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Multiple Sklerose

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Datei:MRT Bild Multiple Sklerose Läsion.jpg
Die MRT-Aufnahme zeigt eine Läsion im zentralen Nervensystem

Die Multiple Sklerose (MS, auch Encephalomyelitis disseminata) ist als entzündlich/demyelinisierende und degenerative Erkrankung des zentralen Nervensystems und nach der Epilepsie die zweithäufigste neurologische Erkrankung jüngerer Erwachsener.

Die Krankheit zeichnet sich durch zwei wesentliche Merkmale aus. Zum einen treten im Gehirn und teilweise auch im Rückenmark verstreut Entzündungen auf, die durch den Angriff körpereigener Abwehrzellen auf die Myelinscheiden der Nerven verursacht werden. Außerdem kommt es aus verschiedenen Gründen (siehe 4.2) zu einer zellulären Schädigung der Axone. Durch diese Entwicklungen kommt es im Krankheitsverlauf zu einer verminderten Leitfähigkeit der Nervenbahnen, wodurch die typischen Symptome wie Kribbeln, Spastiken, Lähmung, schnelle Ermüdbarkeit (Fatigue) sowie Sehstörungen ausgelöst werden.

Entgegen der landläufigen Meinung führt MS nicht zwangsläufig zu schweren Behinderungen. 15 Jahre nach Erkrankungsbeginn sind (ohne Therapie) mindestens 50 % aller Patienten noch gehfähig. Multiple Sklerose ist nicht ansteckend und nur selten tödlich. Weniger als 10 % der MS-Patienten sterben an den direkten Folgen der Erkrankung oder deren Komplikationen.

Epidemiologie

Die Multiple Sklerose ist in Mitteleuropa die häufigste autoimmun-entzündliche Erkrankung des Zentralnervensystems. Die ersten Symptome treten meist bei jungen Menschen zwischen dem 15. und 40. Lebensjahr auf, häufig bleiben diese aber unentdeckt. Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer. Schätzungen ergeben für Deutschland etwa 100.000, (etwa 70 von 100.000 Einwohnern) (Quelle: DMSG), in Österreich etwa 8500 Erkrankte, wobei die Schätzungen der Erkranktenzahl in Deutschland von ca. 67.000 bis ca. 138.000 reichen [1]. Die hohe Streuung erklärt sich aus der vermuteten hohen Anzahl an nicht diagnostizierten Erkrankten.

In der äquatorialen Zone gibt es weniger MS-Erkrankungen als in den nördlichen bzw. südlichen Breiten. Durch Zuwanderungsstudien konnte gezeigt werden, dass das nur für Menschen gilt, die in der frühen Kindheit umzogen, so dass die MS auch als späte Folge einer frühen Infektionskrankheit diskutiert wird. Direkt übertragbar ist die MS nicht, wie anhand von Studien mit Adoptivkindern festgestellt werden konnte.

Nach einer Untersuchung von Anne-Louise Ponsonby an der Australian National University in Canberra ist die Wahrscheinlichkeit, an MS zu erkranken, um so niedriger, je länger man mit Geschwistern zusammenlebt. Hat man mehr als fünf Jahre Kontakt mit Geschwistern, reduziert sich das Risiko um circa 90 Prozent. Die Wissenschaftlerin erklärt sich das durch die gegenseitige Ansteckung von Geschwistern mit Infektionskrankheiten, was wiederum generell vor Autoimmunkrankheiten schützt.

Genetik

Die MS ist keine klassische Erbkrankheit. Momentan geht man von einer Kombination von genetischer Disposition und äußeren Faktoren aus. Bei den Erbfaktoren der MS handelt es sich um polygene Merkmale, d. h. dass erst mehrere Gene zusammen ein erhöhtes Erkrankungsrisiko bedeuten.

Zwei Studien, die in Kanada und Großbritannien durchgeführt wurden, zeigen folgendes Bild für die Erkrankungswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit des Verwandtschaftsgrades:

Verwandtschaftsgrad Erkrankungsrisiko
In der Bevölkerung ca. 0,2%
Verwandte 1. Grades ca. 3%
Verwandte 2. Grades ca. 1%
Verwandte 3. Grades ca. 0,9%
Eineiige Zwillinge ca. 35%
Geschwister ca. 4%

Formen

Es wird zwischen mehreren Verlaufsformen unterschieden:

Während die Entzündungen beim schubförmigen Verlauf in akuten Phasen auftreten und nach Abklingen der Entzündung zumindest teilweise auch die Symptome wieder verschwinden, geht die Verstärkung der Symptome beim primär und sekundär progredienten Verlauf schleichend langsam, beim fulminanten Typ kontinuierlich und sehr schnell vor sich.

Eine weitere Einteilung wurde von Lassmann et al. im Jahr 2001 definiert und unterscheidet nach dem Demyelinisierungsmuster der Läsionen im ZNS. Eine Bestimmung des Läsionstyp könnte zu einer spezifischen, effektiveren Therapie führen, ist aber momentan nur durch eine Biopsie des Gehirns möglich.

Typ Immunologischer Mechanismus
1 Makrophagen-vermittelt T-Zell vermittelte Entzündung mit Aktivierung von Makrophagen und Mikroglia-Zellen
2 Antikörper-vermittelt wie 1, nur unter Beteiligung von Komplement
3 Distale Oligodendrogliopathie T-Zell vermittelte Vaskulitis kleinster Gefäße und ischämische Schädigung der weißen Substanz
4 wie 3, mit sekundärer Demyelinisierung wie 1, zusätzlich sind Oligodendrozyten metabolisch geschädigt

Pathophysiologie

Schädigung der Myelinschicht

Die Pathogenese der MS ist unklar. Man nimmt heute jedoch an, dass es sich um eine Autoimmunerkrankung gegen die Myelinschicht der Nervenzellen des Zentralnervensystems handelt. Dafür spricht auch ein Tiermodell: Mäuse, denen man das myelin basic protein spritzt, entwickeln eine Experimentelle Autoimmune Enzephalopathie (EAE), die der MS beim Menschen sehr ähnlich ist. Hierbei konnte gezeigt werden, dass spezielle Zellen des Immunsystems, nämlich CD4+ Th1-Zellen (T-Helferzellen) die Blut-Hirn-Schranke überwinden und in das Zentrale Nervensystem (ZNS) einwandern. Die nun aktivierten CD4-Zellen schütten Botenstoffe (Zytokine) aus, die eine entzündungs- und immunreaktionsfördernde Wirkung haben. Diese Botenstoffe beinhalten hauptsächlich Gamma-Interferon (IFNy) und Interleukin-2 (IL-2). Auf diesem Wege rufen sie eine Entzündungsreaktion gegen das Stützgewebe des Gehirns (Gliazellen) und deren Nervenzellummantelung (Myelin) hervor und fördern dessen Abbau. Es kommt bei den Versuchstieren zu den typischen Symptomen der Krankheit (s. u.).

Experimentelle Daten deuten darauf hin, dass bereits geschädigte Nervenfasern zumindest teilweise ihre Leitfähigkeit wieder erlangen können, indem sie vermehrt Natrium-Kanäle in der Zellmembran exprimieren.

Schädigung der Axone

Durch moderne bildgebende Verfahren wie z.B. die Kernspintomographie ist es in den letzten Jahren möglich geworden, sicher nachzuweisen, dass die beeinträchtigung der Axonen ein, wenn nicht der, entscheidende Faktor bei der Entwicklung bleibender Behinderungen darstellt. Dabei zeigen Untersuchungen, dass diese Schädigungen nicht nur in chronischen Verlaufsformen oder späten Stadien der schubförmigen MS passieren, sondern von Anfang an beteiligt sind. Der Untergang der Axone betrifft dabei auch Bereiche des Gehirns in denen die Myelinschicht noch voll in Takt ist und scheit damit, von der T-Zell Reaktion gegen Myelin, unabhängig zu sein.

Die Mechanismen, die zu dieser Art von Schäden führen, sind noch nicht vollständig geklärt. Momentan scheint eine Fehlregulation des Gehirn-Botenstoffs Glutamat sowie die vermehrte Freisetzung von Stickstoffmonoxid (NO) eine wichtige Rolle zu spielen. Ein weiterer Aspekt könnte auch die direkte Zerstörung von Axonen durch autoreaktive CD8-T-Zellen sein.

Neueste Forschungsergebnisse (2006) weisen darauf hin, dass B-Zell-Antikörper, die an die Enzyme GAPDH und TPI binden, und die Enzyme dadurch deaktivieren, für die Schädigung der Axone zumindest mitverantwortlich sind. Eine verminderte GAPDH verfügbarkeit sorgt in den Mitochondrien der Axone dafür, dass weniger des Zellenergieträgers ATP produziert wird. Diese Unterversorgung kann potetiell zum Untergang der Axone führen. Es ist darüber hinaus bekannt, dass ein Mangel an TPI zu neurodegenerativen Erkrankungen führen kann. [2]

Tierexperimente, in denen Medikamente für den beschleunigten Abbau von Glutamat (im Gehirn) eingesetzt wurden, zeigten eine signifikante Reduktion axonaler Schäden.

Diagnose

Da die Analyse der auftretenden Symptome häufig keine zweifelsfreie Diagnosestellung zulässt, werden zusätzliche neurologische und radiologische Untersuchungen durchgeführt:

  • Neurologische Untersuchungen
    • Evozierte Potenziale; eine Verzögerung der Latenzzeiten weist hier auf eine gestörte Erregungsleitung im Nerv hin, bei fortgeschrittener MS kann es auch zu einer Deformierung, Reduktion oder einem Verlust des Potenzials kommen.
    • EEG
    • Untersuchung des Liquor cerebrospinalis; der Liquor ist zu 90% pathologisch verändert; daher ist bei Verdacht eine Lumbalpunktion angebracht.
      • Plasmazellvermehrung (lymphozytäre Pleozytose)
      • Eiweißvermehrung; monoklonale IgG-Produktion; so genannte "oligoklonale IgG-Banden" (Differentialdiagnosen: SSPE; Lues; Virusencephalitiden)
  • Radiologische Untersuchungen
    • Magnetresonanztomografie; in den gewonnenen Schichtbildern des Gehirns können sowohl entzündete und vernarbte Gewebebereiche dargestellt werden als auch mit Hilfe von Kontrastmitteln (Gadolinium) akute Krankheitsherde beobachtet werden.
    • Nur noch selten wird die Computertomografie durchgeführt, da die Visualisierung der Entzündungen mit Hilfe der Magnetresonanztomografie besser möglich ist.
  • Laborchemische Untersuchung
    • Bestimmung der anti-MOG-Antikörper und anti-MBP-Antikörper

Nach Diagnosestellung kann die Krankheit mit dem ICD-10 Code G35 verschlüsselt werden.

Therapie

Obwohl eine Heilung von Multipler Sklerose bis jetzt noch nicht möglich ist, sind einige Medikamente verfügbar, die den Verlauf der MS verlangsamen und die bereits aufgetretenen Symptome lindern können.

Langzeittherapie

Der Entwicklung der Langzeittherapeutika liegt die Annahme zugrunde, dass es sich bei MS um eine Autoimmunerkrankung handelt. Die Wirkstoffe versuchen durch Immnunsupression (Unterdrücken des Immunsystems) oder Immunmodulation (Veränderung der Immunreaktion) in das Krankheitsgeschehen einzugreifen. Ein Schwierigkeit bei diesem Wirkprizip ist, dass eine zu unspeziefische veränderung des Immunsystems zu einer höheren Infektions- und Krebserkrankungsrate führen kann.

Durch die zur Verfügung stehenden Medikamente können folgende therapeutische Erfolge erzielt werden, welche die Progression der Behinderung verzögern und die Lebensqualität des Patienten verbessern:

  • Verringerung der Schubfrequenz
  • Schübe verlaufen weniger schwer.
  • Schutz vor axonalen und neuronalen Schäden

Folgende Medikamente stehen derzeit zur Verfügung:

Wirkstoff Markenname Publikationen
Azathioprin Imurek®
Glatirameracetat Copaxone®
Interferone Betaferon®, Avonex®, Rebif®
Natalizumab Antegren® = Tysabri® [3]
Mitoxantron Ralenova®
Cyclophosphamid Endoxan® [4]
Methotrexat Metex 7,5®
Immunglobuline Gamunex® 10%

Therapie akuter Schübe

Unter der Gabe von hoch dosiertem Kortison kann während eines akuten Schubes die Entzündungsreaktion binnen kürzester Zeit beendet werden. Folgende Infusionsdosierungen sind - abhängig von der Schwere des Schubs und der Konstitution des Patienten - üblich:

Jeweils 1x täglich:

  • über 5 Tage 500 mg Prednisolon
  • oder über 3 Tage 1000 mg Prednisolon
  • oder über 5 Tage 1000 mg Prednisolon
  • oder über 5 Tage 2000 mg Prednisolon (in sehr schweren Fällen).

Da Kortison sehr gut aus dem Magendarmtrakt resorbiert wird, kann die Kortisongabe auch in Tablettenform erfolgen und auf ca. drei Wochen ausgedehnt werden, wobei die tägliche Dosis langsam reduziert wird („Ausschleichen“). Sind nach dem Ausschleichen die Auswirkungen eines Schubes noch immer spürbar, soll nach jüngster Empfehlung der deutschen Gesellschaft für multiple Sklerose eine zweite Kortison-Pulstherapie mit doppelter Dosierung durchgeführt werden. Allerdings gibt es bis jetzt keine studiengestützten Hinweise, dass der Langzeitverlauf der Krankheit durch Kortison positiv beeinflusst würde. Eine sehr hohe und längere - speziell bei schweren Schüben oftmals notwendige - Kortison-Behandlung geht häufig mit eminenten körperschwächenden Nebenwirkungen einher.

Symptomatische Therapie

Im weiteren Verlauf der MS entstehen bei Patienten oft Symptome, die zwar nicht ursächlich behandelt werden können, deren Auftreten aber durch verschiedene Medikamente gemildert werden kann. Die wichtigsten Beschwerden mit einigen dazu gängigen Medikamenten werden im Folgenden aufgelistet:

Wirkstoff Markenname Bemerkung
Behandlung von chronischen neuropathischen Schmerzen
Carbamazepin z. B. Tegretal®
Oxcarbazepin Trileptal®
Gabapentin Neurontin®
Chronische Müdigkeit und Energielosigkeit (Fatigue-Syndrom)
Acetyl L-Carnitin 1000 mg 1x täglich
Amantadin PK-Merz®
Gabapentin Neurontin®
4-Aminopyridin nur als Reinstoff zu erhalten Studien laufen
Modafinil Vigil®
Pemolin Tradon®
Schmerzhafte Muskelstarre (Spastik)
Baclofen(intrathekal) z.B. Lioresal®
Tizanidin Sirdalud®
Buprenorphin Temgesic® / Subutex®
Muskelzittern (Tremor)
Isoniazid z. B. Isozid®
Tiefenhirnstimulation Implantation einer Stimulations-

elektrode im Thalamus

Alternative Therapie

Im Folgenden sind einige diskutierte alternative Verfahren zur Behandlung der MS aufgelistet. Es muss erwähnt werden, dass keine davon ausreichend wissenschaftlich untersucht worden ist und daher auch keine Aussagen über deren Wirksamkeit getroffen werden können. Auch bei den alternativen Therapien kann es zu erheblichen Nebenwirkungen kommen und die Kosten dieser Therapie werden im allgemeinen nicht von der Krankenkasse übernommen.

Therapie Quellen
Amalgamentfernung (PDF) [5]
Grüntee-Extrakt EGCG [6]
Omega-3-Fettsäure (z. B. Lachsölkapseln) [7]
Vermeidung von Omega-6-Fettsäure
Vitamin B12 [8]
Cannabis-Produkte [9]
Immuntherapeutikum (z. B. Colibiogen)
Hyperbare Sauerstofftherapie [10]
Uncaria tomentosa - Katzenkralle
Homöopathie
Weihrauch
Traditionelle Chinesische Medizin
Makrobiotik
Ruta-Tee
Fratzer-Diät [11]
Calcium EAP
Elektromagnetfeld-Therapie
Inosin [12]
Nemexin oder LDN [13]

Ausblicke

Immunmodulatorische und neuroprotektive Langzeittherapie

Wirkstoff (Markenname) Status Quellen
Statine Phase-III-Studien läuft [14]
Kombination von Glatirameracetat und Interferon Studie läuft
Kombination von Glatirameracetat und Mitoxantron Kleine Studie erfolgreich [15]
Kombination von Interferon mit Kortison-Stoßtherapie Erste Studien erfolgreich
Daclizumab (Zenapax®) (ein IL2-Inhibitor) Grössere Phase-II Studie läuft [16] [17] [18]
Alemtuzumab (Campath®) (ein anti CD-52 Antikörper) Phase-II erfolgreich, Phase-III in Planung [19] [20] [21]
Rituximab (Rituxan®) Phase-II erfolgreich, Phase-III läuft [22]
Nogo A Tierversuch, klinischer Start in ca. 2 Jahren [23]
Cladribin Oral (Mylinax®) Phase-III Studie läuft [24]
Aimspro (Caprivax®) Serum aus Ziegenmilch Phase-II-Studie läuft
MBP8298 Phase-III-Studie läuft [25] [26][27]
FTY-720 (Fingolimod®) Phase-III-Studie läuft [28] [29] [30]
Laquinimod Phase-II-Studie erfolgreich abgeschlossen [31]
Teraflunomide Phase-III-Studie läuft [32]
ZK811752 CCR1-Antagonist Tabletten Phase-II-Studie steht kurz vor dem Abschluss
MN-166 Phosphodiesterase IV. Inhibitor Tabletten Phase-II-Studie läuft [33]
Tovaxin T-Zell Impfung Phase-I/II-Studie erfolgreich, Phase II/III Studie startet 2006 [34] [35]
NeuroVax T-Zell Impfung Phase-I/II-Studie läuft [36]
Pirfenidone Phase-II-Studie erfolgreich [37]
BG-12 Phase-II-Studie erfolgreich [38]
Inhibitoren gegen z.B. Glutamat oder freie Radikale unbekannt
Trichuris suis ova Studie läuft an der Charité

Symptomatische Therapie

Wirkstoff Symptomatik Status
4-Aminopyridin Fampridin® Leitfähigkeit der Nerven erhöhen Studien laufen.
Cannabis Spastik, Schlafstörungen Studien laufen.

Remyelinisierung

Ziel der Remyelinisierung ist es, bereits entstandene Schäden bei MS-Patienten durch einen Wiederaufbau der Myelinschicht zu reparieren.

Prognose

Bislang ist es zu Beginn der Erkrankung kaum möglich, eine Prognose über den weiteren Verlauf zu stellen, was die betroffenen Patienten sehr belastet. Die Symptome der Krankheit sind unterschiedlichster Art. Man nennt Multiple Sklerose deshalb auch "die Krankheit mit den tausend Gesichtern". Eine Möglichkeit zur Prognose des Krankheitsverlaufs könnte die Bestimmung von Biomarkern wie z.B. der anti-MOG-Antikörper und anti-MBP-Antikörper bieten – siehe Multiple Sklerose (Studien).

Neueste global angestellte Studien bzgl. des Nucleus accumbens stellten bei einer potienziell a priori (=antizipierte Anamnese) diagnostizierten MS eine zu 70% (Versuchsreihe mit 320 Personen auf Verdacht der MS) stark degenerierte Konstellation des dopaminergen Systems und dessen Botenstoff-Haushalts fest. Hintergrund dieser Untersuchung war allerdings eine genetische, positive Korrelation zu allgemeinen Abhängigkeitsmechanismen der generellen Formulation im Gehirn nachzuweisen.

In den letzten Jahren wurden einige verhältnismäßig groß angelegte Studien zum Verlauf der Multiplen Sklerose durchgeführt. Die Ergebnisse waren überwiegend überraschend positiv und zeigten dass der Verlauf der Erkrankung wesentlich milder war als angenommen. [39] [40]

Es sei angemerkt, dass diese Untersuchungen keine Prognosen bzgl. eines Einzelfalles erlauben, sondern lediglich von statistischer Bedeutung sind. Darüberhinaus handelt es sich hierbei um Untersuchungen, die sich auf bestimmte Bevölkerungsgruppen bzw. bestimmte geographische Gebiete bezogen, sodass nicht unbedingt von den Ergebnissen auf die Verhältnisse in anderen geographischen Gebieten bzw. Bevölkerungsgruppen geschlossen werden kann.

Andere Bezeichnungen der Krankheit

  • Encephalomyelitis disseminata — disseminierte Enzephalomyelitis — demyelinisierende Encephalomyelitis — Entmarkungs-Encephalomyelitis — Polysklerose — Sclerosis multiplex — Sclerose en plaques disseminée — CHARCOT1-Krankheit

1 englisch: multiple sclerosis; disseminated sclerosis

Literatur

  • Volker Limmroth, Oliver Kastrup: Therapieleitfaden Multiple Sklerose, Thieme , 2003, ISBN 3-13-105-682-7
  • Prof. Dr. Ralf Gold, Prof. Dr. Peter Rieckmann: Pathogenese und Therapie der Multiple Sklerose, Uni-Med, 2004, ISBN 3-89599-785-4

Siehe auch

Dachorganisationen

Wissen zu MS

News-Seiten

Sonstige


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