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Direkt anteriorer Zugang zum Hüftgelenk

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Zugangsgröße

Der direkt anteriore Zugang zum Hüftgelenk beschreibt einen relativ schonenden und auch als "minimal-invasiv" bezeichneten chirurgischen Zugangsweg zum Hüftgelenk. , der vor allem wird. Er ist seit über einem Jahrhundert bekannt und ist ein wird vor zunehmend populärer Zugangsweg beim Einsatz eines künstlichen Hüftgelenks (Hüftendoprothese).

Operationstechnik

Bei diesem Zugangsweg wird eine Lücke zwischen dem Musculus tensor fasciae latae und dem Musculus sartorius bzw. dem Musculus rectus femoris gewählt.[1][2][3][4][5]. Dieser Zugang erlaubt, es das Hüftgelenk direkt ohne Durchtrennung von Muskulatur zu erreichen. Der Musculus sartorius entspringt der Spina iliaca anterior superior des Darmbeins (Os ilium). Der Ursprung des Musculus rectus femoris liegt weiter rückenwärts (dorsal) an der Spina iliaca anterior inferior. Beide kreuzen die Hüftgelenkspfanne (Acetabulum) bauchwärts (ventral) und können leicht nach medial weggehalten werden. Musculus tensor fasciae latae und Musculus gluteus medius, die vom Darmbein entspringen, bilden die seitliche (laterale) Wand des Zugangs Dieser Zugang liegt nicht nur zwischen Muskeln, sondern auch zwischen den Nerven. Die laterale Muskelgruppe wird aus dem Nervus gluteus superior versorgt, während die medial des Zugangs gelegenen Muskeln durch den Nervus femoralis versorgt werden. Die Länge des Einschnitts beträgt in Abhängigkeit von der Konfiguration des Patienten, insbesondere von der Größe der einzubauenden Pfanne, 6 bis 9 cm und liegt seitlich des eigentlichen Muskelzwischenraums. Die Präparation erfolgt unter der Faszie des Musculus tensor fasciae latae, um den rein sensiblen Nervus cutaneus femoris lateralis zu schonen. Narbenzüge an diesem Nerven können recht schmerzhafte Neuralgien auslösen. Dies ist mit der Lateralisierung des Zugang aber gut zu vermeiden.[6]

Die Anatomie des DAA

Spezielle Retraktoren wurden entwickelt um einerseits eine optimale Exposition durch einen kleinen Zugang zu ermöglichen und andererseits die Retraktoren möglichst direkt aus dem Arbeitsbereich zu führen. Ein unbehindertes Arbeiten ist damit problemlos möglich. Die Retraktoren können dabei von zwei Assistenten gehalten werden. Um den Personaleinsatz zu reduzieren, wurde in Innsbruck auch ein Selbsthaltesystem entwickelt, das eine bequeme Einstellung der Retraktoren erlaubt.

Neben den Retraktoren, die speziell für den vorderen Zugang entwickelt wurden, ist die Verwendung von Offset-Instrumenten für die Pfannen- und Schaftpräparation von besonderer Bedeutung. Für das Fräsen der Hüftgelenkspfanne wird ein abgewinkelter Handgriff verwendet, ebenso für das Einbringen der Pfanne. Beide Instrumente erlauben einerseits eine Präparation, ohne Druck auf die Weichteile auszuüben und andererseits die problemlose korrekte Einstellung der Inklination und Anteversion der Pfanne.

Bearbeitung des Femurs

Während die Exposition und Präparation der Pfanne durch diesen direkt anterioren Zugang einfach erscheint, bedarf die Exposition des Oberschenkelknochens (Femur) einer Reihe von Überlegungen. Eine erfolgreiche Exposition bedingt die korrekte

  • Positionierung des operierten Beines
  • Präparation am hüftnahen (proximalen) Oberschenkelknochen
  • Instrumentation

Das Ziel der korrekten Lagerung des Beines ist eine ausreichende Elevation und Lateralisation des proximalen Oberschenkelknochens. Das Bein wird dazu in Hyperextension, Adduktion und Außenrotation gelagert. Hilfreich ist es, das operierte Bein dazu unter das andere einzuschlagen. Aus diesem Grund hat es sich bewährt, beide Beine steril und beweglich abzudecken.

Proximal wird unter dem Trochanter major (großer Umdreher des Oberschenkelknochens) ein spezielles femorales Elevatorium eingesetzt. Dieses drängt einerseits die Gesäßmuskulatur (Musculi glutei) nach hinten und hebelt andererseits das Femur nach oben. Eine sorgfältige Lösung der dorsalen Kapsel unter Schonung der Außwärtsdreher ist dabei Voraussetzung.

Ziel der Exposition des proximalen Oberschenkelknochens ist nicht, diesen aus der Wunde herauszuheben. Die Öffnung des Oberschenkelknochenkanals verbleibt üblicherweise recht tief unter der Ebene des Hautschnitts. Ziel ist es eine ausreichende Exposition zu erreichen, um die speziell entwickelten Instrumente gewinkelt in den Kanal einzubringen. Das Einbringen der Raspeln geschieht mithilfe eines Handgriffes mit doppeltem Offset[7] nach der sorgfältigen Eröffnung des Kanals.

Geschichte des DAA in Innsbruck

Die Operation wurde in Innsbruck vom Chirurgenteam Martin Krismer, Franz Rachbauer und Michael Nogler erstmals durchgeführt und danach als Standardoperationstechnik für alle Hüftendoprothesen an der Univ. Klinik für Orthopädie etabliert.

In Innsbruck werden regelmäßig Kurse veranstaltet. Bisher haben über 3500 Ärzte aus 56 Ländern diese Kurse in Innsbruck besucht.

Schulungsmöglichkeiten

Einzelnachweise

  1. ↑ Michael M. Nogler, Martin R. Thaler: The Direct Anterior Approach for Hip Revision: Accessing the Entire Femoral Diaphysis Without Endangering the Nerve Supply. In: The Journal of Arthroplasty. Band 32, Nr. 2, Februar 2017, S. 510–514, doi:10.1016/j.arth.2016.07.044 (elsevier.com [abgerufen am 11. Oktober 2020]).
  2. ↑ Benjamin Bender, Michael Nogler, William J. Hozack: Direct Anterior Approach for Total Hip Arthroplasty. In: Orthopedic Clinics of North America. Band 40, Nr. 3, Juli 2009, S. 321–328, doi:10.1016/j.ocl.2009.01.003 (elsevier.com [abgerufen am 11. Oktober 2020]).
  3. ↑ M. Nogler, E. Mayr, M. Krismer: Der direkte anteriore Zugang in der Revisionshüftendoprothetik. In: Operative Orthopädie und Traumatologie. Band 24, Nr. 2, April 2012, ISSN 0934-6694, S. 153–164, doi:10.1007/s00064-011-0113-z (springer.com [abgerufen am 11. Oktober 2020]).
  4. ↑ Kazuhiro Oinuma, Hideaki Shiratsuchi, Yoshiatsu Nakakita, Yoko Miura, Taishi Ninomiya: A new anterior total hip arthroplasty reduction technique for patients who require leg lengthening. In: HIP International. Band 30, Nr. 5, September 2020, ISSN 1120-7000, S. 587–591, doi:10.1177/1120700020937248 (sagepub.com [abgerufen am 11. Oktober 2020]).
  5. ↑ Martin Thaler, Ricarda Lechner, Dietmar Dammerer, Hermann Leitner, Ismail Khosravi: The direct anterior approach: treating periprosthetic joint infection of the hip using two-stage revision arthroplasty. In: Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. Band 140, Nr. 2, Februar 2020, ISSN 0936-8051, S. 255–262, doi:10.1007/s00402-019-03317-1 (springer.com [abgerufen am 11. Oktober 2020]).
  6. ↑ Benjamin Bender, Michael Nogler, William J. Hozack: Direct Anterior Approach for Total Hip Arthroplasty. In: Orthopedic Clinics of North America. Band 40, Nr. 3, Juli 2009, S. 321–328, doi:10.1016/j.ocl.2009.01.003 (elsevier.com [abgerufen am 11. Oktober 2020]).
  7. ↑ Michael Nogler, Martin Krismer, William J. Hozack, Philip Merritt, Franz Rachbauer: A Double Offset Broach Handle for Preparation of the Femoral Cavity in Minimally Invasive Direct Anterior Total Hip Arthroplasty. In: The Journal of Arthroplasty. Band 21, Nr. 8, Dezember 2006, S. 1206–1208, doi:10.1016/j.arth.2006.08.003 (elsevier.com [abgerufen am 11. Oktober 2020]).

6. Thaler M, Dammerer D, Krismer M, Ban M, Lechner R, Nogler M.J Arthroplasty. Extension of the Direct Anterior Approach for the Treatment of Periprosthetic

Femoral Fractures. 2019 Oct;34(10):2449-2453. doi: 10.1016/j.arth.2019.05.015. Epub 2019 May 14.PMID: 31186184

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