Glaukom

Das Glaukom, deutsch Grüner Star, ist die Bezeichnung für eine Gruppe verschiedener Krankheiten, die zu Gesichtsfeldausfällen infolge einer Schädigung des Sehnerven führen. Oft, aber nicht immer, liegt dabei ein erhöhter Druck im Augeninneren vor.

Die Bezeichnung "Grüner Star" beschreibt die infolge eines Pigmentverlustes nach akuten Anfällen von Drucksteigerung grünlich erscheinende Regenbogenhaut. Insofern trifft diese historische Bezeichnung i.e.S. nur auf das verschleppte, akut verlaufende Winkelblockglaukom (s.u.) zu.

Im Gegensatz zum grauen Star ist der Grüne Star gefährlich, weil der entstandene Schaden nicht rückgängig gemacht werden kann und der Patient lange beschwerdefrei ist. Es ist einer der häufigsten Gründe warum Menschen, sowohl in Industrienationen als auch in Entwicklungsländern erblinden. Gemäß Statistik sind es etwa 2% der Bevölkerung, die, wenn sie älter als vierzig sind, an einem Glaukom erkranken, die Wahrscheinlichkeit zu erkanken steigt mit dem Alter, sie tritt aber nicht nur im höheren Alter auf.

Entstehung

Ursache des Glaukoms ist die Schädigung des Sehnervenkopfes. Die Schädigung kann dabei:

die direkte Folge des erhöhten Augeninnendruckes,
aber auch Folge einer, teilweise sogar druckunabhängigen Minderversorgung des Sehnervenkopfes sein.

Im Ziliarkörper des Auges wird das Kammerwasser (Humor aquosus) produziert und an die Hinterkammer des Auges abgegeben. Es gelangt durch die Pupille in die Vorderkammer und fließt durch Trabekelwerk und Schlemm'schen Kanal ab. Das Kammerwasser versorgt die Linse und die Hornhaut mit Nährstoffen.

Falls mehr Kammerwasser erzeugt wird als abfließen kann, entsteht ein Überdruck. Wenn der Druck zu groß wird, kann die schwächsten Stelle der Netzhaut, an der der Sehnerv aus dem Auge tritt, dauerhaft beschädigt werden. Diese Schädigung betrifft zuerst die Nervenfasern der peripheren Netzhaut und schreitet langsam zum Zentrum hin fort. Folge ist ein sich zunehmend einschränkendes Gesichtsfeld. Dieser so genannte "Tunnelblick" wird vom Betroffenen zunächst oft nicht bemerkt.

Während man früher den erhöhten Augeninnendruck als alleinige Ursache für Glaukomschäden verantwortlich gemacht hatte und so auch das Glaukom definiert wurde, spielen heute auch andere Riskofaktoren eine Rolle: Die Medizin sieht heute Glaukomschäden als eine Folge von

zu hohem Druck in Verhältnis zur okluraren Durchblutung: bei guter Druchblutung wird ein hoher Druck toleriert, bei sehr schlechter Durchblutung kann auch ein geringer Augendruck Schäden anrichten.

Schmerzen treten, außer beim Glaukomanfall (siehe unten), nicht auf.

Diagnose

Zur Diagnose eines Glaukoms gehören folgende Untersuchungen:

Beurteilung des Sehnervenkopfes am Augenhintergrund
Gesichtsfelduntersuchung (Perimetrie)
Augeninnendruckmessung.

Der Sehnervenkopf wird mithilfe der direkten oder indirekten Ophthalmoskopie beurteilt. Der Augenarzt sieht dabei durch spezielle optische Geräte einen vergrößerten Ausschnitt des Augenhintergrundes. Die Druckschädigung am Sehnervenkopf ist dabei direkt zu sehen.

Bei der Gesichtsfelduntersuchung werden dem Patienten an einem so genannten Perimeter Testpunkte variabler Größe und Helligkeit angeboten. Durch die Einhaltung einer bestimmten Blickrichtung (geradeaus) korrespondiert jeder Testpunkt mit einem bestimmten Netzhautareal. Sind das Areal und die versorgenden Nervenfasern intakt, nimmt der Patient den Testpunkt wahr. Anderenfalls erkennt der Patient den Testpunkt nicht. Die Untersuchung wird für jedes Auge separat durchgeführt.

Der Augendruck wird mit einem Druckmesser bestimmt, welcher direkt auf die zuvor betäubte Hornhaut (Kornea) aufgesetzt wird und die Kraft misst, die benötigt wird um die Hornhaut einzudrücken. Eine andere Möglichkeit besteht in der berührungslosen Druckmessung durch einen kurzen Luftstoß. Der Test ist schmerzlos, schnell durchzuführen und birgt keine Gefahr für die Augen. Augenärzte empfehlen, den Test ein- bis zweimal im Jahr durchführen zu lassen.

Der Augeninnendruck beträgt beim gesunden Menschen etwa 10-20 mm Hg.

Da das Auge verschiedener Menschen recht unterschiedlich druckempfindlich ist, gibt es keine allgemeingültige EBM-Empfehlung. Die europäische Glaukomgesellschaft empfiehlt Untersuchungen ab einen Druckwert von 28, aber nur wenn sonst alles in Ordnung ist. Wird in den anderen Fällen der Normalwert von 21 überschritten, sollte der Patient in regelmäßigen Abständen untersucht werden.

Die sichere Diagnose eines Glaukoms ist nur nach Durchführung aller drei Untersuchungen zu stellen. Die alleinige Messung des Augeninnendrucks genügt nicht, da die Höhe des Augendrucks nicht bei allen Patienten mit der Schädigung korrespondiert.

Arten des Glaukoms

Man unterscheidet verschiedene Glaukome:

Primärglaukome

Als Primärglaukome werden solche Glaukome bezeichnet, bei denen keine andere Augenerkrankung Ursache für die Schädigung ist.

Weitwinkelglaukom (Glaucoma simplex)

Erscheinungsbild: Das klassische Glaukom: Der Augeninnendruck steigt langsam an. Unbehandelt wird allmählich das Sehfeld eingeschränkt und führt schließlich zu vollständiger Blindheit. Es ist die häufigste Form des Glaukoms. Üblicherweise tritt sie nach dem 30. Lebensjahr auf, kann jedoch auch schon früher beginnen. Familiäres Vorkommen ist häufig. Für das Auftreten in jungen Jahren ist eine Genmutation verantwortlich. Ein erhöhtes Risiko tragen Erwachsene über 35 Jahre, Diabetiker und Menschen, bei denen ein Glaukom in der Familienanamnese auftrat. Farbige haben ein 4-5x höheres Risiko als Weiße.

Beim Normaldruckglaukom spielt der Augeninnendruck eher eine nebensächliche Rolle. Durch verschiedene Faktoren wird die lokale Durchblutung am Sehnervenkopf eingeschränkt, wodurch die Sehnervenfasern geschädigt werden und es zu einem langsamen Schwund von Nervengewebe kommt. Hierdurch verschlechtert sich dann in den späten Erkrankungsstadien das Gesichtsfeld. Ein Teil der Normaldruckglaukome sind in Wahrheit Hochdruckglaukome, bei denen durch eine sehr dünne Hornhaut fälschlich niedrige Werte gemessen werden. Die Hornhautdicken-Messung ist daher bei Abklärung von Glaukomen sehr wichtig.

Die Gesichtsfelduntersuchung ist jene Untersuchung, um die Schädigung in ihrem gesamten Ausmaß zu erfassen. Leider werden Veränderungen hier erst spät im Krankheitsverlauf sichtbar, so daß ca. 50-70% der Fasern geschädigt sein müssen, damit sich dieses im Gesichtsfeld bemerkbar macht. Neuere Untersuchungsgeräte (HRT II, RTA, GDx, OCT) erfassen zuverlässig und reproduzierbar den Grad der Schädigung und sind somit für die Frühstadien eine unverzichtbare Hilfe. Diese Untersuchungen werden nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen.

Winkelblockglaukom - Akuter Glaukomanfall (Glaucoma acutum)

Erscheinungsbild: Es treten Anfälle auf mit plötzlicher Druckerhöhung im Auge und oft einer Schmerzsymptomatik, die nicht auf das betroffene Auge beschränkt sein muss. Meistens ist dabei nur ein Auge betroffen. Der akute Glaukomanfall beruht auf einer plötzlichen Verlegung des Kammerwasserabflusses. Der Anfall kann nach wenigen Stunden spontan abklingen und in Abständen wiederkehren, bevor ein typischer, vollständiger Glaukomanfall auftritt. Menschen mit höherer Weitsichtigkeit, fortgeschrittenem grauen Star sowie Asiaten neigen eher zum Engwinkelglaukom..

Sekundärglaukome

Werden Glaukome durch andere Erkrankungen des Auges verursacht, spricht man von Sekundärglaukomen. Dies ist der Fall bei Verletzungen oder Entzündungen des Auges (Uveitis) , intraokulare Tumore, bei Diabetes oder bei durch die Behandlung von ... (Kortikoiden) entstandenen Glaukomen.

Therapie

Werden glaukomtypische Schädigungen festgestellt, so muss eine dauerhafte Therapie erfolgen. Einmal aufgetretene Schäden sind dabei nicht wieder rückgängig zu machen. Therapieziel ist das Verhindern eines Fortschreitens der Erkrankung.

Medikamentöse Therapie

Zur medikamentösen Therpie des Glaukoms stehen verschiedene Substanzen zur Verfügung:

Beta-Blocker (z.B. Timolol, Betamann uvm.)
Cholinergika (Carbachol, Pilocarpin)
Alpha-Sympathikomimetika (Alphagan, Iopidine)
Carboanhydrasehemmer lokal in Augentropfen (Azopt, Trusopt) und systemisch u.a. als Tabletten (z.B. Diamox)
Prostaglandine lokal in Augentropfen (Xalatan, Travatan, Lumigan)

Die Prostaglandine erhöhen die Durchlässigkeit des Ciliarkörpers und der so genannte nicht konventionelle Abfluss wird gesteigert.

Angestrebt wird, abhängig von der Ausgangslage des Augeninnendruckes eine dauerhafte Drucksenkung auf unter 15 mmHg - jedenfalls soweit, dass die Erkrankung zum Stillstand gelangt. Die oben genannten Medikamente können auch kombiniert werden. Zur einfacheren Applikation sind auch Kombinationspräparate (z.B. Timpilo, Cosopt, Xalacom) verfügbar. In jedem Fall handelt es sich um eine dauerhafte - lebenslange Therapie.

Bei Sekundärglaukomen kann zusätzlich die Therapie der Grunderkrankung erforderlich sein.

Wird durch die medikamentöse Therapie keine adäquate Drucksenkung erreicht, so ist die Erhaltung des Sehvermögens nur durch eine Operation möglich.

Operative Therapie

Eine Operation ist dann nötig, wenn die Erkrankung mittels einer medikamentösen Therapie nicht aufgehalten werden kann. Sowohl die operative als auch die medikamentöse Therapie ist in ihrer Wertigkeit gleich. Je nach Arzt und operativer Erfahrung werden die Operationen früher bzw. später im Erkrankungsverlauf indiziert und durchgeführt.

Bei linsenbedingten Sekundärglaukomen sinkt der Augeninnendruck nach Durchführung einer Kataraktoperation oft ausreichend ab.

Für alle anderen Glaukome steht eine Vielzahl verschiedener Operationstechniken zur Drucksenkung zur Verfügung.

Literatur

J. Flammer:Glaukom. Ein Handbuch für Betroffene. Eine Einführung für Interessierte. Ein Nachschlagewerk für Eilige. Hans Huber Verlag