Beginn und Frühverlauf der Schizophrenie

Die Schizophrenie beginnt in 75% der Fälle mit einer ca. 5 Jahre dauernden Prodromalphase. Daran schließt sich eine ca. 1 Jahr dauernde Phase mit zunehmenden Positivsymptomen an, bis zum ersten Mal eine akute psychotische Episode beginnt. Diese Zeitspanne wird als der Frühverlauf der Schizophrenie bezeichnet.

Einleitung

Die Prodromalphase ist in der Regel von zwei Symptomkomplexen gekennzeichnet: Depressivität und Negativsymptome. Häufig erleiden die Patienten eine soziale Behinderung. Die Schizophrenie ist eine Erkrankung die in 2/3 der Fälle chronisch beginnt und in 15% der untersuchten Fälle subakut, d.h. mit einer Prodromalphase von 1 Monat bis 1 Jahr mit unspezifischen oder Negativsymptomen. Daraus ist zu schließen, das die Schizophrenie eine Erkrankung ist, die in ihrem Beginn häufig über Jahre hinweg unbehandelt verläuft. Da die soziale Behinderung in den meisten Fällen schon in dieser Zeit beginnt, stellt sich die Frage einer frühen Diagnose und einer frühzeitigen Behandlung möglichst schon während der nichtpsychotischen Prodromalphase. Da der überwiegende Teil der Patienten vor dem 30. Lebensjahr erkrankt betrifft die Erforschung der Prodromalphase der Schizophrenie in erster Linie junge Erwachsene.

Methodische Überlegungen

Aus forschungspraktischen Gründen geht man von folgender Überlegung aus: Statistisch gesehen haben junge Patienten bei ihrem ersten Kontakt mit psychiatrischen Einrichtungen eine psychotische Episode mit einer Dauer von 2 Monaten hinter sich. Diese Zeitspanne zusammen mit der Erstaufnahme in einer Klinik wird als der Endpunkt des Frühverlaufes einer Schizophrenie angesehen.

Kernfragen des Frühverlaufs der Schizophrenie

Aufgrund der empirischen Vorannahme werden zunächst die Kernfragen formuliert und dann durch systematische Untersuchungen geprüft. Die Kernfragen betreffen die Frage, was sich im Frühverlauf ereignet:

• Wann beginnt die Schizophrenie?
• Was sind die ersten Symptome?
• Wie entwickelt sich die Krankheit vor der ersten psychotischen Episode?
• Wann und wie treten die sozialen Behinderungen ein?
• Wie kann man früh intervenieren?

Ergebnisse empirischer Untersuchungen

Wann beginnt die Schizophrenie?

Zur Beantwortung der Frage, wann die Schizophrenie beginnt, wurden ältere Verlaufsstudien zur Prodromalphase mit den neueren Ergebnissen aus dem Zentralinsitut für seelische Gesundheit in Mannheim verglichen. Dabei zeigte sich, das die Dauer der Prodromalphase mit ungefähr fünf Jahren angegeben werden kann. Dieser Prodromalphase folgt eine ca 1 Jahre dauernde Phase mit psychotischen Symptomen auf die üblicherweise eine stationäre Aufnahme folgt.

Dauer der Prodromalphase. Modifiziert nach

Autor	Fallzahl	Dauer ab 1. Zeichen (Jahre)	Dauer ab 1. psychot. Symptom (Jahre)
Huber et al. 1979 (BRD) Häfner et al. 1995 (BRD) Beisser et al. (Kanada) McGorry et al. (Australien)	502 232 70 200	3,3 5,0 2,1 8,8	~ 1,1 1,0 3,7

Was sind die ersten Symptome?

Die zehn häufigsten Frühzeichen einer schizophrenen Erkrankung Item Anzahl (n=232) in Prozent Unruhe Depression Angst Denk- und Konzentrationsstörungen Sorgen mangelndes Selbstvertrauen Energieverlust und Verlangsamung Probleme am Arbeitsplatz sozialer Rückzug (Misstrauen) sozialer Rückzug (Kommunikation) 19 19 18 16 15 13 12 11 10 10

Die zehn häufigsten ersten Positivsymptome einer Schizophrenie Item Anzahl (n=232) in Prozent Beziehungswahn Verfolgungswahn unspezifische Wahnsymtpome Denkstörungen Halluzinationen Wahninhalte Gedankeneingebung Beeinflussungswahn Wahn, kontrolliert zu werden Größenwahn 51,7 41,4 38,8 36,2 31,0 27,6 20,3 19,8 19,4 17,7

Wie entwickelt sich die Krankheit vor der ersten psychotischen Episode?

Überprüfung von Conrads Phasenmodell der beginnenden Schizophrenie nach:

Erstes Symptom	Vor	Gleichzeitig	Nach	Symptom	Beurteilung
Trema Trema Apophänie	76,9% 78,6% 44,0%	18,2% 13,7% 32,8%	4,9% 7,7% 23,2%	Apophänie Apokalypse Apokalypse	Signifikant Signifikant Nicht Signifikant

Altersmittelwerte von fünf Ereignissen (Zeit in Jahren)

Probanden	Erstes Zeichen	Erstes Negativsymptom	Erstes Positivsymptom	Maximale Positivsymptome	Erstaufnahme
Männer Gesamt Frauen	22 24 25	24 25 27	26 29 31	28 30 32	28,2 30,3 32,2

Schizophrenie und soziale Behinderung

Wenn es um die Fragen der Ursache der sozialen Behinderung bei Patienten mit einer Schizophrenie geht, konkurrieren traditioneller Weise zwei Theorien. Die Non-Starter-Theorie von Dunham postuliert, das Patienten mit einer Schizophrenie eine soziale Entwicklung von vorneherein verpassen. Die Sozial-Drift-Theorie postuliert einen sozialen Abstieg der Erkrankten als Folge der Erkrankung. Um die Ursachen der sozialen Behinderung schizophrener Patienten zu erfassen haben Häfner et al. zahlreiche empirische Untersuchungen vorgenommen .

Dabei wurden Patienten aus der sogenannten IRAOS-Studie untersucht . Die Untersuchungen zur Frühphase der Schizoprhenie zeigten dabei, das schon vor dem Beginn der psychotischen Phase der Erkrankung im Frühverlauf eine soziale Behinderung eintritt.

Das führt zu einem methodischen Problem: 2/3 aller Patienten erkranken an einer Schizophrenie vor dem 30 Lebensjahr und damit in der Zeit, in der Menschen ihre soziale Position und ihre Lebensperspektive festigen. Wenn man Patienten mit einer Schizophrenie in Altersgruppen einteilt und ihren sozialen Status überprüft, dann findet man, das diejenigen mit dem frühsten Krankheitsbeginn den niedrigsten sozialen Status haben.

Daraus ergab sich die Notwendigkeit, Aussagen über den Zusammenhang zwischen sozialem Status und Krankheit im Falle der Schizophrenie nur in Form eines altersbereinigten Vergleiches mit einer gesunden Kontrollgruppe durchzuführen.

Dieser Vergleich ergab, das Patienten mit einer Schizophrenie nach dem Beginn der Erkrankung in der Mehrheit eine Stagnation des erreichten sozialen Status erleiden, während die Personen der Kontrollgruppe sich sozial weiterentwickelten.

Zusammenfassen kann gesagt werden: die soziale Behinderung der Patienten beginnt in der Prodromalphase der Schizophrenie. Männer erleiden aufgrund des geringeren Ersterkrankungsalters eine stärkere soziale Behinderung als Frauen. Männer zeigen häufiger ein sozial negatives Verhalten. Dies nimmt im Alter ab. Diese Beobachtung ist in Bezug auf die Schizophrenie wahrscheinlich ein Epiphänomen, da sich sozial negatives Verhalten bei Männern in allen Bevölkerungsgruppen krankheitsunabhängig findet.

Dies läßt eine theoretische Schlussfolgerung zu. Die oben genannten Theorien werden durch diese Studien modifiziert: die Startbedingungen determinieren den sozialen Krankheitsverlauf. Einfach formuliert: die Patienten mit frühem Krankheitsbeginn starten nicht und stagnieren (non-starter), die Patienten mit spätem Krankheitsbeginn erleiden eine Stagnation auf fortgeschrittenerem Niveau (sozial drift). Der frühere Erkrankungsbeginn bei Männern verursacht die ungünstigere soziale Entwicklung der männlichen Schizophrenen.

Mittelfristiger Verlauf

Um die Thesen Non-Starter versus Sozial Drift zur Frage der sozialen Behinderung bei Patienten mit einer Schizophrenie zu prüfen haben Häfner, H. et al. in einer Studie von 1998 115 Pat. mit einer schiziophrenen Ersterkrankung retrospektiv und prospektiv untersucht. Als Instrumente kamen der PSE-Catego-Score zur Anwendung. Ein DAS-Score von kleiner als 2 wurde als Gesamtindikator für finanzielle Unabhängigkeit angenommen. Sie fanden dabei, das in der Altersgruppe unter 20 Jahre nur 20% der Patienten sozial unabhängig waren. Sie blieben im Verlauf so und werden es vermutlich ein Leben lang bleiben. Auf sie trifft die Non-Starter-These zu. In der Altersgruppe 20-35 Jahre waren ca 40% der Patienten sozial unabhängig. Völlig andere Verhältnisse fanden sich bei der Altersgruppe 35-60 Jahre. Sie zeigten einen steilen sozialer Abstieg. In dieser Altersgruppe waren 85% der Patienten vor dem Beginn der Erkrankung sozial unabhängig. Dieser Anteil sank auf 25% soziale Unabhängigkeit nach Ausbruch der Erkrankung. Somit könnte die Sozial Drift-Hypothese vor allem auf Patientn zutreffen, die im späteren Leben erkranken.

Anteil der Probanden,
die finanziell unabhängig sind in Prozent (n=115).
Referenzen vgl im Text.

Altersgruppe <20 Jahre	Altersgruppe 21-35 Jahre	Altersgruppe 35-59 Jahre	Zeit vor und nach Erstmanifestation
20% 25% 15% 20% 30% 30% 25% 20%	35% 40% 40% 40% 50% 50% 35% 40%	85% 60% 65% 45% 35% 50% 40% 25%	Erste Anzeichen Erste psychotische Symptome Erstaufnahme ½ Jahr 1 Jahr 2 Jahre 3 Jahre 5 Jahre

Langfristiger Verlauf

Der Langzeitverlauf von Patienten mit einer Schizophrenie ist in mehreren internationalen Studien in Bezug auf die Symptomausprägung und das Ausmaß der sozialen Behinderung sorgfältig untersucht worden. Dies geschah im Rahmen WHO Disability-Studien in Groningen , Nottingham und Mannheim .

Symptomatik über 5 Jahre nach Erkrankungsbeginn (n=115).
Referenzen vgl im Text.

CATEGO-Gesamt-Score (hohe Werte = Psychose, niedrige Werte = seelische Gesundheit)	Zeit nach Erstmanifestation
40 15 15 15 15 15	Erstaufnahme ½ Jahr 1 Jahr 2 Jahre 3 Jahre 5 Jahre

Sozial negatives Verhalten über 5 Jahre nach Erkrankungsbeginn Geschlechtern (n=115).
Referenzen vgl im Text.

DAS-Score Männer (hohe Werte = ausgeprägtes negatives Sozialverhalten, niedrige Werte = normales Sozialverhalten)	DAS-Score Frauen (hohe Werte = ausgeprägtes negatives Sozialverhalten, niedrige Werte = normales Sozialverhalten)	Zeit nach Erstmanifestation
3.7 2.4 2.6 2.6 2.5 2.5	1.9 1.9 1.4 1.4 1.5 1.5	Erstaufnahme ½ Jahr 1 Jahr 2 Jahre 3 Jahre 5 Jahre

Sobald die erste psychotische Episode vorbei ist, ändert sich bei den meisten Patienten die Symptomatik über einen Zeitraum von mehreren Jahren nicht mehr wesentlich. Dabei gibt es auch kaum unterschiede zwischen Männern und Frauen. Die soziale Behinderung der Frauen ist gemessen an sozial negativen Verhaltensitems im Vergleich weniger stark ausgeprägt. Im Ganzen ist also die Prognose des sozialen Verlaufes der Schizophrenie bei Männern ernster als bei Frauen.

Weitere Untersuchungen

Rabinowitz J. et al. haben kürzlich die Vermutung von Kraepelin und Bleuer getestet, das es diskrete Vorzeichen einer Schizophrenie bei manchen Patienten gibt, lange Jahre bevor die Erkrankung im engeren Sinne beginnt und das der spätere Verlauf der Schizophrenie mit den Frühzeichen zusammen hängt. Diese Vermutung wurde erstmals durch eine Kohortenuntersuchung geprüft. Dazu wurden die Daten aus der Musterung von 17 Jahre alten Jugendlichen und die Daten eines bevölkerungsweiten Aufnahmeregisters in psychiatrischen Kliniken in Israel wurden miteinander verglichen. Auf diese Weise konnte bei ca 1000 Personen mit einer Schizophrenie vergleichbare Daten vor Beginn der Erkrankung gewonnen werden. Es fand sich bei den männlichen Probanden ein Zusammenhang zwischen der Anzahl der Behandlungstage pro Jahr und Defiziten in sozialen Fähigkeiten. Bei weiblichen Probanden fanden sich Hinweise für einen Zusammenhang zwischen intellektuellen Fähigkeiten und Schwere der Erkrankung. Die Autoren schließen daraus, das geschlechts- und krankheitsspezifische prämorbide Defizite ein prognostischer Faktor bei der Schizophrenie sind.

Um die Frage des Zusammenhangs von Depression und Schizophrenie im Frühverlauf der Erkrankung zu verstehen, haben Häfner H. et al. kürzlich Risikofaktoren, und das Auftreten und Zusammentreffen von Symptomen im unbehandelten Frühverlauf der Schizophrenie untersucht. Zu diesem Zweck wurden 130 Personen mit einer Schizophrenie mit 130 depressiven Patienten und 130 Kontrollpersonen verglichen. Dabei zeigte sich, wie schon bei früheren Studien, das der Beginn der Schizophrenie durch eine schwere Depression, gefolgt von Negativsymptomen und sozialer Behinderung gekennzeichnet ist. Dieses Kernsyndrom der Frühphase einer Schizophrenie wird mit dem Fortschreiten der Erkrankung immer deutlicher und es verschwindet mit dem Beginn der psychotischen Symptome. Die Autoren vermuten, das das depressive Syndrom Ausdruck eines angeborenen Reaktionsmusters sein könnte, da die Bereitschaft zu depressiven Reaktionen in der Normalbevölkerung weit verbreitet ist und depressive Reaktionen zu den Prodromalstadien vieler verschiedener seelischer Störungen gehören. Falls Hirnfunktionsstörungen fortschreiten kann sich aus einem solchen depressiven Syndrom eine schwerere Erkrankung, z. bsp. eine Psychose entwickeln.

Zusammenfassung

Die hier vorgestellten empirischen Studien zeigen, das die Schizophrenie eine Erkrankung ist, die in der überwiegenden Zahl der Fälle chronisch beginnt. Etwa 75% der Patienten erleiden ca 5 Jahre vor der Erstaufnahme in einer psychiatrischen Klinik die ersten so genannten Vorpostensymptome. Im Mittel erfolgt ein Jahr vor der ersten Aufnahme der Beginn der ersten psychotischen Symptome. Die sozialen Folgend der Erkrankung beginnen meist schon in dieser so genannten Prodromalphase. Vor allem bei männlichen Patienten beginnt somit die Schizophrenie etwa im Alter von 20-22 Jahren mit einer depressiven Verstimmung. Bei Frauen erfolgt der Beginn der Erkrankung lediglich um einige Jahre zeitverschoben, aber mit denselben Entwicklungsstadien. Die Ursachen für diese zeitliche Verzögerung sind nicht bekannt.

Die Konsequenzen aus diesen Studien sind vielfältig:

• Die wichtigsten Frühsymptome sind: Depression und Negativsymptomatik mit sozialer Behinderung .
• Alle Frühsymptome können adäquat mit konventionellen Verfahren (Antidepressiva, kognitive Verhaltenstherapie, psychosoziales Training, berufliche Rehabilitation) behandelt werden.
• In Bezug auf eine frühzeitige Behandlung der Patienten mit Neuroleptika ist aus ethischen Gründen große Zurückhaltung geboten.
• Die Tatsache, das die Erkrankung in ihrem Beginn einem typischen Verlaufsmuster folgt unterstützt Annahmen über die biologische Verursachung der Schizophrenie.

Quellen

Dieser Artikel behandelt ein Gesundheitsthema. Er dient weder der Selbstdiagnose noch wird dadurch eine Diagnose durch einen Arzt ersetzt. Bitte hierzu den Hinweis zu Gesundheitsthemen beachten!