Sarkoidose

ICD-10-Codierungen bei Sarkoidose

D86.0:	Sarkoidose der Lunge
D86.1:	Sarkoidose der Lymphknoten
D86.2:	Sarkoidose der Lunge mit Sarkoidose der Lymphknoten
D86.3:	Sarkoidose der Haut
D86.8:	Sarkoidose an sonstigen und kombinierten Lokalisationen
D86.9:	Sarkoidose, nicht näher bezeichnet

Die Sarkoidose (Morbus Boeck, sprich: buhk, auch: Morbus Schaumann-Besnier) ist eine systemische Erkrankung des Bindegewebes mit Granulombildung, die meistens zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr auftritt. Die genaue Ursache der Erkrankung ist bis heute unbekannt.

Bei der Sarkoidose bilden sich mikroskopisch kleine Knötchen (Granulome) in dem betroffenen Organgewebe, verbunden mit einer verstärkten Immunantwort. Besonders betroffen sind Lymphknoten (90 % der Fälle) sowie die Lunge (90 %). Aber auch andere Organe wie Leber (60-90 %), Augen (25 %), Herz (5 %), Skelett (25 %) oder Haut (25 %) können betroffen sein (Neurosarkoidose als Beispiel bezeichnet den Befall des Nervengewebes). Da die Erkrankung familiär gehäuft auftreten kann, wird eine genetische Veranlagung vermutet.

Man unterscheidet eine zunächst akut verlaufende Form der Sarkoidose (das so genannte Löfgren-Syndrom) von der schleichend und symptomarm einsetzenden chronischen Verlaufsform. In Deutschland tritt die Erkrankung in 20-30 Fällen auf 100.000 Einwohner auf.

Erstmals ist sie von Ernest Besnier und Cæsar Peter Møller Boeck in den Jahren 1889 und 1899 als Hauterkrankung beschrieben worden. Im Jahre 1924 erkannte Jörgen Nilsen Schaumann, dass es sich hierbei um eine systemische Erkrankung verschiedener Organe handelt. Der Schwede Sven Halvar Löfgren beschrieb 1953 die nach ihm benannte, akute Verlaufsform.

Epidemiologie

Sarkoidose ist eine weltweit vorkommende Krankheit, von der Männer etwas häufiger als Frauen betroffen sind, wobei sich die Zahlen mit zunehmendem Alter umkehren. In den USA und Europa wird der Anteil der betroffenen Personen (Prävalenz) je nach Bemessungsgrundlage zwischen 1-40 /100.000 Einwohner angegeben. Eine überdurchschnittliche Häufung findet man bei Nordeuropäern und der schwarzen Bevölkerung in den USA. (Newman et. al.) Den höchste Anteil von Neuerkrankungen (Inzidenz) findet man in Schweden und Island mit über 60 Fällen pro 100.000 Einwohner. In Deutschland beträgt sie 10-12 / 100.000 Einwohner (Scharkoff).

Symptome

Da alle Organe betroffen sein können, sind die Symptome variabel. Meist zeigt sich die Erkrankung durch Schwellung der Lymphknoten sowie ein Druckgefühl im Oberkörper mit zunehmendem Husten bis Atemnot. Die Patienten klagen häufig über Müdigkeit (Fatigue) und Gelenkschmerzen. Bei Hautbeteiligung können auch Hautknötchen auftreten, die chronische Verlaufsform der Haut ist als Lupus pernio bekannt und imponiert durch eine bläuliche Schwellung mit Erosionen der Wangen, Lippen und Hände.

Die Sarkoidose der Nerven zeigt sich häufig in einseitiger Schwäche des Gesichtsmuskelnerven (Heerfordt-Syndrom). Bei kardialem Befall können Herzrhythmusstörungen oder Herzmuskelschwäche auftreten. Bei einer Augenbeteiligung findet man häufig eine Uveitis, die bei Beteiligung des Tränenganges in einer Keratokonjunktivitis sicca ausweiten kann. Selten findet man bei einer Nierenbeteiligung einen gestörten Kalziumstoffwechsel, welches mit einer Nephrokalzinose einhergehen kann. Die zystische Umwandlung der Fingerknochen (Jüngling-Syndrom) ist Ausdruck eines Knochenbefalls. Auch ein Beteiligung der Hirnhäute (Meningen) und der Nasennebenhöhlen mit möglicher späterer Zerstörung der Knorpelteile wird beschrieben (Vorkommen bei 2 bis 18 % der Patienten).

Sehr selten ist ein Befall des Hypothalamus-Hypophysen-Regelkreises mit einem daraus resultierendem Diabetes insipidus.

Bei dem Löfgren-Syndrom sind Fieber, Gelenkschmerzen, Leber- und Milzschwellungen, sowie eine akute Entzündung der Haut mit Granulombildung (von Medizinern als Erythema nodosum bezeichnet; Bild) die am häufigsten genannten Symptome.

Diagnostik

Computertomographie-Aufnahme eines 43 Jahre alten Patienten mit Sarkoidose. Dargestellt ist ein Thoraxschnitt im Bereich der Bronchieneintrittsstellen in die Lunge (Hilus) mit deutlich vergrößerten Lymphknoten

Da von der Krankheit jedes Organ betroffen sein kann, richtet sich die Diagnostik nach der jeweiligen Beschwerdesymptomatik. Aufgrund der oft symptomlos verlaufenden Lymphknotenschwellungen, wird die Sarkoidose nicht selten zufällig beim Röntgen festgestellt. Je nach Befallmuster und Zeichnung im Röntgenbild oder im CT wird die pulmonale Sarkoidose in folgende Stadien eingeteilt:

Stadium 0: Normalbefund der Lunge bei Befall eines anderen Organs
Stadium I: symmetrische Lymphknotenvergrößerung ohne sichtbaren Befall des Lungengewebes
Stadium II: beidseitige Lymphknotenvergrößerung mit diffuser Bildung von Granulomen im Lungengewebe
Stadium III: Lungenbefall mit fehlender Lymphknotenvergrößerung
Stadium IV: fibrotischer Umbau des Lungengewebes mit Funktionsverlust der Lunge

Die ⁶⁷Ga-Szintigrafie, bei der sich das radioaktive Nuklid in aktiven Granulomen anreichert, ist aufgrund ihrer Strahlenbelastung keine Routinemethode.

Im Labor findet sich bei der akuten Verlaufsform oft eine Erhöhung der Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), sowie einen erhöhten Anteil der Blutkörperchen mit jüngerem Alter im Blutbildes (die so genannte Linksverschiebung). Erhöhte Gammaglobuline und Immunglobulin G in mehr als der Hälfte der Patienten sind Zeichen einer erhöhten Aktivität der B-Zellen. Parallen dazu findet man eine Störung der T-Zellen, die sich klinisch in einem negativen Tuberkulin-Test äussern kann.

Auch das Angiotensin Converting Enzym (ACE) kann in über 60 % der Patienten erhöht sein, ist aber auch bei anderen Erkrankungen bekannt, sodass es sich vorwiegend als Verlaufsparameter eignet. Bei Nierenbeteiligung findet man erhöhtes Kalzium in Urin und Blut, gleichzeitig ist der Calcitriol-Spiegel erhöht. Ein erhöhter Neopterin-Spiegel korreliert meist mit der Entzündungsaktivität der Makrophagen.

In der Regel wird eine Lungenfunktionsprüfung durchgeführt, um die Therapiebedürftigkeit abschätzen zu können. Eine Bronchiallavage und transbronchiale Biopsie der vergrößerten Lymphknoten können durch die Pathologie zur Diagnosesicherung beitragen. Dabei werden in den Präparaten insbesondere nicht-verkäsende, epitheloidzellige Granulome mit Langerhans' Riesenzellen und einem Randwall aus Lymphozyten, Monozyten und Fibroblasten beobachtet. Das histologische Bild ist allerdings nicht spezifisch für die Sarkoidose.

Differentialdiagnose

Der Verdacht auf Sarkoidose muss vor allem von einer Lungentuberkulose, ein Tumoraussaat der Lunge (Lymphangiosis carcinomatosa) oder ein Lymphom abgegrenzt werden. Auch andere fibrosierende Lungenerkrankungen wie Langerhans-Zellhistiozytose X, Exogen-allergische Alveolitis und Pneumokoniosen wie Silikose, Mischstaubsilikose oder Asbestose kommen in Frage. Bei Vorhandensein eines Erythema nodosum muss auch an Borreliose, Yersinien, diverse Bakterien, Mukoviszidose, Morbus Crohn und weitere Erkrankungen gedacht werden, die mit derselben Symptomatik einhergehen.

Verlauf und Prognose

Je nach Stadium sind die Verlaufsformen der Sarkoidose zu bewerten. Insbesondere im Stadium I hat sie bei einer akuten Verlaufsform in über 90% die Neigung zur Selbstheilung ohne weiterem Therapiebeadarf. Auch im Stadium II gibt es noch eine hohe Spontanheilungsrate. Ansonsten verläuft die Krankheit chronisch, meist schubförmig mit günstiger Prognose. Im Stadium III ist mit einer jahrelangen stationären Verlaufsform zu rechnen, die auch bis hin zum Cor pulmonale und respiratorischer Insuffizienz fortschreiten kann. Hier ist die Indikation zu einer medikamentösen Therapie mit Kortikosteroide gegeben. Die Prognose der Sarkoidose ist insgesamt gut, nur 5% der Fälle gehen in die chronische Verlaufsform über, von der weniger als 1% daran versterben. Als Faustregel gilt: je jünger der Patient, je akuter der Verlauf, desto besser die Prognose.

Therapie

Eine echte kausale Therapie existiert nicht bei der Sarkoidose, man versucht die unterschiedlichen Beschwerden möglichst symptomatisch zu lindern. Der Zeitpunkt des Beginns der Therapie mit Kortikosteroiden bei Sarkoidose ist nicht unumstritten, da die Prednisontherapie die Symptome nur unterdrückt und bei Beendigung der Therapie wieder auftreten lässt. Indiziert ist sie bei funktioneller Einschränkungen der Lunge und insbesondere im Stadium III oder bei Hyperkalzämie. Die Therapie wird dabei in der Regel über drei Monate durchgeführt, anschließend ausgeschlichen. In der Langzeittherapie werden auch Immunsuppressiva wie Azathioprin und Chloroquin zur Reduzierung der Kortikosteroid-Dosis angewendet.

Beim Löfgren-Syndrom und in akuten Schüben können statt Prednison auch Acetylsalicylsäure, Ibuprofen oder Diclofenac eingesetzt werden.

Derzeit wird in einer multizentrischen, prospektiven Studie die Wirkungsweise des TNF-α-Blocker Infliximab getestet, wie auch bei anderen Krankheitsbildern aus dem rheumatischen Formenkreis.

Geschichtliches

Als Erstbeschreiber der Sarkoidose kann Jonathan Hutchinson (1828 - 1913) angesehen werden. Er stellte 1863 einen an Gicht erkrankten Patienten vor, der zusätzlich Hautveränderungen aufwies und vier Jahre später an Nierenversagen verstarb. Hutchinson führte dies jedoch auf die Gicht zurück - heute weiss man dass der aufgrund Sarkoidose veränderte Kalziumstoffechsel vermutlich die eigentliche Ursache gewesen sein dürfte. Der französische Dermatologe Ernest Henri Besnier (1831-1919) beschrieb 1889 eine symmetrische Hautveränderung der Extremitäten. Der schwedische Dermatologe Cæsar Peter Møller Boeck (1845-1917) erwähnte 1899 in dem wissenschaftlichen Aufsatz "multiple benign sarcoid of the skin" die histologischen Hautveränderungen und stellt schon damals den Verdacht einer systemischen Erkrankung. Die Hautveränderungen sind seitdem als Boeck'sche Sarkoidose bekannt.

Der dänische Opthalmologe Christian Frederick Heerfordt (1871-1953) beschreibt eine fieberhafte Entzündung der Bindehaut mit Nervenbeteiligung und ordnet dies aufgrund der Laborwerte einer Mumpserkrankung zu. Im Jahre 1924 bestätige der schwedische Dermatologe Jörgen Nilsen Schaumann (1879-1953) die Entdeckungen Boecks, dass es sich hierbei um eine systemische Erkrankung verschiedener Organe handelt und bezeichnete die Sarkoidose als Lymphranulomatosis benigna, um sie von dem Hodgkin-Lymphom abzugrenzen.

Der Schwede Sven Halvar Löfgren (1910 – 1978) beschrieb 1953 die akute Verlaufsform anhand der Trias Erythema nodosum, Arthritis und bihiläre Lymphadenopathie.

Selbsthilfe

Da die Sarkoidose bereits seit über 100 Jahren bekannt ist und zudem einen nicht unbeträchtlichen Teil der Bevölkerung mittleren Alters betrifft, kam es wie bei vielen anderen Erkrankungen international zu einem Zusammenschluss von Betroffenen in Selbsthilfegruppen. Diese sind untereinander vernetzt und haben sich im wesentlichen ähnliche Ziele gesetzt.

Eines der zentralen Ziele ist dabei die Information der Betroffenen und deren Umfeld über die Sarkoidose. Für diese Personen ist es meistens sehr schwer, an laienverständliche Informationen zu gelangen. Gerade aufgrund der massiven Symptomstreuung und der Notwendigkeit von Differentialdiagnosen sowie der relativ geringen Kenntnisse vieler Ärzte zu dieser Krankheit sollen auch diese umfassend informiert werden. Hinzu kommt das Ziel einer Sensibilisierung der Öffentlichkeit für die Probleme der Betroffenen, die aufgrund ihrer diffusen Symptomatik häufig als "Simulanten" abgestempelt werden.

Auch die Verbesserung der Versorgung von Sarkoidosekranken ist ein wesentliches Ziel der Interessensverbände. So werden häufig bessere Versorgungsstrukturen und Spezialambulanzen sowie eine vermehrte Erforschung der Ursachen und der Heilungs- und Linderungsmöglichkeiten gefordert. Natürlich spielt hierfür auch die Sensibilisierung der Politik und der Ansprechpartner des Gesundheits- und Sozialwesens eine zentrale Rolle. Viele Sarkoidose-Selbsthilfegruppen treten auch als aktive Förderer der Sarkoidoseforschung auf.

Wichtife Selbsthilfegruppen für Sarkoidosepatienten sind etwa:

Literatur

Sarcoidosis. A Medical Dictionary, Bibliography, and Annotated Research Guide to Internet Reference, Icon Help Publications, San Diego CA, 2004, ISBN 597840725 (256 pp.)
The Official Patient's Sourcebook on Sarcoidosis, Icon Help Publications, San Diego CA
Karl Wurm: Sarkoidoseleitfaden, Thieme Verlag, Stuttgart 2000 ISBN 3131080124
Friedrich Wilhelm Bettinger (Hrsg.): Sarkoidose (Praxiswissen zu Klinik, Therapie und Prognose) 1997, Thieme Verlag, Stuttgart ISBN 3131080116
R. Hoppe: Sarkoidose Schattauer Verlag, Stuttgart, 1965

Wissenschaftliche Artikel

J. Hutchinson: On eruptions which occur in connection with gout. Mortimer’s malady. Archives of Surgery, London, 1898, 9: 307, 315.
E. Besnier: Lupus pernio de la face; synovites fongueuses (scrofulo-tuberculeuses) symétriques des extrémités superieures. Annales de dermatologie et de syphilographie, Paris, 1889; 2. Auflage; 10: 333-336.
C. P. M. Boeck: Multiple benign sarcoid of the skin. Journal of Cutaneous and Genitourinary Diseases, Chicago, 1899, 17: 543-550.
E. Kuznitsky, A. Bittorf: Boecksches Sarkoid mit Beteiligung innerer Organe. Münchener medizinische Wochenschrift, 1915, 62: 1349-1353.
J. Schaumann: Étude sur le lupus pernio et ses rapports avec les sarcoides et la tuberculose. Annales de dermatologie et de syphilographie, Paris, 1916-1917; 6: 357-373.
Singer FR, Adams JS: Abnormal calcium homeostasis in sarcoidosis. N Engl J Med. 1986 Sep 18;315(12):755-7
Scharkoff T.: Epidemiologie der Sarkoidose, Pneumologie. 1993 Oct;47(10):588-92.
Newman LS, Rose CS, Maier LA.: Sarcoidosis. N Engl J Med. 1997 Apr 24;336(17):1224-34.

Weblinks