Ulcus cruris

65jährigen Patientin mit Übergewicht, arterieller Hypertonie und - Durchblutungsstörung beider Beine, postthrombotischem Syndrom und Bewegungsmangel nach 12monatiger Therapie
Ulcus cruris mixtum bei einer 65jährigen Patientin

Der Begriff Ulcus cruris bezeichnet ein Geschwür - das heißt eine offene, meist nässende Wunde - am Unterschenkel von meist älteren Personen, welches über lange Zeit nicht abheilt. Umgangssprachlich wird es meist als "offenes Bein" bezeichnet.

Ein Ulcus cruris, das trotz optimaler Therapie innerhalb von drei Monaten keine Heilungstendenz zeigt bzw. nicht innerhalb von 12 Monaten abgeheilt ist, gilt als therapieresistent.

Ursachen

In schweren und chronischen Fällen liegt meist

ein chronisches Kompartment-Syndrom,
eine Venenschwäche (Krampfadern, chronisch venöse Insuffizienz CVI),
ein postthrombotisches Syndrom
Diabetes mellitus oder
seltener eine arterielle Verschlusskrankheit vor.

Die Durchblutung (Microzirkulation) in der Wunde als Voraussetzung einer Heilung wird durch diese Erkrankungen gestört.

Das Ulcus cruris venosum als schwerste Form der chronisch venösen Insuffizienz (CVI) stellt mit 57-80% aller chronischen Ulzerationen die häufigste Ursache nicht spontan abheilender Wunden dar. Arteriell bedingte Ulzerationen sind in 4-30%, gemischt arterio-venöse Ulzerationen in ca. 10% und alle übrige Formen in ebenfalls ca. 10% anzutreffen.

Diagnose

Wie bei der CVI ist zunächst die Anamnese entscheidend. Inspektion und Ausmessen des Ulcus, wenn möglich auch eine fotografische Dokumentation erleichtern die spätere Beurteilung der therapeutischen Maßnahmen (und auch der Compliance des Patienten) und sind im Einzelfall von forensischer Bedeutung.

Als Diagnose-Verfahren zur Genese der Erkrankung kommen z.B. Dopplersonographie, Angiografie und die intrakompartimentäre Druckmessung zum Einsatz.

Behandlung

Beseitigung der Ursachen

Die Ursachen zu beseitigen, ist leichter gesagt als getan. In erster Linie sindeine Reduktion des Übergewichts, eine optimale Einstellung eines evtl. bestehenden Diabetes mellitus und eine "optimale" Einstellung des Blutdrucks anzustreben. Dabei muss allerdings ein ausreichend hoher Blutdruck erhalten bleiben, um die arterielle Versorgung des Gewebes gewährleisten zu können.

Konservative Behadlung

Nicht-operative Behandlung der Wunde und unterstützende Maßnahmen

Shave-Therapie als chirurgische Vorstufe der Wundbehandlung: Abrasur der Wunde und Abdeckung mit Spalthaut des Oberschenkels oder gezüchteter Haut
Druckentlastung und Weichlagerung
Verbände mit hydroaktiven Wundauflagen oder Kollagenschwammverbände, die nicht mit der Wunde verkleben und sie feucht halten ohne den Gasaustausch zu verhindern, z.B. mit Allantoin, Harnstoff, Hydrokolloiden
zusätzliche Anwendung von Wachstumsfaktoren wie Faktor XIII (Faktor-13, Fibrogammin HS, Plasmatransglutaminase) oder PDGF-beta
Gentherapie (experimentell)
Einnahme von Pentoxifyllin, Heparin, Infusionen mit Prostaglandin-E1,
Antibiotika eingeschränkt nur bei bestimmten Wundinfektionen (sind im Falle des U. c. venosum meist wirkungslos), aber keine Antiseptika beim Verbandwechsel
Bewegungstherapie und Lymphdrainage zur Förderung der Durchblutung
Madentherapie gilt als sehr erfolgreich und erfreut sich wachsender Akzeptanz.

Operation

Bei chronischem Kompartment-Syndrom wird eine Faszien-Chirurgie (Fasziotomie und Fasziektomie) mit anschließender Hauttransplatation durchgeführt, um die andauernde Gewebeschädigung durch die zu straffe Muskelhülle zu verhindern.

Bei venöser Insuffizienz kann in ausgewählten Fällen die Überbrückung insuffizienter Venenabschnitte zur Druckentlastung im venenösen System Erfolg versprechen.

Bei arteriellen Durchblutungsstörungen kann eine Versorgung mittels Gefäßprothese angestebt werden.

Nachbehandlung und Vorbeugung

Die Kompressions-Therapie mit Stützstrümpfen und Kompressionsverbänden wird zur Unterstüzung der Muskel-Gelenk-Pumpe eingesetzt, um einen hohen Arbeitsdruck und niedrigen Ruhedruck zu gewährleisten, wobei durch die Verwendung von Druckpolstern die Effektivität der Kompressionswirkung erhöht werden kann. Damit muss gleichzeitig zu ausreichender Bewegung geraten werden, sofern ein Kompartment-Syndrom beseitigt oder ausgeschlossen ist.