Brustdrüse mehrere Tumore enthielt oder der Tumor bereits in Haut oder Muskulatur eingebrochen ist.

Ist der Sicherheitsabstand zwischen entferntem Tumor und gesundem Gewebe zu schmal, wird das ehemalige Tumorgebiet oft mit einer höheren Dosis bestrahlt, damit sich an den Schnitträndern keine Rezidive ansiedeln können.

Die Strahlentherapie beginnt ca. 4-6 Wochen nach der Operation, oder ab Mitte oder Ende der Chemotherapie. Mit der Strahlentherapie kann das Rezidivriskio um rund 20-30 % reduziert werden.

Antihormon-Therapie

Ist das Karzinom hormonabhängig, wird eine Antihormotherapie abhängig vom menopausalem Status der Frau durchgeführt.

Prämenopausal

Sofern die Menopause nicht durch die Chemotherapie hervorgerufen wurde, werden für die Dauer der Therapie sogenannte LHRH-Analoga (auch GnRH) verabreicht. Hierbei handelt es sich um Medikamente, die direkt in der Hirnanhangdrüse die Produktion der Hormone LH und FSH unterbinden, welche beide die Produktion von Östrogen und Progesteron in den Ovarien steuern. Durch die Einnahme des Medikaments wird der menstruelle Zyklus für die Dauer der Behandlung außer Kraft gesetzt, man spricht hier von einer zeitlich begrenzten, chemischen Kastration.Die chirurgische (Ovariektomie) oder radiotherapeutische Kastration wird in der Regel nicht mehr vorgenommen.

Sobald der Zustand nach Kastration erreicht ist, wird eine prämenopausale Frau wie eine postmenopausale Frau weiter behandelt.

Postmenopausal

Ist die Patientin postmenopausal erhält sie entweder ein selektiver Estrogen-Rezeptor Modulator, wie Tamoxifen, welches die Anbindung des körpereigenen Östrogens an den Östrogen-Rezeptoren des Tumors verhindert oder einen Aromatasehemmer, welcher durch eine Enzymblockade die Bildung von Östrogen im Muskel- und Fettgewebe unterbindet. Ein dritter Ansatz besteht in der Gabe eines reinen Estrogen-Rezeptor-Antagonisten

In neueren Studien hat sich gezeigt, dass ein Wechsel nach zwei Jahren von einem Antiöstrogen auf einen Aromatasehemmer einen kleinen Vorteil bringt, weil dadurch vor allem eine Resistenz-Entwicklung verhindert werden kann.

Allgemein weisen Studien daraufhin, dass die Einnahme von Aromatasehemmern prinzipiell einen krankheitsfreien Überlebensvorteil mit sich bringen. Die mögliche Nebenwirkung des Aromatasehemmers, das durch die Einnahme leicht erhöhte Risiko an Osteoporose zu erkranken, kann mit zusätzlicher Einnahme von Kalzium und Vitamin D verhindert (oder verzögert) und bei Erkrankung mit Bisphosphonaten behandelt werden.

Hinweis: Es gibt vermehrt Hinweise darauf, dass die Gabe von "Tamoxifen" bei einem Tumor, der gleichzeitig Hormon- und HER2/neu- positiv ist, keine Wirkung zeigt. Studien hierzu liegen 2007 noch nicht vor.

Antikörper-Therapie

Etwa ein Viertel aller Mammakarzinome weisen eine Überexpression des HER2/neu-Rezeptors auf. Der Nachweis dieses Rezeptors steht für einen aggressiven Krankheitsverlauf und eine ungünstige Prognose.

Im Jahre 1998 wurde der Wirkstoff Trastuzumab (Handelsname Herceptin®) in den USA und 2000 in der Europäischen Union für Patientinnen mit metastasiertem Brustkrebs zugelassen. Er ist ein therapeutischer monoklonaler Antikörper gegen den Wachstumsrezeptor HER2/neu auf der Zelloberfläche von Krebszellen und ist zur Behandlung von Patientinnen mit Brustkrebs zugelassen, wenn die Tumorzellen vermehrt HER2/neu auf ihrer Zelloberfläche ausbilden (exprimieren), was bei etwa jeder vierten Brustkrebspatientin der Fall ist. Studien ergaben, dass mit dieser sogenannten Targeted-Therapy-Substanz das Risiko eines Rückfalls um etwa 50 % gemindert werden konnte. Seit 2005 deutet sich in klinischen Studien an, dass auch Frauen ohne Metastasen profitieren, wenn sie unter HER2-positivem Brustkrebs leiden. Seit Mai 2006 auch offiziell für die adjuvante Therapie zugelassen.

Fernmetastasen

Werden bei einer Diagnose Fernmetastasen nachgewiesen, ist in der Regel keine Heilung mehr möglich. Deshalb richtet sich die Behandlung auf die Lebenszeitverlängerung und den Erhalt einer angemessener Lebensqualität mit einer langfristigen Stabilisierung der körperlichen und psychischen Verfassung.

Die Tumore und Metastasen werden operativ entfernt oder mit der Strahlentherapie behandelt. Trotz der Nebenwirkungen kann unter Umständen auch mit der Verabreichung einer Chemo-, Hormon- oder Antikörpertherapie eine Erhöhung der Lebensqualität erreicht werden.

Palliativ-Therapie

Wenn der Krebs in seiner Ausbreitung so weit fortgeschritten ist, dass er nicht mehr verkleinert oder zurückgedrängt werden kann, richtet sich die Behandlung vor allem auf die Beherrschung von Schmerzen und anderen Krankheitsbeschwerden. Zur palliativen Therapie gehört die psychosoziale Betreuung und eine Schmerzbehandlung, die schnell und vollständig erfolgen sollte und eine frühzeitige und ausreichende Gabe von Opiaten einschließt, siehe WHO-Stufenschema. Knochenmetastasen können mit Biophosphonaten oder Strahlentherapie behandelt werden.

Ob die palliative Therapie ambulant oder stationär erfolgt, wird individuell und in Absprache mit der Betroffenen entschieden.

Nachsorge

Für eine einheitliche Qualität bei der (Nach-)Therapie bieten die gesetzlichen Krankenkassen seit 2003 Disease-Management-Programme (DMP) an. Die teilnehmenden Ärzte orientieren sich bei der Therapie an den jeweils aktuellen Leitlinien zur Behandlung und Nachsorge des Brustkrebses. Eine Teilnahme ist bei allen Ärzten möglich, die sich diesen qualitätssichernden Programmen angeschlossen haben. Informationen über teilnehmende Ärzte und/oder angeschlossene Krankenhäuser sind bei jeder gesetzlichen Krankenkasse zu erhalten. Für die Patientinnen bedeutet die Teilnahme an diesem Programm eine Einschränkung der freien Arztwahl.

Prognose

Etablierte Prognosefaktoren sind die sog. St. Gallen-Kriterien zur Einschätzung eines Tumors. Dabei wird der Lymphknotenbefall, die Tumorgröße, der Differenzierungsgrad, der Hormonrezeptorstatus und das Alter der Patientin berücksichtigt.

Bei nodalnegativem Brustkrebs (d. h. nicht von Brustkrebszellen befallenen Lymphknoten) betragen die langfristigen Heilungschancen zirka 85 %. Daran ist erkennbar, welch entscheidende Rolle die Früherkennung spielt.

Bei der jährlich statt findenden Konferenz in St. Gallen werden nicht nur Empfehlungen für die Diagnostik und Behandlung von Brustkrebs für die einzelnen Risikogruppen ausgesprochen, sondern auch die Einteilung der Risikogruppen wird überprüft und bei Bedarf neu erarbeitet. 2007 einigten sich die Teilnehmer auf folgende Kriterien für die Risikoeinschätzung, die für die Therapieauswahl und Prognose von Bedeutung ist:

Niedriges Risiko Mittleres Risiko Hohes Risiko
befallene Lymphknoten: PN 0 (keiner) PN 0 (keiner), aber 1 weiteres Kriterium:
  • PN ≥ 4 (4 und mehr LK) oder
  • PN 1-3 (1 bis 3 LK) und
Tumorgröße: T1 (max. 2 cm) T2 bis T4 (größer als 2 cm)
Differenzierung: G1 G2 und G3
Tumoreinbruch: Invasion in Gefäße
Hormonstatus: ER/PR-positiv (Östrogen-/Progesteron-positiv)
HER2/neu-Status: HER2/neu-negativ HER2/neu-positiv HER2/neu-positiv
Alter: 35 Jahre und älter jünger als 35 Jahre

Siehe auch

Quellen

  1. ↑ Krebstatistik für Deutschland 2000 und 2002
  2. ↑ http://www.nature.com/ng/journal/vaop/ncurrent/abs/ng1902.html
  3. ↑ Abgewandelt zitiert nach "Was schützt vor Krebs und Diabetes?", [MMW-Fortschr. Med.], Nr. 24 / 2007 (149. Jg.), S. 16, dort zitiert nach "EPIC-Symposium", Berlin, 25. April 2007
  4. ↑ a b Sonnenmangel fördert Krebs!, Medical Tribune, 42. Jg., Nr. 23, 8. Juni 2007, S. 21
  5. ↑ a b c Joan M Lappe et al., Am J Clin Nutr 2007; 85: 1586-91
  6. ↑ BLZ, 10.10.2006, Wissenschaft S. 12
  7. ↑ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12804462&query_hl=1 Regular self-examination or clinical examination for early detection of breast cancer
  8. ↑ Es gibt Software, die in der USA zur Entscheidungsfindung gemeinsam vom Arzt und der Patientin genutzt wird, z. B. : [[1]]

Literatur

Brustkrebs bei Frauen

  • Lilo Berg: Brustkrebs Wissen gegen Angst Das Handbuch. Goldmann Verlag, ISBN 3-442-15168-6
  • Ursula Goldmann-Posch: Der Knoten über meinem Herzen. Goldmann Verlag, ISBN 3-442-15128-7
  • Ursula Goldmann-Posch, Rita Rosa Martin: Über-Lebensbuch Brustkrebs. 1. korrigierter Nachdruck der 3. Auflage 2007, Schattauer GmbH 2007, ISBN 978-3-7945-2604-8
  • Ilse Kilic, Fritz Widhalm: Ein kleiner Schnitt, Comicbearbeitung des Themas, ISBN 3-900956-80-4
  • Das Überlebensbuch Brustkrebs. 2006, ISBN 3794523342 Problematik Überlebensbuch Brustkrebs
  • P. Jungmayr: Informationen und Beratung bei Brustkrebs. Deutsche Apotheker Zeitung, Stuttgart 2004, 114(49), S. 80-87, ISSN 0011-9857
  • Klaus Giersiepen, Ulf Haatje, Stefan Hentschel, Alexander Katalinic, Joachim Kieschke: Brustkrebsregistrierung in Deutschland. Tumorstadienverteilung in der Zielgruppe für das Mammographie-Screening. Deutsches Ärzteblatt, Köln 2004, 101(30), S. A2117-A2122
  • Rainer Kürzl: Evidenzbasierte Missverständnisse beim Mammakarzinom. Erkrankungsrisiko und Mortalitätsreduktion. Deutsches Ärzteblatt, Köln 2004, 101(36), S. A2387-A2390, ISSN 0012-1207
  • Franz Fischl, Andreas Feiertag: Wirtschaftsfaktor Brustkrebs. Springer, Wien, ISBN 3-211-23594-9
  • Singer and Grismaijer: Dressed to Kill, The Link Between Breast Cancer and Bras. Avery Publishing Group, New York 1995.
  • Heinrich Schmidt-Matthiesen, Gunther Bastert, Diethelm Wallwiener (Hrsg.): Gynäkologische Onkologie. Schattauer, F.K. Verlag; Auflage: 6., neubearb. u. erw. A. (Februar 2002), ISBN 3794519744.

Brustkrebs bei Männern

  • Jael Backe: Brustkrebs beim Mann. Deutsches Ärzteblatt, Köln, 99(17), S. A1168-A1172 (2002), ISSN 0012-1207

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