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Antidepressivum

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Antidepressiva (Thymoleptika) sind Medikamente, die hauptsächlich gegen Depressionen eingesetzt werden.

Wirkung

Antidepressiva wirken stimmungsaufhellend und können

  • antriebssteigernd
  • antriebsneutral oder
  • antriebsdämpfend sowie
  • beruhigend und angstlösend wirken.

Der genaue Wirkungsmechanismus der Antidepressiva ist noch nicht abschließend geklärt. So weit bekannt ist, greifen Antidepressiva in die synaptische Erregungsübertragung des Gehirns ein und hemmen dort die Wiederaufnahme von Neurotransmittern aus dem synaptischen Spalt ins Nervenende. Dies betrifft die Neurotransmitter Serotonin und/oder Noradrenalin.

Die sogenannten MAO-Hemmer erhöhen durch die Blockade des Enzyms Monoaminooxidase die Konzentration der Neurotransmitter Noradrenalin, Serotonin und Tyramin.

Antidepressiva wirken nicht sofort, sondern erst nach einigen Tagen bis Wochen. Die Gründe hierfür sind noch ungeklärt, da die Erhöhung der Neurotransmitterkonzentration schon nach wenigen Stunden einsetzt. Man vermutet eine allmähliche zelluläre Veränderung der Postsynapse. Die Besserung tritt also indirekt aufgrund von zellulären Veränderungsprozessen auf und nicht direkt durch die Medikamentengabe.

Falls es sich um antriebssteigernde Antidepressiva handelt, kann zu Beginn ein erhöhter Hang zur Selbsttötung bestehen, weil die antriebssteigernde Wirkung oft vor der Stimmungsaufhellung einsetzt. Eine Behandlung mit Antidepressiva sollte nach Möglichkeit "einschleichend" beginnen und "ausschleichend" beendet werden.

Grundsätzlich können Antidepressiva unabhängig von der Schwere einer Depression eingesetzt werden. Die durchschnittliche Responderquote (Ansprechen auf das Medikament) liegt bei etwa 70%, wobei gerade bei Depressionen psychodynamische Faktoren eine große Rolle spielen und es damit z.B. schwierig machen, die Placebowirkung eindeutig herauszufiltern.

Antidepressiva ersetzen normalerweise keine Psychotherapie, können aber im Falle von schweren Depressionen eine solche erst ermöglichen, da in diesen Fällen die als Voraussetzung einer erfolgreichen Therapie notwendige Ansprechbarkeit sonst oft nicht gegeben ist.

Nebenwirkungen

Je nach Art des eingesetzten Antidepressivums können während der Behandlung auftreten:

  • Kardiovaskuläre Störungen wie Blutdrucksenkung und Tachykardie, Herzrhythmusstörungen
  • Verstopfung
  • Schwierigkeiten beim Wasserlassen
  • Schlafstörungen, Alpträume
  • Zittern, Erregungszustände
  • Mundtrockenheit
  • Libidoverlust, Anorgasmie
  • Gewichtszu-/abnahme
  • Lichtempfindlichkeit der Haut (Johanniskraut)

Nach derzeitigem Wissensstand führt die Einnahme der Antidepressiva nicht zur Abhängigkeit, weshalb bei der Behandlung von Angstzuständen, wenn dies neben einer psychotherapeutischen Behandlung erforderlich erscheint, eher eines der geeigneten Antidepressiva (z.B. Clomipramin, mehrere SSRI) zu empfehlen ist als ein Medikament aus der Gruppe der Benzodiazepine (Tranquilizer) mit ihrem hohen Suchtpotenzial. Auch wenn SSRI nach der aktuellen DSM-IV Definition nicht abhängig machen, da sie kein Missbrauchspotential haben, können Sie doch Absetzphänomene hervorrufen, welche teils auch schwerwiegend sein und über einen längeren Zeitraum auftreten können.

Eventuell ist mit Rebound-Effekten nach Absetzen zu rechnen, z.B. kann nach Absetzen eines beruhigenden Antidepressivums vorübergehend verstärkte Unruhe auftreten.

Sofern unter der Behandlung mit Antidepressiva eine depressive Phase abgeklungen ist, ist allerdings normalerweise mit einem problemlosen Absetzen zu rechnen, vor allem bei Medikamenten aus der SSRI-Gruppe.

Verschiedene Untersuchungen haben gezeigt, dass die bei Depressionen häufig bestehende Rückfallgefahr durch eine Kombination aus Antidepressiva und Psychotherapie eher gemindert wird, als durch die alleinige Gabe eines Medikaments.

Die exzessive Einnahme von Antidepressiva kann auch in Zusammenhang mit einer Dorian-Gray-Syndrom Problematik stehen.

Einteilung der Antidepressiva

Chemisch definierte Antidepressiva

Trizyklische Antidepressiva

Der Name trizyklisch (griechisch: drei Ringe) leitet sich von der dreifachen Ringstruktur dieser Wirkstoffe her. Das erste trizyklische Antidepressivum Imipramin (Tofranil®) wurde 1956 von Geigy entwickelt. Es folgten Substanzen wie z.B. Clomipramin (Anafranil®) sowie Amitriptylin (Saroten®). Sie wirken auf mehrere Neurotransmittersysteme gleichzeitig, indem sie die Wiederaufnahme von Serotonin, Noradrenalin und Dopamin hemmen. Allerdings sind bei trizyklischen Antidepressiva auch die Nebenwirkungen vielfältig.

Die meisten Vertreter der Stoffgruppe vom "Amitriptylin-Typ" wirken eher beruhigend - dämpfend. Antidepressiva vom "Imipramin-Typ" sind antriebsneutral, solche vom "Desipramin-Typ" haben vorrangig antriebssteigernde, wachmachende Wirkung.

Einige Trizyklika zeigen auch eine gute Wirksamkeit gegen Angst- und Panikstörungen (z.B. Clomipramin, Imipramin). Eine besondere Rolle spielt Clomipramin in der Behandlung von Zwangsstörungen, Agoraphobie und chronischen Schmerzzuständen, wo es seit Jahren erfolgreich eingesetzt wird.

Wirkstoffe sind z.B. (Beispiele für Handelsnamen in Klammern):

Die tetrazyklischen Antidepressiva wirken ähnlich wie die trizyklischen. Im deutschen Sprachraum sind die Tetrazyklika Mianserin, Mirtazapin und Maprotilin zugelassen; Letzteres beeinflusst insbesondere den Noradrenalinspiegel. Mianserin und Mirtazapin werden nach ihrem Wirkprinzip als atypisches Antidepressivum bzw. als NaSSA bezeichnet.

Aufgrund ihrer Nebenwirkungen sind Trizyklika heutzutage selten Mittel der ersten Wahl. Man greift jedoch bei schweren und/oder chronischen Fällen auf sie zurück, etwa wenn die Patienten nicht auf die neueren, vegetativ verträglicheren Substanzen (v.a. SSRI) ansprechen. Dann stellen Trizyklika eine wichtige Alternative in der medikamentösen Therapie dar und zeigen eine bessere und dauerhaftere Wirkung als andere Substanzen.

MAO-Hemmer (MAOH)

MAO-Hemmer wirken, indem sie das Enzym Monoaminooxidase hemmen, welches für den Abbau der Neurotransmitter sorgt. Dadurch steigt die Konzentration der Neurotransmitter in der Nervenzelle an. Von diesem Enzym gibt es zwei Unterarten: A und B. In der Depressionsbehandlung werden hauptsächlich Medikamente eingesetzt, die Typ A hemmen. MAO-Hemmer, die auf Typ B wirken, setzt man meist in der Behandlung der Parkinson-Krankheit ein.

Die MAO-Hemmer haben eine hohe Nebenwirkungsrate, da es einmal Interaktionen mit Tyramin-haltigen Lebensmitteln gibt (Käse, Wein und viele andere), was dann beispielsweise zu starken Blutdrucksteigerungen führen kann. Außerdem muss zwischen der Einnahme eines MAO-Hemmers und einem anderen Antidepressivum eine Wartezeit eingehalten werden, um schwerwiegende Interaktionen zu vermeiden. Deswegen werden heute nach Möglichkeit nur noch reversible MAO-Hemmer angewendet (z.B. Moclobemid - Handelsname u. a. Aurorix®), bei denen diese Nebenwirkungen weniger gravierend auftreten. Irreversible, nicht-selektive MAO-Hemmer A und B wie Tranylcypromin (Jatrosom N®, Parnate®) wurden im Jahre 2004 erstmals wieder häufiger verschrieben als Moclobemid (2,5 Millionen definierte Tagesdosen gegenüber 2,0 Millionen definierten Tagesdosen. Quelle: Arzneiverordnungs-Report 2005, Springer Verlag).

Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI)

Die SSRI blockieren nur die Rezeptoren, die für die Wiederaufnahme des Botenstoffes Serotonin zuständig sind. Dadurch sind die Nebenwirkungen geringer als bei den trizyklischen Antidepressiva.

Mehrere Medikamente des SSRI-Typs eignen sich auch zur Behandlung von Angststörungen und Panikattacken.

Wirkstoffe aus dieser Gruppe sind (Beispiele für Handelsnamen in Klammern):

Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRI)

Die SNRI hemmen die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin. Einsatzgebiete sind Depressionen und Phobien.

Wirkstoffe aus der SNRI-Gruppe (Beispiele für Handelsnamen in Klammern):

Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (NARI)

Die NARI hemmen den Transporter, der Noradrenalin nach erfolgter Signalübertragung natürlicherweise wieder zu den Speicherplätzen zurückbefördert. Noradrenalin verbleibt länger am Wirkort, und seine Wirksamkeit als Signalüberträger steigt. Die Nebenwirkungen sind geringer als bei anderen Antidepressiva. Wirkstoffe dieser Gruppe sind zum Beispiel Reboxetin (Handelsname u. a. Edronax®) und Viloxazin (Vivalan®) Einsatzgebiet sind leichte bis mittelschwere Depressionen, die mit Antriebsstörungen einhergehen.

Weitere Substanzklassen

Dopamin-Wiederaufnahme-Hemmer (DRI)

Das ehemalige Medikament Amineptin (Survector®) steht heute im BtMG (D) in Anlage 2 (nicht verschreibungsfähige Stoffe).

Noradrenalin-Serotonin-selektive Antidepressiva (NaSSA)

Bei Depressionen (besonders bei Hemmung, Gewichtsverlust, Schlafstörung und Ängsten). Wirkstoffe: z.B. Mirtazapin (Handelsname u. a. Remergil®).

Duale Serotonerge Antidepressiva (DSA)

Wirken als 5-HT2A-Antagonisten und 5-HT-Transporter-Inhibitoren. Wirkstoff: z.B. Nefazodon (ehemaliges Präparat Nefadar® außer Handel).

Serotonin-Wiederaufnahmeverstärker (SRE)

Serotonin-Wiederaufnahmeverstärker erhöhen die Serotonin-Rückaufnahme aus dem synaptischen Spalt und steigern die Feuerungsrate der Neuronen im Hippocampus. Bei Depressionen, ängstlich-depressiven Zustandsbildern, Somatisierung von Depression und Angst, Angst/Depression bei Alkoholikern und Älteren. Wirkstoffe: z.B. Tianeptin (Handelsname u. a. Stablon®).

Atypische Antidepressiva

Die atypischen Antidepressiva unterscheiden sich von den übrigen Gruppen der chemischen Pharmaka durch einen andersartigen Wirkungsmechanismus. Wird Serotonin ausgeschüttet, registrieren Nervenzellen dies gewöhnlich durch Autorezeptoren an der äußeren Zellwand und reagieren mit einer Drosselung der Transmitter-Produktion. Die atypischen Antidepressiva wirken nun, indem sie diese Rezeptoren blockieren und so die Zelle zu einer Fortsetzung der Ausschüttung bewegen. So erhöht sich der Serotoninspiegel am synaptischen Spalt, was mit einer stimmungsaufhellenden Wirkung einhergeht. Ein atypisches Antidepressivum mit tetrazyklischem Wirkstoff ist z.B. Mianserin (Handelsname u. a. Tolvin). Serotoninmodulierend wirkt Trazodon (z. B. Thombran®).

Phytopharmaka

Johanniskraut

Zu den pflanzlichen Wirkstoffen (Phytopharmaka) unter den Antidepressiva gehört insbesondere das Johanniskraut. Anders als lange angenommen, wird der antidepressive Effekt nicht vorrangig durch Hypericin hervorgerufen, welches zwar auch die Wiederaufnahme verschiedener Neurotransmitter hemmt, aber in normalen Dosen Johanniskraut nicht in wirksamer Menge vorkommt. Es wird angenommen, dass der Haupteffekt durch Hyperforin verursacht wird, der auch in therapeutischen Dosen Johanniskrautextrakt ausreichend Wirkung zeigt. Es kann bei leichten bis mittelschweren Depressionen eingesetzt werden. Johanniskraut ist in verschiedenen Darreichungsformen (zum Beispiel als Tee, Tabletten etc.) erhältlich und teilweise frei verkäuflich. Verlässlich wirksam gegen Depressionen sind nur die apothekenpflichtigen Mittel. Auch bei Johanniskraut ist mit der bei anderen Antidepressiva üblichen verzögerten Wirksamkeit von ca. 10 - 14 Tagen zu rechnen. Wichtige Nebenwirkung von Johanniskraut ist eine gesteigerte Lichtempfindlichkeit der Haut (Photosensibilisierung). Johanniskrautpräparate zeigen gelegentlich Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, z.B. der Antibabypille.

Weitere Pflanzenwirkstoffe

Unruhezustände und Angst können zusätzlich mit Baldrianwurzel, Melisse und Hopfen bekämpft werden.

Kava-Kava

Das früher bei Angstzuständen und leichten Depressionen verwendete Kava-Kava (Wirkstoffe: Kavapyrone, speziell Kavain) hat in einigen Fällen zu schweren Leberschäden geführt und ist inzwischen verboten. Kritiker dieses Verbots geben v.a. an, dass die Leberschäden durch Einnahme sehr hoher Dosen entstanden seien, teilweise in Kombination mit Alkoholzufuhr. Im Südpazifikraum wird hoch dosiertes Kava Kava seit mehreren Jahrhunderten verwendet, ohne daß negative Folgen dokumentiert wären.

Einige Kava-Anhänger stellen das Verbot als Ergebnis einer Verschwörung von Lobbyisten der Pharmaindustrie dar. Benzodiazepine sollen durch die Abhängigkeitsentwicklung eine stärkere Kundenbindung und damit mehr Gewinn bewirken. Allerdings waren in deutschen Apotheken die Kava-Präparate vor ihrem Verbot im Schnitt drei- bis fünffach teurer als die stärker und zuverlässiger wirkenden Benzodiazepine. Trotz ihres rezeptfreien Vertriebs betrug der Umsatz aller Kava-Mittel weniger als ein Elftel dessen, was allein an mittel- und langwirksamen Benzodiazepinen verordnet wurde - mit weiter abnehmender Tendenz (Schwabe/Paffrath: Arzneiverordnungsreport 2001, S. 622). Die Verschwörungstheorie weist damit ein sehr schwaches Motiv auf.

Literatur

  • Ursula Breyer-Pfaff, Hans J. Gaertner, Pierre Baumann: Antidepressiva. (2005), ISBN: 3804721478
  • Josef Schöpf: Moderne Antidepressiva: Wechseln, Kombinieren, Augmentieren. (2003), ISBN: 3798514267
  • Peter Riederer, Gerd Laux, Walter Pöldinger: Neuro-Psychopharmaka, Bd.3 : Antidepressiva und Phasenprophylaktika. (2002), ISBN: 3211836470


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