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Indian-Airlines-Flug 605

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Indian-Airlines-Flug 605

Ein baugleicher Airbus A320-231 der Indian Airlines

Unfall-Zusammenfassung
Unfallart Controlled flight into terrain
Ort Challaghatta-Tal, nahe HAL Bangalore International Airport, Indien Indien
Datum 14. Februar 1990
Todesopfer 92
Überlebende 54
Verletzte 54 (davon 22 schwer)
Luftfahrzeug
Luftfahrzeugtyp Europa Airbus A320-231
Betreiber Indien Indian Airlines
Kennzeichen Indien VT-EPN
Abflughafen Flughafen Bombay, Indien Indien
Zielflughafen HAL Bangalore International Airport, Indien Indien
Passagiere 139
Besatzung 7
→ Listen von Luftfahrt-Zwischenfällen

Der Indian-Airlines-Flug 605 (Flugnummer IC605) war ein Inlandsflug der Fluggesellschaft Indian Airlines vom Flughafen Bombay zum HAL Bangalore International Airport. Am 14. Februar 1990 verunglückte auf dem Flug ein Airbus A320-231 mit dem Luftfahrzeugkennzeichen VT-EPN kurz vor der Landung. Bei dem Unfall kamen 92 Menschen ums Leben, 54 überlebten.

Es handelte sich um den ersten tödlichen Zwischenfall eines Airbus A320-200 und blieb mehr als zehn Jahre lang der schwerste Unfall eines Airbus A320. Im Zusammenhang mit dem Unfall kam es zu einer Kontroverse, da der Vorfall mit dem Layout der Bedienungselemente und Elementen der Fly-by-Wire-Computersteuerung in Zusammenhang gebracht wurde.

Flugzeug

Beim verunglückten Flugzeug handelte es sich um einen Airbus A320-200, der zum Zeitpunkt des Unfalls 2 Monate alt war. Die Maschine war im Werk von Airbus in Toulouse, Frankreich endmontiert und im Dezember 1989 an Indian Airlines ausgeliefert worden. Es handelte sich um den 79. Airbus A320 aus laufender Produktion mit dem Luftfahrzeugkennzeichen VT-EPN. Das zweistrahlige Schmalrumpfflugzeug war mit zwei Triebwerken des Typs IAE V2500-A1 ausgestattet.[1] Bis zum Zeitpunkt des Unfalls hatte die Maschine eine Gesamtbetriebsleistung von 370 Betriebsstunden absolviert, auf die 302 Starts und Landungen entfielen.[2]

Passagiere und Besatzung

Es befanden sich 139 Passagiere, darunter vier Kinder an Bord. Die Besatzung bestand aus dem Kapitän, dem Ersten Offizier und fünf Flugbegleitern.

Die Maschine wurde durch den 46-jährigen indischen Staatsbürger Cyril. A. Fernandez im linken Pilotensitz gesteuert, der als qualifizierter Erster Offizier den ersten von zehn Prüfflügen zur Zulassung als Kapitän auf dem A320 absolvierte. Fernandez war seit 1977 für Indian Airlines tätig, zunächst als Erster Offizier auf Hawker Siddeley HS 748, dann als Kapitän auf diesem Muster. Im Jahr 1983 wurde Fernandez Erster Offizier auf dem Typ Boeing 737, ein Jahr darauf wurde er auch hier Kapitän. Im Jahr 1989 wurde Fernandez dann Erster Offizier für den Airbus A320. Er besaß 9307 Stunden Flugerfahrung, davon 68 mit dem Airbus A320.[3]

Der Prüfkapitän, der Fernandez beaufsichtigte, war der 44-jährige indische Staatsbürger Satish S. Gopujkar. Er war im Jahr 1969 bei Indian Airlines angestellt worden, zunächst von 1971 bis 1981 als Erster Offizier auf der Hawker Siddeley HS 748. Später flog er Maschinen dieses Typs als Kapitän. Im Jahr 1981 erwarb er eine Musterberechtigung als Erster Offizier auf der Boeing 737, im Jahr 1983 dann als Kapitän. Im Jahr 1989 wurde er Ersten Offizier auf dem Airbus A320. Kapitän Gopujkar hatte 10.340 Stunden Flugerfahrung, darunter 255 auf dem Airbus A320. Während des Fluges führte er sowohl Aufgaben eines Ersten Offiziers wie auch eines Prüfkapitäns aus.[4]

Flugverlauf

Die Maschine hob um 11:58 Uhr Ortszeit mit einstündiger Verspätung vom Flughafen Bombay ab. Um 12:53 Uhr tauchte die Maschine auf dem Radarsystem der Flugüberwachung in Bangalore auf. Die Besatzung erhielt vom Radar die Anweisung, eine Rechtskurve zu fliegen und einen Anflug nach Sichtflugregeln auf Landebahn 09 durchzuführen. Die Piloten schalteten später den Autopiloten ab und kontaktierten den Kontrollturm in Bangalore.[5]

Im Endanflug setzte das Flugzeug etwa 850 Meter vor dem Flughafen auf dem Gelände des Karnataka Golf Club auf. Die meisten Insassen der Maschine, darunter auch die überlebenden Besatzungsmitglieder, dachten zu diesem Zeitpunkt, dass die Maschine gelandet sei, weil sich das Aufsetzen ähnlich wie eine Landung angefühlt hatte. Die Maschine stieg wieder etwas in die Luft, ohne jedoch den Flughafen zu erreichen. Nach einem erneuten Aufsetzen auf dem Golfplatz wurden beim Erreichen eines dreieinhalb Meter hohen Damms am Ende desselben das Fahrwerk und beide Triebwerke konstruktionsbedingt korrekt abgeschert. Die Gurte mehrerer Passagiere sprangen auf, wodurch die Personen aus ihren Sitzen heraus auf den Boden geschleudert wurden. Die Maschine überflog die nach dem Damm verlaufende Straße, bis sie auf einem Gelände außerhalb der Umfassungsmauern des Flughafens zu liegen kam.[6]

Rettungsaktion

Nach dem Unfall geriet der Rumpf vom vorderen rechten Teil her in Brand, vermutlich nahe der Flügelwurzel. Passagiere, welche links gesessen hatten, gehörten öfter zu den Überlebenden. Ein Mitglied der Kabinenbesatzung öffnete den hinteren linken Notausgang und leitete die Evakuierung ein. Einige Passagiere schafften es, die Maschine durch ein während des Unfalls entstandenes Loch im Rumpf zu verlassen, andere durch die Tragflächen-Notausstiege. Insgesamt 92 Menschen, darunter 86 Passagiere und 4 Besatzungsmitglieder inklusive beider Piloten, starben am Unfallort. Zwei Passagiere erlagen später im Krankenhaus ihren Verletzugnen. Ein Besatzungsmitglied und 21 Passagiere wurden schwer verletzt. Zwei weitere Besatzungsmitglieder sowie 30 Passagiere erlitten keine oder nur leichte Verletzungen.[7]

Die ersten dafür vorgesehenen Rettungskräfte des Flughafens waren zwar innert zweier Minuten am Pistenende, gingen jedoch nicht vor Ort, weil die Fahrzeuge keinen Schlüssel hatten, um ein Ausfallstor in der Flugplatzumgrenzung zu öffnen und das Gelände etwas sumpfig war. Stattdessen sägte danach ankommendes Personal das Schloss mehrere Minuten später auf. Zwei Löschfahrzeuge hatten derweil versucht, von innerhalb des Flugplatzes zu löschen, erreichten den Brand jedoch unzulänglich und hatten keine Möglichkeit in der Nähe, die eigenen Tanks wieder aufzufüllen.[8] Die ersten Retter erreichten das Flugzeug ohne Fahrzeuge, als noch Hilferufe aus dem Rumpfteil hinter der linken Tragfläche drangen. Drei oder vier Personen wurden dort gerettet. Während dieser Zeit erreichten weitere Löschfahrzeuge, unter anderem jene der Werkfeuerwehr der Hindustan Aeronautics, den Ort und begannen Löscharbeiten.[9]

Opfer

Gemäß offiziellen Berichten hatten von den Verletzten mindestens 20 Personen Kopfverletzungen und 32 Personen Verletzungen der unteren Gliedmaßen erlitten. Sieben Personen erlitten Brustverletzungen.[10]

Aus dem Bericht ging hervor, dass viele Opfer den Aufprall selbst zwar überlebt hatten, jedoch zu schwer verletzt waren, um aus eigener Kraft aus dem Wrack zu steigen, sodass sie dem ausgebrochenen Feuer ausgeliefert waren. Im Unfallbericht wurde vermerkt, dass die meisten Passagiere, die den Unfall überlebten, in der Nähe der Notausgänge und Notrutschen gesessen hatten.[5]

Da die meisten Passagiere Kopf- und Beinverletzungen erlitten hatten, wurde in der Untersuchung davon ausgegangen, dass dies auf mangelhaft konstruierte Fußräume zurückzuführen sei. Zudem wurden beim Aufprall viele Sitze nach vorne verschoben, weshalb Passagiere mit ihren Köpfen gegen die vor ihnen befindlichen Sitze prallten.[11]

Unfallermittlung

An den Unfallermittlungen waren die indische Flugunfalluntersuchungsbehörde AAIB sowie das kanadische Transportation Safety Board beteiligt. Die Unfallermittler besichtigten die Unfallstelle am 19. April und untersuchten die Trümmer der Maschine. Sie stellten fest, dass der vordere Teil der Maschine durch den Aufprall auf die Böschung zerstört wurde. Durch ein anschließendes Feuer sei die Maschine anschließend völlig zerstört worden.[12] Nach der Bergung des Flugdatenschreibers und des Stimmenrekorders stellten die Ermittler bei der Auswertung der Daten fest, dass die Maschine zum Zeitpunkt des Unfalls im Modus für einen "offenen Sinkflug" war. Dabei befinden sich die Triebwerke im Leerlauf.[6]

Die Ermittlung ergab, dass, nachdem die Cockpitbesatzung die Landebahn des Flughafens Hindustan Bangalore gesichtet hatte, sie den Autopiloten abgeschaltet hatte. Anschließend kontaktierten die Piloten die Flugsicherung in Bangalore. Um 13:10 Uhr Ortszeit zeigten die Cockpitanzeigen dem Piloten, dass sich die Maschine auf knapp 5000 Fuß (ca. 1520 Meter) befand, was bedeutete, dass ihre Anflugbahn 600 Fuß (ca. 180 Meter) über dem gewöhnlichen Gleitpfad lag.[5]

Kapitän Fernandez bemerkte dies und schlug ein Durchstarten vor. Er schlug vor, auf 6000 Fuß zu steigen, eine Platzrunde zu fliegen und dann einen besser entlang des normalen Gleitpfads ausgerichteten Anflug durchzuführen. Der Prüfkapitän Gopujkar antwortete auf seine Bitte: “Willst du einen Durchstart? Oder willst du vertikale Geschwindigkeit?”[13] Kapitän Fernandez beschloss schließlich, die vertikale Geschwindigkeit zu erhöhen. Die Untersuchungskommission kam später zu dem Schluss, dass der folgende Unfall hätte vermieden werden können, wenn sich die Piloten zu diesem Zeitpunkt auf einen Fehlanflug geeinigt hätten.[5]

Cockpit eines Airbus A320

Da die Maschine ein wenig über dem gewöhnlichen Gleitpfad flog, bat Kapitän Fernandez um eine höhere Sinkrate von 1000 Fuß (ca. 305 Meter) pro Minute, statt der üblichen 700 Fuß (ca. 210 Meter). Durch diesen schnelleren Sinkflug stieg die Fluggeschwindigkeit der Maschine auf 275 km/h und somit auf mehr als die empfohlenen 240 km/h — doch so konnte die Maschine auf den vorgesehenen Gleitpfad zurückkehren. Die Maschine befand sich zudem damit im Vertikalgeschwindigkeitsmodus — und damit dem korrekten Modus für die Landung.[6]

Kapitän Gopujkar ging anschließend die Checkliste für die Landung durch. Nachdem er diese abgearbeitet hatte, bat er die Kabinenbesatzung, auf ihren Sitzen Platz zu nehmen. Nachdem er erkannte, dass die Maschine auf den vorgesehenen Gleitpfad zurückgekehrt war, berichtete Kapitän Gopujkar um 13:42 Uhr, dass er wieder eine Sinkrate von 700 Fuß pro Minute eingestellt habe.[13] Anstatt den Schalter für die Vertikalgeschwindigkeit zu betätigen, bediente er versehentlich jenen für die Flughöhe. Anstatt also eine Sinkrate von 700 Fuß pro Minute einzugeben, gab er ein, dass die Maschine auf eine Höhe von 700 Fuß sinken solle. Die Schalter für die Vertikalgeschwindigkeit und die Flughöhe sind nebeneinander angeordnet und ähnlich gestaltet, was den Piloten verwirrt haben könnte.[6]

Aufgrund der Eingaben von Kapitän Gopujkar ging die Maschine wieder in den Modus eines "Offenen Sinkflugs" über, sodass die Triebwerke erneut im Leerlauf drehten. Durch den fehlenden Triebwerksschub nahm die Geschwindigkeit der Maschine ab. Der Airbus verlor schnell an Höhe. Obwohl das Unglück unmittelbar bevorstand, schien die Besatzung sich dessen nicht bewusst zu sein und der Bericht stellte fest, dass die Piloten während 25 Sekunden, als sie hätten handeln sollen, rein gar nichts unternahmen.[14]

Als die Sprachausgabe des Höhenmessers ansagte, dass sich die Maschine auf einer Höhe von 400 Fuß (ca. 120 Meter) befand, bemerkte Kapitän Gopujkar: “Du sinkst die ganze Zeit im Offenen Leerlauf-Sinkflug!”.[13] Als 300 Fuß (ca. 90 Meter) angesagt wurden, fragte Kapitän Gopujkar, ob Fernandez wünsche, dass der Flight Director abgeschaltet werde.[13] Dieser antwortete ihm, dass seiner abgeschaltet sei.[13] Der Flight Director von Kapitän Gopujkar war hingegen aktiv. Wären zu diesem Zeitpunkt beide abgeschaltet gewesen, hätte sich der Geschwindigkeitsmodus der Maschine aktiviert und es wäre selbst zu diesem späten Zeitpunkt genug Schub entwickelt worden, um einen Aufschlag auf dem Boden zu verhindern.[5]

Die Maschine flog weiter auf den Boden zu. Als sie sich nur noch 135 Fuß (ca. 40 Meter) über dem Boden befand, wurde Kapitän Fernandez plötzlich der Ernst der Lage bewusst und er rief: “Hey, wir sinken!”.[13] Kapitän Gopujkar, der in diesem Moment wie benommen war, antwortete nur mit “Oh, Scheiße!”[13] Dies waren die letzten Worte, die durch den Stimmenrekorder aufgezeichnet wurden. Kapitän Fernandez ordnete ein sofortiges Durchstarten an, für das es allerdings bereits zu spät war. Die Maschine begann zwar zu steigen, schaffte es jedoch nicht mehr, eine 3,5 Meter hohe Böschung auf dem Karnataka Golf Club zu überfliegen. Die Ermittler äußerten, dass der Aufschlag hätte verhindert werden können, wenn das Durchstarten zwei Sekunden früher eingeleitet worden wäre.[5]

Empfehlungen

Die Empfehlungen der Untersuchung umfassten flugplatzseitig den Bau von raschen Fahrwegen für die Rettungsfahrzeuge sowie die Ausrüstung aller Rettungsfahrzeuge mit Schlüsseln für die Aussentore der Flugplatzumzäunung.[15] Ferner wurde an Airbus herangetragen, das Design des Bedienknopfs für die Vertikalgeschwindigkeit so zu ändern, dass eine Verwechslung mit dem Schalter für die Flughöhe nicht mehr möglich ist.[16] Darüber hinaus wurde eine Verbesserung der Notrutschen angeregt, da einige von ihnen bei der Evakuierung nicht auslösten. In Zusammenhang mit den durch viele Opfer erlittenen Beinverletzungen wurde empfohlen, Sitzkonstruktionen überall dort mit Schaumstoffpolstern zu versehen, wo ein Auftreten von solchen Verletzungen wahrscheinlich erscheint.[17]

Kontroverse

Vorwürfe der India Commercial Pilot Association

Die indischen Flugunfallermittler kamen zu dem Ergebnis, dass der Unfall durch Pilotenfehler verursacht worden war. Die indische Pilotengewerkschaft India Commercial Pilot Association (ICPA) widersprach dem Bericht und vertrat die Ansicht, dass ein Designfehler am Airbus A320 die Ursache des Unfalls gewesen sei.[18]

Die ICPA befand, dass ein erfahrener Pilot wie Kapitän Gopujkar nicht eine derart umfassende Reihe von Fehlern hätte machen können.[18] Der umfassenden allgemeinen Flugerfahrung des Kapitäns stand jedoch eine vergleichsweise geringe Erfahrung mit dem modernen Airbus A320 und seiner fly-by-wire-Technologie gegenüber. Der Fehler könnte dem Kapitän somit nicht trotz, sondern gerade wegen seiner Erfahrung unterlaufen sein. Die ICPA betonte dennoch, dass es keinen Beweis dafür gebe, dass er die falsche Eingabe getätigt habe, da der Flugdatenschreiber keine solchen Fehler aufzeichnete. Die ICPA war außerdem der Meinung, dass die Triebwerke wegen eines gravierenden Systemdefekts in den Leerlauf gegangen seien. Selbst als Gopujkar versuchte, seinen Flight Director abzuschalten, habe dieser nicht reagiert. Die ICPA war auch der Ansicht, dass die Zeitverzögerung von einer halben Sekunde von dem Steuerbefehl bis zum Einsetzen des Schubs folgenschwer gewesen sei.[18]

Fly-by-wire-Technologie

Zum Zeitpunkt des Unfalls war der Airbus A320 relativ neu auf dem Markt, nachdem er im Jahr 1988 eingeführt worden war. Er unterschied sich von anderen Flugzeugen hauptsächlich durch die eingesetzte fly-by-wire-Technologie. In konventionellen Flugzeugen regulierten Piloten den Schub einer Maschine durch direkte Steuerbefehle. Im Airbus A320 werden die Steuerbefehle der Piloten vom Bordcomputer umgesetzt: Die Schubregulierung aktiviert sich nur, wenn der Bordcomputer ihr das entsprechende Signal dazu gibt.[18]

Cockpitdesign des A320

Keine zwei Jahre nach dem Unfall in Bangalore kam es zum dritten Mal in Folge zu einem tödlichen Unfall des Typs Controlled flight into terrain eines Airbus A320, als eine Maschine auf dem Air-Inter-Flug 148 im Landeanflug auf Straßburg gegen den Odilienberg prallte. Bei diesem Unfall kritisierte der Abschlussbericht der Untersuchungskommission ausdrücklich das Cockpitdesign des Airbus, das die Piloten dazu brachte, eine falsche Sinkrate einzustellen. In der Folge wurde das Cockpitdesign des Airbus A320 geändert.

Literatur

  • K. Shivashankar Bhat (Karnataka High Court): Report on the Accident to Indian Airlines Airbus A320 Aircraft VT-EPN on 14th February, 1990 at Bangalore. Government of India, Ministry of Civil Aviation, 1990 (PDF).

Einzelnachweise

  1. ↑ VT-EPN Indian Airlines Airbus A320-200. auf planespotters.net, abgerufen am 30. November 2019.
  2. ↑ Unfallbericht A320-231 VT-EPN. auf dem Aviation Safety Network, abgerufen am 30. November 2019.
  3. ↑ K. Shivashankar Bhat: Report on the Accident to Indian Airlines Airbus A320 Aircraft VT-EPN. 1990, S. 31 f.
  4. ↑ K. Shivashankar Bhat: Report on the Accident to Indian Airlines Airbus A320 Aircraft VT-EPN. 1990, S. 31.
  5. ↑ a b c d e f K. Shivashankar Bhat (Karnataka High Court): Report on the Accident to Indian Airlines Airbus A320 Aircraft VT-EPN on 14th February, 1990 at Bangalore. Government of India, Ministry of Civil Aviation, 1990.
  6. ↑ a b c d Indian Airlines Flight 605, Airbus A320-231, VT-EPN Location: Bangalore, India Date: February 14, 1990, Lessons learned from civil aviation accidents, Federal Aviation Administration, abgerufen am 30. November 2019.
  7. ↑ K. Shivashankar Bhat: Report on the Accident to Indian Airlines Airbus A320 Aircraft VT-EPN. 1990, S. 30 f.
  8. ↑ K. Shivashankar Bhat: Report on the Accident to Indian Airlines Airbus A320 Aircraft VT-EPN. 1990, S. 121–132.
  9. ↑ K. Shivashankar Bhat: Report on the Accident to Indian Airlines Airbus A320 Aircraft VT-EPN. 1990, S. 128.
  10. ↑ K. Shivashankar Bhat: Report on the Accident to Indian Airlines Airbus A320 Aircraft VT-EPN. 1990, S. 44.
  11. ↑ K. Shivashankar Bhat: Report on the Accident to Indian Airlines Airbus A320 Aircraft VT-EPN. 1990, S. 46.
  12. ↑ K. Shivashankar Bhat: Report on the Accident to Indian Airlines Airbus A320 Aircraft VT-EPN. 1990, S. 44.
  13. ↑ a b c d e f g 14 February 1990 - Indian Airlines 605. Cockpit Voice Recorder Database, tailstrike.com (Transkription des Cockpit Voice Recorders), abgerufen am 30. November 2019.
  14. ↑ K. Shivashankar Bhat: Report on the Accident to Indian Airlines Airbus A320 Aircraft VT-EPN. 1990, S. 2.
  15. ↑ K. Shivashankar Bhat: Report on the Accident to Indian Airlines Airbus A320 Aircraft VT-EPN. 1990, S. 13.
  16. ↑ K. Shivashankar Bhat: Report on the Accident to Indian Airlines Airbus A320 Aircraft VT-EPN. 1990, S. 15.
  17. ↑ K. Shivashankar Bhat: Report on the Accident to Indian Airlines Airbus A320 Aircraft VT-EPN. 1990, S. 14.
  18. ↑ a b c d Raj Chengappa: Dispute over findings. In: India Today. 15. Juni 1990, abgerufen am 30. November 2019.

Koordinaten: 12° 56′ 53,2″ N, 77° 38′ 52,1″ O

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