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Medizinische Rehabilitation

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Die medizinische Rehabilitation stellt eine besondere Form der Rehabilitation dar. Leistungen der medizinischen Rehabilitation erfolgen durch Ärzte, nachrangig können sie auch durch Zahnärzte und Angehörige anderer Heilberufe (Krankenschwestern, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, psychologische Psychotherapeuten) erfolgen, soweit deren Leistungen unter ärztlicher Aufsicht oder auf ärztliche Anordnung ausgeführt werden (§ 26 SGB IX). Erst wenn ambulante Maßnahmen nicht mehr ausreichen, ist eine stationäre Rehabilitation indiziert. Auch in der Veterinärmedizin werden Rehabilitationsverfahren angewendet.

Rehabilitationsformen

Medizinische Rehabilitation

Die medizinische Rehabilitation versucht, einen die Erwerbsfähigkeit bedrohenden Gesundheitsschaden mit medizinischen Maßnahmen zu mildern mit dem Ziel der Abwendung einer Erwerbsminderungsrente. Im Rahmen von Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung dient sie auch dazu durch Berufstätigkeit entstandene Schäden (anerkannte Arbeitsunfälle, Berufskrankheit) zu therapieren. Spezielle Formen medizinischer Rehabilitation gibt es auch für Menschen, die nicht oder nicht mehr im Erwerbsleben stehen (z. B. Kinder oder alte Menschen) oder für Mütter und Väter (Mutter-/Vater-Kind-Kuren, Mütterkuren).

Medizinische Rehabilitation findet in Reha-Kliniken (früher: Kurkliniken) oder ambulanten Rehaeinrichtungen statt. Eine weitere Form der medizinischen Rehabilitation ist die mobile geriatrische Rehabilitation. Diese ist sinnvoll für geriatrische Patienten, die z.B. aus gesundheitlichen Gründen für eine stationäre oder ambulante Rehabilitationsmaßnahme nicht geeignet sind. Sie ist aber in Deutschland noch nicht flächendeckend verfügbar.

Berufliche Rehabilitation – Teilhabe am Arbeitsleben

Von der medizinischen Rehabilitation abzugrenzen ist die berufliche Rehabilitation (gesetzlich: Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben). Sie folgt ebenfalls dem Grundprinzip „Rehabilitation vor Rente“ und versucht, durch berufliche Reha-Maßnahmen die Betroffenen wieder in den beruflichen Alltag zu integrieren (z. B. durch Umschulungen), Weiterbildungen, berufliche Trainingsmaßnahmen, Integrationsprojekte (Integrationsunternehmen), Berufsbildungswerke, Berufsförderungswerke und Werkstätten für behinderte Menschen.

Teilhabe in der Gemeinschaft

Die Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (§§ 55–58 SGB IX) (veralteter Begriff: soziale Rehabilitation) umfassen zum Beispiel die Wohnungshilfe, Betreutes Wohnen, Haushaltshilfe und Tagesstätten. Hierzu zählen auch heilpädagogische Leistungen (§ 56 SGB IX), Förderung der Verständigung (§ 57 SGB IX) und Hilfen am gemeinschaftlichen und kulturellen Leben (§ 58 SGB IX).

Gesetzliche Grundlagen

Gesetzliche Grundlagen für die Rehabilitation sind das Sozialgesetzbuch:

Es gibt in Deutschland sieben Arten von Rehabilitationsträgern (Leistungsträgern), nämlich die

Leistungen zur beruflichen Rehabilitation (Teilhabe am Arbeitsleben) für schwerbehinderte Menschen werden nachrangig nach Maßgabe des § 102 Abs. 5 SGB IX auch von den Integrationsämtern (früher: Hauptfürsorgestellen) erbracht. Das Integrationsamt ist aber kein Rehabilitationsträger nach § 6 Abs. 1 SGB IX.

Ein Anspruch auf stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 40 SGB V in Verbindung mit § 39 SGB I besteht dann, wenn Leistungen der ärztlichen Behandlung oder ambulante Rehabilitationsmaßnahmen nicht ausreichen, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Durch das GKV-WSG wurde ab 1. April 2007 gemäß § 40 Abs. 2 SGB V aus einer Ermessens- eine Pflichtleistung der gesetzlichen Krankenkassen. Nach § 40 SGB V Abs. 3 Satz 4 können stationäre Leistungen nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten aufgrund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. Eine weitere Voraussetzung ist, dass die stationäre Leistung zur Rehabilitation einen Behandlungserfolg erwarten lässt. Insoweit müssen vorab Rehabilitationsbedarf, Rehabilitationsziel und Rehabilitationspotenzial gegeben sein, die vom Leistungsträger (gesetzliche Rentenversicherung, Krankenkasse bzw. in deren Auftrag der Medizinische Dienst der Krankenkassen) bewertet werden.

Siehe auch: Behinderung

Der Rehabilitationsantrag

Um eine Rehabilitation zu beantragen, erhält der Patient einen Antragsvordruck vom jeweiligen Rehabilitationsträger (Leistungsträger) – oftmals ist ein Antragsvordruck auch online zu erhalten (er kann jedoch online nicht vollständig gestellt werden, da der zugehörige ärztliche Befundbericht noch nicht digital unterschrieben werden kann). Jeder Patient hat nach § 9 SGB IX das Recht, einen „berechtigten Wunsch” bzgl. der Rehabilitationseinrichtung, in der er gerne behandelt werden möchte, zu äußern, der nicht ohne rechtlichen Grund abgelehnt werden kann. Für den Bereich der Krankenversicherung heißt es z. B. in den § 23 und § 40 SGB V, dass die Krankenkasse nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen bestimmt. Der Antragsteller sollte zumindest darauf achten, dass die Klinik seiner Wahl von unabhängiger Stelle zertifiziert und diese Zertifizierung von der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) anerkannt wurde. Damit soll gewährleistet werden, dass nach hohen, regelmäßig überprüften Qualitätsstandards therapiert wird. Im Zweifelsfalle sollte er sich im Vorfeld immer vom zuständigen Kostenträger (z. B. der Krankenkasse oder der Rentenversicherung) beraten lassen.

Zuständigkeiten der Leistungsträger

In den meisten Fällen sind die Gesetzliche Rentenversicherung, die Gesetzliche Krankenversicherung, die gesetzlichen Unfallversicherung, die Versorgungsverwaltung, die Träger der öffentlichen Jugendhilfe oder die Sozialhilfeträger (§ 6 SGB IX) die zuständigen Leistungsträger der medizinischen Rehabilitation. Nach Antragseingang klären die Leistungsträger untereinander die Zuständigkeit ab. Ist der zuerst angesprochene Leistungsträger nicht zuständig, leitet dieser den Antrag innerhalb einer Frist von 14 Tagen an den Zuständigen weiter (§ 14 SGB IX). Leitet er nicht weiter, ist er kraft Gesetzes zuständig. Für Beamte übernimmt die Beihilfe anteilig Kosten für eine medizinische Rehabilitation; dies geschieht außerhalb des SGB IX. Weitere Leistungsträger können die Privaten Krankenversicherungen sein.

Für Personen im arbeitsfähigen Alter ist zahlenmäßig am häufigsten ein Träger der gesetzlichen Rentenversicherung zuständig. Die Zuständigkeit eines Rentenversicherungsträgers ist gegeben, sobald der Versicherte, um dessen Leistungsfähigkeit es geht, die Wartezeit von 15 Jahren erfüllt hat oder er in den letzten zwei Jahren sechs Kalendermonate Pflichtbeiträge erbracht hat oder bereits eine Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit bezieht (§ 11 SGB VI- weitere alternative Voraussetzungen sind möglich; sog. versicherungsrechtliche Voraussetzungen). Leistungen zur medizinischen Rehabilitation können nach § 9 SGB VI gewährt werden, wenn die Erwerbsfähigkeit des Versicherten, um den es geht, wegen Krankheit oder körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung erheblich gefährdet oder gemindert ist und bei ihm voraussichtlich bei erheblicher Gefährdung der Erwerbsfähigkeit eine Minderung der Erwerbsfähigkeit durch die Leistungen abgewendet werden kann oder bei geminderter Erwerbsfähigkeit diese durch die Leistungen wesentlich gebessert oder wiederhergestellt oder deren wesentliche Verschlechterung abgewendet werden kann (§ 10 Abs. 1 SGB VI; sog. persönliche Voraussetzungen). Das Ermessen des Rentenversicherungsträgers kann dabei bei Erfüllung der versicherungsrechtlichen und persönlichen Voraussetzungen so weit reduziert sein, dass eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation zu erbringen ist.

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden vom Rentenversicherungsträger nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen zur Rehabilitation erbracht, deren Kosten aufgrund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind. Dies gilt nicht, wenn vorzeitige Leistungen aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich sind (§ 12 Abs. 2 SGB VI).

Rentenversicherung

Die Gesetzliche Rentenversicherung ist in der Regel zuständig, wenn durch eine Rehabilitation Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit abgewendet werden können (z. B. Vermeidung von Frühverrentung). Es gilt der Grundsatz: „Reha vor Rente”. Für z. B. Erwerbstätige, Arbeitssuchende oder Bezieher einer Rente wegen Erwerbsminderung ist die Gesetzliche Rentenversicherung der richtige Ansprechpartner. Möglich ist auch, dass Versicherte, die arbeitsunfähig erkrankt sind und deren Erwerbsfähigkeit nach ärztlichem Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist, über die Gesetzliche Krankenkasse aufgefordert werden, eine medizinische Rehabilitation zu beantragen. Im Eil-Verfahren werden so auch kurzfristig Heilverfahren von der Gesetzlichen Rentenversicherung genehmigt, so dass der Anspruch auf z. B. Krankengeld vorerst gesichert bleibt.

Krankenversicherung

Die Gesetzliche Krankenversicherung finanziert Rehabilitationsleistungen, um Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen oder ihre Verschlimmerung zu verhüten (§ 11 Abs. 2 SGB V). Hier gilt das Schlagwort: „Reha vor Pflege”. Die gesetzliche Krankenversicherung erbringt Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, sowie unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen (§ 5 und § 6 SGB IX). Sie ist oftmals Ansprechpartner, wenn kein anderer Leistungsträger vorrangig zuständig ist oder wenn Vorsorgeleistungen notwendig sind, z. B. um einer drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen. Die Gesetzliche Krankenversicherung ist vor allem für Kinder und Jugendliche, nicht berufstätige Erwachsene und Rentner der zuständige Leistungsträger. Die Krankenkasse entscheidet über den Antrag unter Inanspruchnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung. Maßgebliche Kriterien für die Entscheidung sind die Rehabilitations-Richtlinien[1] des Gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen und die Begutachtungs-Richtlinie „Vorsorge und Rehabilitation”[2]. Darüber hinaus können die Gesetzliche Unfallversicherung, die Kriegsopferfürsorge, die Kinder- und Jugendhilfe oder die Sozialhilfe Leistungsträger sein. Ohne Leistungszuordnung enthält auch das Pflegeversicherungsgesetz den Grundsatz: Rehabilitation geht vor Pflege.

Siehe auch: Ärztlicher Verordnungsschein

Bescheid

Nach sozialmedizinischer Begutachtung und versicherungsrechtlicher Prüfung des Antrages erhält der zu Behandelnde einen Bescheid des Leistungsträgers und hat die Möglichkeit gegen die Entscheidung Widerspruch einzulegen. Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Rehabilitation bestimmt der Leistungsträger. Grundsätzlich haben aus Kostengründen ambulante und teilstationäre Leistungen Vorrang vor stationärer Rehabilitation. Eine methodische Rehabilitation läuft in der Regel drei Wochen, wenn erforderlich auch länger. Die daraus entstehenden Fehlzeiten gelten als arbeitsunfähig erkrankt.

Zuzahlungen

Für stationäre und ambulante medizinische Rehabilitation werden die Kosten vom Leistungsträger getragen. Bei stationärer Rehabilitation sowie ambulanter Rehabilitation auf Kosten der Krankenkasse muss der zu Behandelnde eine Zuzahlung in Höhe von 10 Euro pro Tag leisten, die bei Anschlussheilbehandlungen der Gesetzlichen Rentenversicherung auf höchstens 14 Tage begrenzt ist. Jedoch gibt es Möglichkeiten, sich teilweise oder vollständig davon befreien zu lassen, z. B. bei einem geringen Einkommen. Darüber hinaus werden Zuzahlungen aufgrund eines vorangegangenen Krankenhausaufenthaltes im selben Kalenderjahr angerechnet. Bei ambulanter Rehabilitation werden keine Zuzahlungen fällig, es sei denn, Kostenträger ist die Krankenkasse (§ 40 Abs. 5 SGB V). Kinder bis einschließlich 18 Jahre sind grundsätzlich zuzahlungsbefreit. Wird während einer stationären Rehabilitation durch die gesetzliche Rentenversicherung Übergangsgeld gezahlt, so entfällt die Zuzahlungspflicht für die Dauer der Übergangsgeldzahlung.

Kosten / Personalaufwendungen / Wirtschaftlichkeit

Die DRV-Bund (Deutsche Rentenversicherung Bund, früher BfA) beschäftigt laut „kompetenten eigenen“ Aussagen auf einer Reha-Tagung in Berlin im Mai 2006 ca. 6000 Mitarbeiter nur im Bereich Rehabilitation. Die Ausgaben für Rehabilitation beliefen sich für die Rentenversicherung im Jahr 2008 auf 2,1 % der Gesamtausgaben. Der Aufwand für Erwerbsminderungsrenten betrug für den gleichen Zeitraum 5,9 %.[3] Wissenschaftliche Untersuchungen zeigen, dass sich eine durchschnittliche medizinische Rehabilitationsmaßnahme durch Hinausschieben des Bezugs einer Erwerbsminderungsrente um nur vier Monate amortisiert.[4] Die ökonomische Sinnhaftigkeit der Rehabilitation wird auch durch eine im September 2009 vorgestellte Prognos-Studie bestätigt, wonach „für jeden in die medizinischen Rehabilitation investierten Euro ... die Gesellschaft schon heute fünf Euro“ zurückgewinnt.

Indikationen zur Rehabilitation

Indikationen für die Verordnung einer Rehabilitationsmaßnahme oder einer Anschlussheilbehandlung sind vielfältig. Viele Unfälle oder Erkrankungen können dazu führen, dass der Patient / die Patientin nach der Akutversorgung / Behandlung im Krankenhaus anschließend noch intensive Betreuung braucht.

Beispiele hierfür:

  • Erkrankungen des Bewegungsapparates (→orthopädische Rehabilitation)
  • Herzinfarkt (→kardiologische Rehabilitation)
  • Schädel-Hirn-Trauma (→neurologische Rehabilitation)
  • Wirbelsäulenverletzungen (→neurologische / sportmedizinische Rehabilitation)
  • Polytraumata (komplexe Verletzungen mit der Beteiligung mehrerer Körperteile / Organsysteme)
  • Krebserkrankungen (onkologische Rehabilitation)
  • Psychische Erkrankungen wie z.B. Schizophrenie (psychiatrische Rehabilitation)
  • Psychosomatische Erkrankungen wie z.B. Essstörungen oder somatoforme Störungen (psychosomatische Rehabilitation)
  • Hörschädigung (Rehabilitation für Hörgeschädigte)
  • Sprach- und Schluckstörungen (neurologische Reha)
  • Sucht (Drogentherapie)

Berufsgruppen in der medizinischen Rehabilitation

In einer Rehaklinik arbeiten mehrere Berufsgruppen unter ärztlicher Leitung und auf ärztliche Anordnung, um eine soziale Wiedereingliederung (und möglichst auch Arbeitsfähigkeit) der Patienten wiederherstellen zu können.

Dies sind neben Fachärzten, Ärzten und ärztlichen Psychotherapeuten, welche in der Regel eine spezielle Zusatzweiterbildung in Sozialmedizin und Rehawesen absolviert haben, nachgeordnet unter anderem:

Behandlungen in der medizinischen Rehabilitation

Entsprechend den oben aufgeführten Berufsgruppen ist das therapeutische Angebot von Rehaeinrichtungen meist vielseitig und auf die spezielle Rehabilitationsindikation des Patienten zugeschnitten. Es reicht von der ärztlichen Behandlung bis hin zu vielen weiteren Methoden u.a. der Krankengymnastik, der klassischen Massage, pflegerischen Behandlung, Diätberatung, Gruppen- und Einzelpsychotherapie, Prothesenversorgung und der Sozialberatung.

Leistungen der medizinischen Rehabilitation werden nach der Klassifizierung therapeutischer Leistungen kodiert.

Das Zentrale Element im Rahmen einer jeden medizinischen Rehabilitationsmaßnahme ist zudem die sozialmedizinische Leistungsbeurteilung.

Da es hierbei um eine Begutachtung unter Berücksichtigung der aus allen körperlichen und psychischen Erkrankungen eines Patienten resultierenden Leistungseinschränkungen und die Frage der Arbeits- und Erwerbsunfähigkeitsbescheinigung geht, darf diese nur durch Ärzte erfolgen[5]. Eine Leistungsbeurteilung durch andere Berufsgruppen wie bspw. Psychologische Psychotherapeuten (siehe Befugnisbeschränkung im wikipedia-Artikel Psychologischer Psychotherapeut) ist dementsprechend nicht rechtsmäßig.

Qualitätssicherung

Einrichtungen der stationären medizinischen Rehabilitation müssen gemäß § 21(3) SGB IX über ein zertifiziertes QMS verfügen, damit sie von Sozialleistungsträgern belegt werden dürfen. § 20 SGB IX sieht vor, dass die unterschiedlichen QM-Verfahren von der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation e.V. (BAR) akkreditiert sein müssen. Bereits seit 2000 wird in den Leistungsbereichen der medizinischen Rehabilitation eine Qualitätssicherung durchgeführt. Seit dem Jahr 2010 sind die personellen Mindestanforderungen für den Bereich der von der Rentenversicherung federführend belegten stationären Reha-Einrichtungen verbindlich festgelegt. [6] Alle 1.600 ambulanten und stationären Rehabilitations- und Vorsorgeeinrichtungen in Deutschland nehmen seit dem Jahr 2012 an dem QS-Reha-Verfahren des BQS-Instituts teil, sofern sie nicht an einem gleichwertigen Qualitätsmanagement-Programm der Rentenversicherung teilnehmen. Das BQS-Institut für Qualität und Patientensicherheit wurde vom GKV-Spitzenverband beauftragt, eine unabhängige Prüfung der Qualität durchzuführen. Nach der Einführung des QS-Reha-Verfahrens durch die Spitzenverbände der Krankenkassen wurde das Verfahren nicht flächendeckend umgesetzt und dies soll nun durch das BQS-Institut realisiert werden. Am Anfang des Jahres 2012 bekamen die Einrichtungen Informationen zum Verfahren zugesandt, ab Februar werden die Koordinatoren der Einrichtungen geschult, im Frühjahr 2012 wurden Daten zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität mit Hilfe eines Fragebogens erhoben und außerdem wurden noch circa sieben Prozent der Einrichtungen wahlweise von Prüfern besucht. Im Sommer 2012 wurden den Einrichtungen und Kassen dann erstmals Qualitätsberichte ausgehändigt.[7] Durch das Klassifikationssystem ICF wird die Integration des kontextuellen Hintergrundes und der individuellen Einflussfaktoren des zu Rehabilitierenden als Wirkungsmerkmal auf die jeweilige Störung der Gesundheit in der angedachten Therapie und vorheriger Diagnose ermöglicht.[8]

Ärztemangel

Bei einer medizinischen Rehabilitation sind Ärzte aus inhaltlichen wie juristischen Gründen zentral in der Versorgung der Patienten (ärztliche Behandlung, ärztlich-sozialmedizinische Leistungsbeurteilung und - begutachtung, differentierte Verordnung und Verantwortung für weitere Behandlungsmaßnahmen).

Einzelnachweise

  1. ↑ Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Rehabilitations-Richtlinie). (PDF; 59 kB) 19. Juni 2009, abgerufen am 1. Oktober 2009.
  2. ↑ Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation. (PDF) Februar 2005, abgerufen am 14. April 2013.
  3. ↑ Reha-Bericht 2010, Hrsg: Deutsche Rentenversicherung, S. 67 f. online (5,6 MB – zuletzt abgerufen am 28. Oktober 2010; PDF)
  4. ↑ Schneider M.: Die Kosten-Wirksamkeit der Rehabilitation von Herzinfarktpatienten. In: Deutsche Rentenversicherung 8-9/1989, S. 487-493
  5. ↑ http://www.reha-kompetenz.de/fileadmin/user_upload/MBO/Herbold-Vortrag-Reha-KC_KH.pdf
  6. ↑ Strukturqualität von Reha-Einrichtungen – Anforderungen der Deutschen Rentenversicherung, Hrsg: Deutsche Rentenversicherung, Stand Mai 2010 – zuletzt abgerufen am 25. August 2012; PDF)
  7. ↑ Qualitätsprüfung von Rehabilitationseinrichtungen
  8. ↑ Ruthard Stachowske Die ICF in der medizinischen Rehabilitation von Abhängigkeitserkrankung. Webseite http://www.wissenschafts-forum-kinder-familie-sucht.de/. Abgerufen am 17. Mai 2014.
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