Obstipation mit Einkoten

Mit diesem Artikel will ich den Artikel Enkopresis ersetzten, wenn kein unbedingter Einwand besteht.

Begrúndung siehe Enkopresis, Diskussion.   
Einkoten war zuvor eine Verweisung auf Enkopresis. Dies soll danach wieder so sein, aber besser umgekehrt.   

Definition

Einkoten (auch Obstipation mit Einkoten, Enkopresis oder Stuhlinkontinenz bei Kindern) meint die Entleerung von Stuhl in die Unterwäsche bei Kindern > 4 Jahre. (Das Erlernen der Stuhlkontrolle geschieht normalerweise im 2.-3. Lebensjahr.) Bei etwa achtjährigen Kindern liegt die Häufigkeit bei 1,5 %. Jungen sind etwa 3x häufiger betroffen als Mädchen.

Primäres Einkoten: Kinder über 4 Jahre, die nie gelernt haben, ihren Stuhlgang zu beherrschen. Sekundäres Einkoten: Kinder, egal welchen Alters, die schon einmal sauber waren und plötzlich wieder einkoten.

Ursache

Früher wurde die Ursache meist in psychischen Problemen gesucht. Dies ist falsch!

• In Studien konnten keine psychologischen Abnormitäten als Ursache identifiziert werden.
• Dagegen hat sich gezeigt, dass die Verhaltensabnormitáten, die mit dem Einkoten assoziiert sind, nach erfolgreicher Behandlung verschwinden.

Heute weiss man, dass Einkoten in fast allen Fällen die Folge eines Teufelskreises von chronischer Verstopfung (=Obstipation) mit Stuhlverhalten ist. Aus diesem Grunde sollte der nach Fachmedizin klingende Begriff „Enkopresis“ eher nicht mehr verwendet werden, sondern besser „Obstipation mit Einkoten“.

Psychische Störungen, die dann häufig auftreten, sind die Folge der immensen seelischen Belastung, die das Einkoten verursacht, und nicht etwa die Ursache des Einkotens!

Verhaltensstörung (z.B. Oppositionelles Trotzverhalten) sind als Ursache des Einkotens selten.

Organische Erkrankungen sind als Ursache extrem selten, und zudem, falls vorhanden, meist bereits bekannt.

Teufelskreis Obstipation-Stuhlverhalt

Teufelskreis Obstipation-Stuhlverhalt

Darmverstopfung-Schema

Teufelskreis Obstipation - Stuhlverhalt:

1. Eine langdauernde Verstopfung (chronische Obstipation), die bei Kindern háufig auftreten kann, ist der Ausgangspunkt des Teufelskreises.
2. Dabei bilden sich grosse und harte Stuhlmassen im Mastdarm und unteren Dickdarm.
3. Das entleeren dieser harten Stuhlmassen durch den After (Anus) ist schmerzhaft.
   • Der Schmerz wird noch erheblich verstárkt, wenn durch den harten Stuhl Risse im After entstanden sind (Analfissur).
     • Diese kónnen auch durch Hautinfektionen, z.B. háufige Pilzinfektion am After (Candida) verursacht sein.
4. Aus Angst vor den Schmerzen beim Stuhlgang halten die Kinder den Kot zurück (Stuhlverhalt).
   • Wenn Kinder mit Múhe den Stuhl zurúckhalten, nehmen sie manchmal Stellungen ein, die dies erleichtern (z.B. in die Hocke gehen oder längere Zeit still stehen).
   • Um dafúr ein Alibi zu haben, tuen sie dann so, als ob sie etwas auf dem Boden suchen oder ihre Schuhe binden wúrden. (Stuhlrückhaltungs-Verhalten)
   • Dies verstschlimmert wiederum die Obstipation (>> 1.)
5. Die Bildung von immer grösser werdenden Kotmassen im Ausgangsbereich des Darmes (= Mastdarm) verursacht natürlich eine Dehnung des Darms.
6. Mit der Ausdehnung und Erschlaffung der Darmwand geht auch ein Sensibilitätsverlust einher
   • Dies bedeutet, dass die Kinder das Gefuehl dafür verlieren, ob der Darm voll ist und entleert werden muss, was wiederum den Stuhlverhalt fördert (>> 4.)
   • Dies bedeutet ausserdem, dass die Kinder nich merken, wenn sich durch den aufgestauten Druck der Suhl von alleine nach Aussen schiebt.
7. Der noch nicht eingedickte weiche Stuhl im obereren Teil des Dickdarms kann sich, durch den hohen Druck, an den harten Stuhlmassen unbemerkt vorbeischieben. (Darmüberlauf)
   • Die Kinder bemerken dies erst, wenn sie den warmen Kot in der Hose fühlen.

Folgen

Ganz abgesehen von den praktischen Umständen, die es im Alltag bereitet, bedeutet das Einkoten eine enorme seelische Belastung sowohl für die Betroffenen Kinder wie auch für die Eltern.

Das Aussmass dieser Belastung wird von anderen, aber auch von Ärzten, oft unterschätzt.

Folgen beim Kind:

• Bei den Kindern verursacht es Scham, Minderwertigkeitsgefühle und Angst vor Strafe oder Spott.
• Der Versuch es zu verheimlichen kann zu Aktionen führen, die von den Eltern fälschlich als Absicht interpretiert werden können. (z.B. Versecken des Kots an „unmöglichen“ Stellen)

Folgen bei den Eltern:

• Elternt sind of schockiert darüber weil sie denken, dass ihr Kind vielleicht anormal sei.
• Falls sie annehmen, dass ihr Kind es absichtlich tut, kann das zur Bestrafung oder gar Züchtigung des Kindes führen.
• Es kann zu gegenseitigen Schuldzuweisungen kommen und die Familie sogar zerrütten.

typische Symptome

• Mehrere weiche Kotabgänge am Tag: Überlauf-Inkontinenz
  • Dies wird von den Eltern oft als Durchfall fehlinterpretiert
• gelegentlich sehr grosse Stuhlmassen: bei teilweisem Abgang des eingedickten Kots
• Schmerzen beim Stuhlgang: durch grosse und harte Stuhlmassen
• Blut im Stuhl: durch gelegentlich vorhandene Analfissuren oder Analinfektionen.
• Stuhlrúckhaltungs-Verhalten:
  • z.B. werden Kinder beobachtet, dass sie vor dem Einkoten längere Zeit in einer Ecke stehen.
  • Dies kann als angestrengtes Drücken fehlinterpretiert warden, was die Annahme schúrt, das Einkoten wäre beabsichtigt
• Kinder mit starker Stuhlvertopfung wirken oft kraftlos, blass, und sind leicht reizbar
• Besserung der Symptome bei früheren Gaben von Abführmitteln (Laxantien)

Untersuchung durch den Arzt

Die Untersuchung beim Arzt zielen darauf ab, die (seltenen) möglichen psychologischen und organischen Ursachen auszuschliessen, und eine positive Diagnose von Obstipation mit Einkoten zu stellen.

Folgende Fragen spielen dazu eine Rolle:

• Fragen nach den typischen Symptomen zwecks positiver Diagnosestellung.
• Nässt das Kind TAGSÜBER ein? - Dies wäre ein Hinweis auf ein evt. neurologisches oder psychisches Problem.
• Gibt es sonstige grobe Verhaltensauffälligkeiten, die in keinem Zusammenhang mit dem Einkoten bestehen?
• War der erste Stuhlabgang des Neugeborenen später als normal? (>24-48 Stunden nach der Geburt) - Dies könnte ein hinweis auf Morbus Hirschsprung sein (Eine seltene Krankheit, die auch nur selten Die Ursache von Einkoten ist)

Es schliesst sich eine körperliche Untersuchung an:

• Untersuchung das Bauches (Abdomen):
• Zu erwarten wäre, dass harter Stuhl durch die Bauchwand zu fühlen wäre.
• Dies ist jedoch häufig nicht der Fall, ohne dass dies gegen die Diagnose Obstipation spricht.
• Untersuchung der Analregion (Bereich um den After):
  • Um eine Analfissur oder eine Entzündung festzustellen und gegebenenfalls mit Cremes zu behandeln.
  • Eine Rektaluntersuchung ist NICHT angezeigt: Das Austasten des Mastdarms bietet keinerlei notwendige Erkenntnisse. Diese Untersuchung ist gerade für die Kinder, die ohnehin schon an dieser Stelle traumatisiert sind, ein zusätzliches und unnötiges Trauma.
• Untersuchung des Rückens und der Sehnenreflexe der Beine: Etwaige abnormalitäten hier wären ein Hinweis auf eine Spina Bifida.

Behandlung

Zuerst ist es wichtig, die Betroffenen aufzuklären und zu ermutigen: Dies bewirkt eine wichtige Reduktion von Schuld und Schamgefühlen bei Kind und Eltern.

• Einkoten ist NIE beabsichtigt! (Das Kind merkt nichts, bis es passiert ist)
• Das Kind ist NICHT abnormal! (psychologische Probleme sind Folge und nicht die Ursache)
• Es KANN erfolgreich behandelt werden!
• Erklärung der Zusammenhánge: (Es ist absolut notwendig, dass die Eltern diese Zusammenhänge verstehen, da sie sonst nicht die Motivation haben, die sehr langwierige Behandlung auch konsequent durchzuziehen)
  • Erklärung des Teufelskreises von Versopfung als Ursache des Einkotens.
  • Erklärung des „Darmüberlauf“-Mechanismuses mit Hilfe einer Skizze:

Die Behandlung besteht aus 3 Teilen:

1. Darmentleerung:
   • Dies geschieht mit einem starken Abführmittel (z.B.Bisacodyl für 3 Tage).
   • Ein Einlauf kann bei extremer Verstopfung manchmal erforderlich sein.
   • Dies beginnt man am besten, wenn das Kind nicht zur Schule oder Kindergarten gehen muss, da es natürlich das Einkoten zunächst verstärkt)
2. Vermeidung der erneuten Obstipation:
   • Unmittelbar nach der Darmentleerung wird es zunächst kein Einkoten mehr geben. Da der Darm aber stark erweitert ist und die Darmsensibilität verloren ging, ist es nur eine Frage von kurzer Zeit, bis sich der Darm wieder übermässig füllt, und das Problem von neuem beginnt. Dies wird vermieden indem man weiterhin Abfúhrmittel oder Stuhlaufweicher verabreicht, und zwar fúr 6 – 12 Monate! Gegen Ende der Behandlungszeit muss die angewandte Dosis langsam ausgeschlichen werden. Diese lange Behandlungsdauer ist notwendig, damit der Darm wieder zur ursprúnglichen Grósse und Elastizitát zurúckkehrt.
   • Eine weitere Massnahme ist es, dem Kind viel Flússigkeit und Ballaststoffe (z.B. Frúchte) zu geben. (Eine Ballaststoffreiche Ernáhrung ist aber als alleinige Behandlungsmassnahme der Obstipation NICHT ausreichend, wenn das Einkoten einmal begonnen hat.) Einláufe und Zápfchen sind nicht zur Vermeidung einer Ostipation geeignet, sondern nur zur Darmentleerung
3. Stuhltraining:
   • Dies startet man erst nach erfolgreicher Darmentleerung.
   • Regelmäßiger Gang zur Toilette sollte mindestens 5 Minuten und mindestens einmal táglich zur gleichen Tageszeit (am besten nach dem Frúhstúck, da die Darmentleerung durch den Gastrokolischen Reflex erleichtert wird) durchgefúhrt werden, und zwar unabhángig davon, ob Stuhldrang verspürt wird oder nicht.
   • Dabei ist auf entspanntes Sitzen auf der Toilette (bequemer, fester WC-Sitz, Abstützen der Füße evtl. durch ein Fußbänkchen, um damit entspanntes Sitzen ohne Verspannung des Beckenbodens zu ermöglichen) zu achten.