Adipositaschirurgie
Liest sich mE über weite Strecken wie ein aus Forumbeiträgen zusammengeschnittener Artikel, wenig enzyklopädisch. Thorbjoern 09:37, 24. Apr 2006 (CEST)
Unter Adipositaschirurgie versteht man chirurgische Maßnahmen zur Bekämpfung des krankhaften Übergewichts (Adipositas).
Die Entscheidung für eine adipositaschirurgische Operation und die Wahl der geeigneten OP-Methode ist eine Entscheidung, die Arzt und Patient gemeinsam fällen müssen und die von sehr vielen Faktoren sowie von den persönlichen Wünschen des Patienten abhängt. Eine Box, in die man oben die Fakten hineinwirft und die dann die passende OP-Methode auswirft, gibt es nicht. Seit Jahren versuchen Adipositas-Chirurgen international entsprechende Algorithmen für Patientenselektion und OP-Methode der Wahl zu finden.
Um eine medizinische Qualitätskontrolle für Adipositaschirurgie bemüht sich seit Januar 2005 eine Studie aus Magdeburg, in die alle erfahrenen Adipositaschirurgen Deutschlands ihre(anonymen) Patientendaten einspeisen.
Voraussetzungen für eine chirurgische Therapie
- BMI > 40 oder BMI > 35 mit Begleiterkrankungen (Diabetes, Schlafapnoe, Hypertonie usw.).
- Übergewicht seit mehr als 3 Jahren.
- Alter zwischen 18 und etwa 65 Jahren.
- Mindestens zwei negativ verlaufene Diätversuche.
- Eventuell stattgefundene Kuren und Rehabilitationen
- Keine Depression, (reaktive Depressionen aufgrund des Gewichtes ausgenommen).
- Keine Suchtsymptomatik,(wegen der evtl. Gefahr der Suchtverlagerung. Keine Alkohol-, Tabletten- und Drogenabhängigkeit.
Operationsmethoden
Magenband
Hauptartikel: Magenband
Das Magenband findet in Deutschland immer mehr Verbreitung und wird von vielen Kliniken angeboten. Die Operation ist technisch gut erprobt. Intra- und postoperative Komplikationen dürften bei entsprechend qualifizierten Ärzten und an entsprechend ausgestatteten Kliniken sehr selten sein. Es besteht unter Umständen die Gefahr, an einen Arzt zu geraten, der noch nicht erfahren genug ist oder seine Fähigkeiten überschätzt. Es ist daher ratsam, bei Vorgesprächen nach der Anzahl der OPs, die bereits gemacht wurden und nach Komplikationen zu fragen. Als hinreichend erfahren in Bezug auf das Magenband gilt ein Chirurg, der 50 Operationen durchgeführt hat. Das heißt natürlich nicht, dass es im Einzelfall nicht trotzdem zu Komplikationen kommen kann. Großer Pluspunkt des Magenbandes ist seine praktisch vollständige Reversibilität. Andererseits kann ein solches körperfremdes Implantat prinzipbedingt zu technischen Problemen führen (Leckagen des Schlauchsystems, Probleme durch Infektionen oder Verwachsungen außen am Magen, Verrutschen (Slippage), Vormagenerweiterung (Pouchdilatation), Probleme im Bereich des Ports (Infektionen, Verrutschen/Drehen der Portkammer, Abreißen des Schlauches etc.).
Gastroplastiken
Die Gastroplastiken nach Mason oder Eckhout sind in letzter Zeit etwas aus dem Focus der öffentlichen Diskussionen verschwunden, es gibt aber nach wie vor Ärzte, die diese OP favorisieren und durchführen. Ähnlich wie beim Magenband wird auch bei einer Gastroplastik ein kleiner Vormagen (Pouch) gebildet, der nur eine begrenzte Nahrungsmenge aufnehmen kann. Anders als beim Magenband wird der Durchlass (Stoma) zum Restmagen aber nicht durch die Implantation eines steuerbaren Magenbandes verengt, sondern durch Klammernähte, die den operativ ausgebildeten Pouch vom Restmagen bis auf einen kleinen Durchlass abtrennen. Diese Klammernähte werden mit Hilfe von Klammern aus Titan gesetzt und aus Sicherheitsgründen oft gleich mehrfach (meist vierfach) ausgeführt.
Die Probleme mit dem Band, dem Port und dem Schlauchsystem können hier prinzipbedingt nicht auftreten. Auch gilt die Operation als technisch nicht ganz so anspruchsvoll wie die Implantation eines Magenbandes und kann zudem oftmals billiger durchgeführt werden, weil das je nach Fabrikat bis zu EUR 1.600 teure Magenband nicht benötigt wird. Andererseits gibt es Berichte über teilweise gerissene Klammernähte, die eine erneute Operation nötig machen können. Die Gastroplastik ist nur bedingt reversibel. Eine Feineinstellung des Stomas wie beim Magenband kann hier prinzipbedingt ebenfalls nicht durchgeführt werden.
Magenschrittmacher - Implantierbarer Gastrostimulator (IGS®) System
Prinzipiell gibt es keinen Unterschied in der Indikation zum Magenband. Ein zu erwartender Gewichtsverlust von maximal 30 Prozent lässt den Einsatz bei einem höheren BMI > 45 fragwürdig erscheinen. Allerdings wurden Operation in der Vergangenheit nur im Rahmen von Studien durchgeführt. Zusammenfassend ist das System sehr teuer, da keine Kasse dieses System bezahlt und zum Tausch der Batterien erneute Operationen notwendig sind.
Das IGS-System besteht aus einem Implantierbaren Gastrostimulator (IGS) und einem Leitungsdraht sowie einem für den Arzt bestimmten Programmiergerät, Lesestift und Softwarepaket. Der IGS ist ungefähr so groß wie eine Taschenuhr (60 mm x 54 mm x 10,3 mm) und wiegt ca. 55 g. Der Leitungsdraht hat einen Durchmesser von 3 mm und eine Länge von 38,5 cm.
Restriktive Techniken – Zusammenfassung
Die Gewichtsabnahmen bei den beiden restriktiven Techniken sind sehr unterschiedlich, auch Patienten mit Super Obesity (BMI 50 und größer) haben damit schon normale BMI-Werte erreicht. Grob geht man im ersten Anlauf von etwa 60 % Erfolgsquote aus. Das heißt nicht, dass die anderen 40 % nicht auch eine Abnahme verzeichnen, allerdings bleibt diese dann oft hinter den Erwartungen zurück. Die rein restriktiven Techniken lassen sich bewusst oder unbewusst überlisten, indem die Patienten flüssige oder weiche hochkalorische Lebensmittel konsumieren oder Mahlzeiten zeitlich sehr stark ausdehnen. Diesbezüglich sollte man sein eigenes Essverhalten vor der Operation kritisch hinterfragen und offen und ehrlich mit dem Arzt besprechen. Es gibt derzeit keine zuverlässige Möglichkeit, die Eignung eines Patienten für eine restriktive Technik vor der OP zuverlässig zu überprüfen.
Dünndarm-Bypass
Der reine Dünndarmbypass, bei dem lediglich der Dünndarm verkürzt wird und so die Verdauung der zugeführten Nahrung zum Teil verhindert werden soll (Malabsorption), gilt heute als völlig überholt und sollte prinzipiell nicht mehr durchgeführt werden. Die Nebenwirkungen und Komplikationen mit teilweise tödlichen Folgen waren erheblich.
Beim Dünndarmbypass muss man zwei verschiedene unterscheiden:
1. Den Jejuno-Collischen Bypass, bei dem das Jejunum (1. Teil des Dünndarms) direkt mit dem Dickdarm verbunden wird und
2. den Jejuno-Ilealen Bypass, bei dem das Jejunum (1. Teil des Dünndarms) mit dem Ileum (2. Teil des Dünndarms) verbunden wird.
Bei 1. wird fast der gesamte Dünndarm und ein großer Teil des Dickdarms überbrückt, bei 2. wird ein großer Teil des Dünndarms überbrückt.
Zu 1. Diese Patienten hatten Episoden von unkontrollierbaren Durchfällen, litten an Austrocknung und Ungleichheit des Elektrolythaushaltes. Wegen der Probleme mit dem Durchfall, wurden die meisten dieser Operationen schließlich umgewandelt in End-zu-Seit Jejuno-Ileale Bypässe.
Zu 2. Auflistung der Komplikationen mit Jejuno-Ilealen Bypässen:
Mineral- und Elektrolytungleichheit: Verringertes Serumnatrium, -kalium, -magnesium und -bicarbonat. Verringertes Natriumchlorid, Osteoporose, Protein-, Kalzium- und Vitamin-D-Verlust - Dies führt zu Haarverlust, Anämie, Ödem und Vitaminmangelerscheinungen.
Gallensteine, Durchfälle, Arthritis, Leberkrankheit, tritt in 30 Prozent der Fälle als akuter Leberausfall auf und kann in der postoperativen Periode auftreten und bis zum Tode führen
Leberzirrhose, tritt in 5 % auf und führt in 1-2 % zum Tod, Erythema Nodosum, unspezifische pustelartige Dermatose, Weber-Christ-Syndrom.
Nierenkrankheit: Hyperoxaluria, mit Oxalatsteinen oder zwischenräumlichen Oxalatablagerungen, Nephritis des immunen Komplexes, Nierenausfall.
Verschiedenes: Zusatzneuropathie, Pericarditis, pleuritis, hämolytische Anämie, Neutropenie und Thrombocytopenie.
Die mehrfachen Komplikationen mit dem JIB führten im Ergebnis durch die Suche nach einem Ausweichverfahren unter anderem zum Magenbypass, ein Verfahren, das im Detail später beschrieben wird.
1983 berichteten Griffen und andere über eine komplette Reihe, welche die Resultate der Jejuno-Ilealen Bypässe mit Magenbypässen vergleicht. 11 von 50 Patienten, die eine JIB hatten, forderten die Umwandlung zum Magenbypass innerhalb der ersten 5 Jahre und führten Griffen zum Verlassen des Jejuno-Ilealen-Bypass.(Griffen, Bivins 1983)
Als Merkmale für den Jejuno-Ilealen-Bypass gelten: Guter Gewichtsverlust, mangelhafte Absorption mit mehrfachen Mängeln sowie Durchfälle
Als Folge aller dieser Komplikationen ist der Jejuno-Ileale-Bypass nicht mehr ein empfohlenes Adipositas-Chirurgisches Verfahren. In der Tat soll die gegenwärtige Empfehlung für Jedermann, der den Jejuno-Ilealen-Bypass hat und noch Betrieb ist, sich überlegen diesen in eines der anderen heute gebräuchlichen Verfahren umwandeln zu lassen.
Roux-en-Y-Magenbypass
Hauptartikel: Roux-en-Y-Magenbypass
Der Roux-en-Y-Magenbypass ist eine Technik, bei dem durch eine Verkleinerung des Magens eine Restriktion der Nahrungsaufnahme erzeugt werden soll. Zusätzlich wird auch hier die Darmpassage verkürzt, so dass es auch eine malabsorptive Komponente gibt. Relativ gefürchtet beim R/Y ist das so genannte Dumping-Syndrom, die Übelkeit nach dem Konsum von Süßwaren. Die Gewichtsreduktion ist wohl bei vielen Patienten schneller und größer als bei den restriktiven Techniken, allerdings gibt es auch Berichte über Patienten, die nach mehreren Jahren wieder an Gewicht zunehmen.
Biliopankreatische Diversion
Die biliopankreatische Diversion (BPD) mit oder ohne Duodenal-Switch (BPD-DS) setzt weniger auf eine Restriktion der Nahrungsaufnahme, sondern stellt die Malabsorption in den Vordergrund. Wie beim R/Y findet eine Veränderung des Stoffwechsels statt, so dass zusätzlich Vitamine zugeführt werden müssen.
Bypass-Techniken - Zusammenfassung
Die Bypass-OPs sind technisch aufwändiger und komplikationsbehafteter als die restriktiven Methoden. Für Patienten mit einem BMI größer 60 wurde in einer Studie unlängst eine Sterblichkeit von zehn Prozent angegeben.
Roux-en-Y-Bypass und biliopankreatische Diversion (BPD) können wie auch das Magenband laparoskopisch durchgeführt werden, allerdings wird zumindest die BPD derzeit weltweit nur an wenigen Kliniken minimalinvasiv operiert. Roux-en-Y-Bypass und BPD sind als Ersteingriffe nicht unumstritten. Darüber hinaus gibt es Chirurgen, die die mit malabsorptiven Komponenten arbeitenden Eingriffe grundsätzlich ablehnen.
Die Gewichtsabnahme bei den Bypässen ist insgesamt wohl zuverlässiger und im Einzelfall wohl auch oftmals größer als bei den restriktiven Techniken. Deshalb werden auch mittlerweile Magenbänder zu Bypässen umgebaut (Banded Bypass). Das Band übernimmt dann nur noch die Funktion der Magenverkleinerung, aber nicht mehr Begrenzung der Energiezufuhr über die Nahrungsbeschränkung. Die verminderte Energieaufnahme wird über die malabsorptive Wirkung des Bypasses erzeugt. Die Bänder müssen dazu stark geblockt werden, was hinsichtlich der Druckwirkung auf die Magenschleimhaut nicht ganz unumstritten ist.
Kostenübernahme
Die Erfahrungen in Deutschland hinsichtlich der Kostenübernahme sind nach wie vor durchwachsen. Manchmal hat man den Eindruck, Magenbänder und andere adipositaschirurgische Eingriffe würden im Losverfahren vergeben.
Allgemein sieht es so aus, dass es in Deutschland einen Katalog der Regelleistungen der gesetzlichen Krankenkassen gibt. Diese Leistungen erbringen die Krankenkassen ohne weitere Nachprüfung, wenn ein Arzt eine entsprechende Diagnose gestellt hat. Adipositaschirurgische Eingriffe sind derzeit nicht im Regelleistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) enthalten, können aber im Einzelfall beantragt werden und werden dann von der Kasse finanziert. Oder auch nicht.
Die Erfahrungen mit solchen Anträgen sind höchst unterschiedlich. Einige Patienten haben eine entsprechende Genehmigung bereits nach einem kurzen Gespräch mit dem zuständigen Sachbearbeiter bekommen, andere mussten sehr hartnäckig sein, offiziell Widerspruch gegen ablehnende Bescheide einlegen und zum Teil vom Patienten als sehr entwürdigend empfundene Untersuchungen und Dialoge beim Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) über sich ergehen lassen, teilweise bei Ärzten, die sich mit der entsprechenden Materie offenbar nicht besonders intensiv auseinandergesetzt hatten bzw. mit bereits veralteten Daten argumentierten. Manche Patienten mussten auch vor das Sozialgericht ziehen, um eine Kostenübernahme zu bekommen. Und auch dort gab es negative Urteile.
An dieser Situation hat auch ein Grundsatzurteil des Bundessozialgerichts vom 19. Februar 2003 nichts geändert. Nach wie vor ist die Kostenübernahme oftmals, aber nicht immer, ein langer und schwieriger Kampf.
Wahl der OP-Methode
Ein weiterer vieldiskutierter Punkt ist die Wahl der OP-Methode. Neben dem Magenband und der Gastroplastik nach Mason oder Eckhout, bei der ein Großteil des Magens mit einer Vierfach-Klammernaht abgetackert wird, gibt es auch verschiedene Bypasstechniken. Während Magenband und Magenplastik die Nahrungszufuhr begrenzen sollen (man spricht von restriktiven Techniken), steht bei den verschiedenen Magen-Darm-Bypass-Techniken zusätzlich eine malabsorptive Wirkung, also eine Einschränkung der Verstoffwechselung der zugeführten Nahrung im Vordergrund. Dabei wird der Roux-en-Y-Bypass als in erster Linie restriktiv mit einer malabsorptiven Komponente angesehen, der biliopankreatische Bypass (BPD) mit oder ohne Duodenalswitch (DS) hingegen bezieht seine Hauptwirkung aus dem malabsorptiven Effekt.
Die Wahl der OP-Methode hängt von vielerlei Faktoren ab, u. a. dem Körpergewicht, dem Alter und der körperlichen Konstitution des Patienten, der bisherigen Ernährung und den Begleiterkrankungen. Hier sind Komplikationen, wie der insulinpflichtige Diabetes mellitus und die Schlafapnoe von besonderer Bedeutung hinsichtlich der Indikation zum Magenbypass. Die Wünsche des Patienten und das Leistungsspektrum der jeweiligen Klinik sollten die international geltenden OP-Indikationen nicht beeiflussen. Alle Operationen können auch laparoskopisch (sog. Schlüsselloch-OPs, operiert wird unter Kamerasicht über Instrumente, die durch kleine Schnitte in die Bauchhöhle eingebracht werden) durchgeführt werden, was für den Patienten oftmals schonender und weniger komplikationsbehaftet ist (geringere Gefahr von Wundheilungsstörungen durch kleinere Narben).
Auch bei der Klinikwahl kann man nur grobe Anhaltspunkte geben. Eine landesweite klinikübergreifende Qualitätskontrolle bei der Adipositaschirurgie gibt es in Deutschland derzeit nicht. Zumindest das Magenband wird mittlerweile von einer ganzen Reihe von Kliniken angeboten, während die Bypasstechniken auch unter Ärzten stärker umstritten und nicht überall angeboten werden. Das muss kein Argument gegen die OP-Methoden sein, aber es ist aufwändiger eine Klinik zu finden, die Bypässe operiert, als eine, die Magenbänder implantiert.
Literatur
- Prof. Dr. Rudolf Weiner: Neue Chancen bei Adiposias - Magenband - Magenbypass - Magenschrittmacher, Trias Verlag 2002, ISBN 3-83043-049-3
- Prof. Dr. Rudolf Weiner u.a.: Adipositaschirurgie - Indikation und Therapieverfahren, UNI-MED Verlag AG, Bremen Okt. 2006, ISBN 3-89599-958-X bzw. 978-3-89599-958-1
- Emmanuel Hell, Karl Miller: Morbide Adipositas. Klinik und chirurgische Therapie, Ecomed 2002, ISBN 3-60920-181-9
- PD Dr. med. Anna Maria Wolf: Chirurgische Optionen bei massiver Adipositas, AdipositasSpektrum, Ausgabe 02/2006 ISSN 1861-7093