Private Krankenversicherung

Die private Krankenversicherung (PKV) ist in Deutschland neben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) eine weitere Möglichkeit der Absicherung gegen Kosten, die aus Krankheit oder Unfällen herrühren oder durch vorbeugende oder diagnostische Gesundheitsmaßnahmen entstehen.

Unternehmensformen

Die Private Krankenversicherung (PKV) wird von privatrechtlichen Unternehmen in Form von Aktiengesellschaften, zur Zeit 24 Unternehmen, oder Versicherungsvereinen auf Gegenseitigkeit, zur Zeit 19 Unternehmen, betrieben. Deren Rechtsgrundlage bilden das Unternehmensrecht, das § 193 Versicherungsvertragsgesetz und das Versicherungsaufsichtsgesetz. Damit kommt in der PKV die Krankenversicherung durch einen privatrechtlichen Vertrag zustande, worauf auch die Bezeichnung private Krankenversicherung basiert. Es entsteht ein freiwilliges Rechtsverhältnis, das für den Versicherungsnehmer die Pflicht zur Zahlung der vereinbarten Beiträge sowie das Recht auf die Vertragsleistungen bei Eintritt des Versicherungsfalls beinhaltet. Alle Unternehmen der PKV mit Sitz in Deutschland unterstehen dabei der Rechts- und Finanzaufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. (Die Träger der Gesetzlichen Krankenversicherung hingegen sind ausschließlich Körperschaften des öffentlichen Rechts, die der staatlichen Rechtsaufsicht durch das Bundesversicherungsamt oder durch die länderspezifischen Aufsichtsbehörden unterliegen.) Der Begriff steht auch als Überbegriff für die Gesamtheit der Versicherungsunternehmen, die eine solche Versicherung anbieten.

Seit 2009 besteht gemäß Versicherungsvertragsgesetz eine Versicherungspflicht für alle Personen mit Wohnsitz im Inland, die weder gesetzlich versichert sind noch Ansprüche auf freie Heilfürsorge oder Ähnliches haben.

Die Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten (KVB) und die Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK) sind Körperschaften des öffentlichen Rechts, gehören aber weder zur privaten Krankenversicherung noch zur gesetzlichen Krankenversicherung. Sie sind Sozialeinrichtungen der jeweiligen Unternehmen und gehören dem PKV-Verband als "verbundene Einrichtungen" an.

Krankenversicherungsarten

Nach dem Umfang der privaten Krankenversicherung können unterschieden werden:

• Vollversicherung – Absicherung der gesamten Krankheitskosten – mindestens aber für ambulante und stationäre Krankheitskosten (substitutive Krankenversicherung)
• Teilversicherung – Absicherung eines Anteils der Krankheitskosten, beispielsweise bei Beamten mit Anspruch auf Beihilfe durch ihren Dienstherrn
• Zusatzversicherung – Absicherung zusätzlicher Risiken zur gesetzlichen Krankenversicherung, beispielsweise Pflegezusatzversicherung, Auslandskrankenversicherung, Krankenhaustagegeld, Krankentagegeld, Zahnzusatzversicherung, Einbett/Zweibettzimmer im Krankenhaus etc.

Private Krankenzusatzversicherung

Im Jahr 2012 gab es in Deutschland etwa 22,6 Millionen Krankenzusatzversicherungen, davon 13,3 Millionen Zahnzusatzversicherungen. Damit hatten über 25 Prozent der Bevölkerung eine private Zusatzversicherung (gemessen wurde nur die Anzahl der Verträge. Es gibt Personen mit mehreren Verträgen und Verträge für mehrere Personen).

Private Krankenvollversicherung

Im Jahr 2011 hatten in Deutschland etwa 8,98 Mio. Menschen bzw. 11 Prozent der Bevölkerung eine private Krankenvollversicherung und wendeten hierfür 33 Milliarden Euro auf. Ihr Anteil stieg im Jahre 2012 auf 11,3%. Im Vergleich dazu waren es im Jahr 2002 noch 7,9 Millionen Menschen gewesen. 2007 waren es 29 Milliarden Euro Beiträge. Folgend eine Tabelle der zehn größten deutschen privaten Krankenversicherungen nach Anzahl der vollversicherten Personen zum 31. Dezember 2011 (Quelle: jeweiliger Geschäftsbericht 2012):

Rang	Unternehmen	Vollversicherte Personen 2012	Änderung zu 2000	Beiträge in Milliarden Euro
1	Debeka			5,085
2	DKV			4,758 1
3	Axa			2,530
4	Allianz Private			3,190 2
5	Signal Iduna (mit Deutscher Ring)			2,738 2
6	Central			2,243 2
7	Versicherungskammer Bayern			2,163
8	HUK-Coburg			1,044
9	Continentale			1,444
10	Barmenia			1,532

 

Stand 2010

 

Stand 2011

Mitgliedschaft

Annahmevoraussetzungen

Zugangsberechtigt für die Krankenvollversicherung sind Arbeitnehmer, deren Einkommen über der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt sowie Beamte, Selbständige und Freiberufler. Sie sind von der Versicherungspflicht ausgenommen und können entscheiden, ob sie sich in der PKV oder (freiwillig) in der GKV versichern (Für freiberuflich tätige Künstler und Journalisten gelten die gleichen Voraussetzungen wie für Arbeitnehmer: Bei einem Verdienst oberhalb der Jahresarbeitentgeltgrenze ist eine Befreiung von der Künstlersozialkasse (KSK) möglich; diese zahlt dann analog zum Arbeitgeberanteil einen Zuschuss zur PKV). Studierende können sich auf Antrag zu Beginn des Studiums oder bei Auslauf der kostenlosen Familienversicherung/studentischen Krankenversicherung (§ 8 SGB V) von der Versicherungspflicht befreien lassen: Für sie gibt es in der PKV (analog zur GKV) bis zum 30. Lebensjahr spezielle Studententarife.

Pflichtversicherte in der GKV können ergänzend zu ihrem gesetzlichen Versicherungsumfang private Zusatzversicherungen abschließen (Zahnzusatzversicherung, Pflegezusatzversicherung, Auslandsreisekrankenversicherung etc.). Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, sich in der PKV unabhängig von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung zu versichern. Um eine unbeabsichtigte Doppelversicherung zu vermeiden, sollte geprüft werden, ob Versicherungsfreiheit zur GKV oder eine Befreiungsmöglichkeit besteht.

Grundlage für den Vertragsabschluss bei einem Privaten Krankenversicherungsunternehmen sind das Alter, der Gesundheitszustand, die Berufsgruppe und die zu versichernde Leistung. Bei bestimmten Krankheitsrisiken oder bereits vorliegenden Erkrankungen kann ein Risikozuschlag oder aber ein Leistungsausschluss vereinbart werden. Ausgenommen hiervon ist der Basistarif, für den ein Kontrahierungszwang besteht. Erstmalig Beihilfeberechtigte (Beamte) können sich zudem im Rahmen der sogenannten "Öffnungsaktion" bei teilnehmenden Privaten Krankenversicherungen unabhängig von Vorerkrankungen (damit auch Behinderungen) und mit einem Risikozuschlag von maximal 30 Prozent versichern.

Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung

Die GKV nimmt nach dem gegenwärtig geltenden Recht ehemals PKV-Versicherte dann wieder auf, wenn

• diese versicherungspflichtig werden (zum Beispiel als Arbeitnehmer durch Unterschreiten der Versicherungspflichtgrenze oder durch Arbeitslosigkeit (ALG I), bei Kindern zu Beginn eines Studiums oder einer betrieblichen Berufsausbildung), geregelt in § 5
• eine Familienversicherung möglich ist § 10

und unter 55 Jahre alt sind oder die Voraussetzung nicht erfüllen, dass (§ 6 Abs. 3a SGB V)

• sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren und
• mindestens die Hälfte der Zeit (30 Monate) versicherungsfrei, befreit oder wegen Selbstständigkeit nicht versicherungspflichtig waren.

Erhält eine versicherte Person nach dem Ende eines Studiums oder nach Aufgabe der Selbständigkeit Arbeitslosengeld II (Hartz IV), bleibt der private Krankenversicherungsschutz bestehen. (§ 5 Abs. 5a SGB V)

Kinder in der privaten Krankenversicherung

In der PKV ist für jedes Kind ein eigener Beitrag zu zahlen (es gibt keine Familienversicherung wie in der GKV). Eltern, die unterschiedlich versichert sind, haben die Wahl zwischen den beiden Systemen. Ist der Elternteil mit dem höheren Einkommen in der PKV versichert, sind die Eltern miteinander verheiratet und liegt sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat über einem Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze, ist jedoch keine kostenlose Familienversicherung in der GKV möglich (§ 10 Abs. 3 SGB V). Es besteht dann eine Wahlmöglichkeit zwischen der Beitragspflicht in der GKV (§ 9 Abs. 1 Nr. 2 SGB V) oder in der PKV. Wird ein Kind privat krankenversichert, muss dies nicht zwangsläufig beim Anbieter der Eltern geschehen, da manche Versicherer Kinder auch alleine versichern.

Für Kinder werden keine Alterungsrückstellungen gebildet. Da so auch keine Rückstellungen verloren gehen können, ist ein Wechsel des Anbieters einfacher als bei Erwachsenen. Abhängig von den Leistungen kostet die Versicherung eines Kindes zwischen 60 und 120 Euro. Die Gesundheitsprüfung entfällt nur, wenn ein Neugeborenes spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend zum Ersten des Geburtsmonats in der PKV der Eltern versichert wird und nur für die Tarife, die die Eltern bereits versichert haben (§ 198 Abs. 1 VVG). Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind zum Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist, allerdings kann bei Adoption ein Risikozuschlag von bis zu 100 Prozent der Prämie gefordert werden (§ 198 Abs. 2 VVG).

Ein Beihilfeanspruch der Eltern erstreckt sich auch auf ein oder mehrere Kinder. Bei Angestellten und ihren Kindern wird der Arbeitgeberanteil zur Krankenversicherung gezahlt, bis der aktuelle durchschnittliche Höchstsatz der gesetzlichen Kassen erreicht ist. Der darüber hinausgehende Beitrag ist vom Angestellten allein zu tragen. Betragen die Prämien für die private Krankenversicherung zusammen zum Beispiel 1.000,00 Euro im Monat, so zahlt der Arbeitnehmer 749,80 Euro vom bereits versteuerten Nettoeinkommen, der Arbeitgeber 287,44 Euro (1. Januar 2013). Für die Pflegeversicherung fallen bei Kindern keine Beiträge an.

Vertragsgestaltung und Tarifarten

Nach §192 Abs. 1 VVG leistet die Private Krankenversicherung im vereinbarten Umfang, d.h. tarifabhängig, für medizinisch notwendige Heilbehandlungen und sonstige vereinbarte Leistungen sowie für ambulante Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen. PKV-Versicherte haben damit (anders als gesetzlich Versicherte) eine lebenslange, rechtlich gesicherte Garantie über den einmal abgeschlossenen Versicherungsschutz, sofern sie ihren Zahlungsverpflichtungen nachkommen. Ist ein Versicherter nicht mehr in der Lage die Beiträge zu zahlen, entfällt der Leistungsanspruch gegenüber dem Versicherten. Bevor im August 2013 der Notlagentarif eingeführt wurde, blieb die Zahlungsverpflichtung auch dann bestehen, wenn der Leistungsanspruch aufgrund der Beitragsrückstände erloschen war. Der Versicherte musste also für eine Leistung bezahlen, die er gar nicht erhielt. Darüber hinaus kann der Versicherte durch die regelmäßigen Beitragserhöhungen und die im Alter typischerweise abnehmenden Einkünfte gezwungen sein, in einen Tarif mit verringerten Leistungen zu wechseln.

Bei Bedarf kann der Versicherungsnehmer verschiedene Tarifbestandteile individuell kombinieren, und z.B. bei Modultarifen verschiedene ambulante, zahnärztliche und stationäre Tarife miteinander verbinden. Bei sogenannten Kompakttarifen sind ambulante, zahnärztliche und stationäre Leistungen als feste Versicherungsleistungen vereinbart. Einige Tarife beinhalten überdies eine Selbstbeteiligung, das heißt, die Versicherung tritt erst dann für die Kosten ein, wenn die jährlichen oder monatlichen Arzt- und Medikamentenkosten den Selbstbeteiligungsbetrag übersteigen. Ebenso sind leistungsartbezogene Selbstbeteiligungen (z. B. 10 Prozent der Medikamentenkosten oder 15 Prozent der Heilmittelkosten) möglich. Für bestimmte Leistungen können zudem Obergrenzen vereinbart sein (zum Beispiel Brillen bis höchstens 300 Euro oder orthopädische Schuhe bis zu 200 Euro). Dafür ist bei diesen Tarifen die Versicherungsprämie niedriger oder ein Teil der Beiträge wird zurückerstattet, wenn Leistungen nicht in Anspruch genommen wurden. Zusätzlich kann sich der Versicherungsnehmer zwischen offenen und geschlossenen Heilmittelkatalogen entscheiden.

Branchenweit einheitliche Tarife

Basitarif

→ Hauptartikel: Basistarif

Die Höhe des Beitrags zum Basistarif ist gemäß § 12 Abs. 1c VAG auf den Höchstbeitrag der GKV begrenzt. Dieser ergibt sich aus der Multiplikation des allgemeinen Beitragssatzes mit der jeweils geltenden Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung, zuzüglich des durchschnittlichen Zusatzbeitrags gemäß § 242a Abs. 2 SGB V. Der Höchstbeitrag liegt 2013 bei 610,31 Euro (3.937,50 Euro x 15,5 % zzgl. 0 Euro). Der individuelle Beitrag zum Basistarif kann aber je nach Versicherungsunternehmen niedriger ausfallen als der Höchstbeitrag. Kann ein Versicherter nachweisen, dass durch den zu zahlenden Krankenversicherungsbeitrag Hilfebedürftigkeit nach § 12 Abs. 1c VAG entsteht, wird der Beitrag halbiert. Bei Beziehern von Leistungen nach dem SGB II (Arbeitslosengeld II, Sozialgeld) oder dem SGB XII (Sozialhilfe) wird der Beitrag ebenfalls auf die Hälfte reduziert und von den Grundsicherungsträgern übernommen.

Standard-Tarif

Der Standard-Tarif richtet sich an ältere Versicherte, die aus finanziellen Gründen einen besonders preiswerten Tarif benötigen. Einerseits können die im Alter häufig zunehmend höheren Beiträge der PKV von den Versicherten oft nicht mehr bezahlt werden, andererseits ist ein Wechsel in die GKV dann nicht mehr möglich. Deshalb ist der Standardtarif auch nur für bestimmte, vom Gesetzgeber definierte Personengruppen geöffnet. Der Beitrag darf nicht höher sein als der jeweils aktuelle Höchstsatz der gesetzlichen Krankenversicherung. Auch die Leistungen sind dann ähnlich der Leistungen in der GKV. Bei der Umstellung aus dem höherwertigen Tarif in den Standard-Tarif werden die Alterungsrückstellungen aus dem bisherigen Tarif übernommen. Je nach Dauer der bisherigen Versicherungszeit kann der Beitrag günstiger sein als der Höchstbeitrag der gesetzlichen Kasse.

Der Standard-Tarif steht folgenden Personen offen, sofern sie ihren Vertrag vor dem 1.1.2009 abgeschlossen haben, und folgende Bedingungen erfüllen:

• ab vollendetem 65. Lebensjahr mit mindestens 10-jähriger Zeit der Vollversicherung in der PKV
• ab vollendetem 55. Lebensjahr mit mindestens 10-jähriger Zeit der Vollversicherung in der PKV und einem Einkommen unter der aktuellen Versicherungspflichtgrenze
• Personen, die aufgrund von Erwerbsunfähigkeit vorzeitig in Rente oder Pension gehen müssen. Ihr Einkommen muss unter der aktuellen Versicherungspflichtgrenze liegen und sie müssen bereits 10 Jahre in der PKV oder nach Beihilfetarifen versichert gewesen sein

Notlagentarif

Mit Inkrafttreten des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung zum 1. August 2013 wird für die private Krankenversicherung der Notlagentarif eingeführt.

Säumige PKV-Versicherte werden mithilfe eines Mahnverfahrens in den Notlagentarif überführt. Der reguläre Versicherungsvertrag ruht währenddessen. Der monatlich Beitrag beträgt zwischen 100 und 125 Euro. Ziel der niedrigen Prämie ist es, den Versicherten den Schuldenabbau zu ermöglichen. Sobald alle Schulden getilgt sind, kann der Privatpatient in seinen alten Tarif zurückkehren.

Im Notlagentarif haben Versicherte Anspruch auf medizinische Leistungen bei Schmerzzuständen und akuten Erkrankungen. Schwangere und jüngere Mütter können Zusatzleistungen beanspruchen, Kinder und Jugendlichen haben ein Recht auf die Vorsorgeuntersuchungen, Früherkennung und Impfungen. Altersrücklagen werden im Notlagentarif nicht gebildet. Gleichzeitig können die Betroffenen jedoch alle bisherigen Altersrückstellungen nutzen, um die Prämie im Notlagentarif um bis zu 25 Prozent zu senken.

Finanzierung

Beitragskalkulation

Die PKV erhebt, im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), einkommensunabhängige Versicherungsprämien. Maßgeblich für die Berechnung der Versicherungsbeiträge in der PKV ist das Äquivalenzprinzip. Im Gegensatz zur GKV, in der die Beiträge einkommensabhängig sind, gibt es in der PKV einen Zusammenhang zwischen Leistung und Gegenleistung. Dem Prinzip der Kapitaldeckung folgend werden Alterungsrückstellungen gebildet. Der Versicherte ist in der PKV selbst Vertragspartner des Heilberufsangehörigen, des Krankenhauses, von Apotheken oder Laboren. Es gilt grundsätzlich das Kostenerstattungsprinzip, das heißt er erhält eine Rechnung für alle Leistungen, die er in Anspruch nimmt.

Die Beiträge der Versicherten in der PKV errechnen sich nach Alter, Gesundheitszustand und den gewünschten Versicherungsleistungen. Bis zum 21. Dezember 2012 war das Geschlecht ebenfalls eine Berechnungsgrundlage. Seitdem gelten Unisex-Tarife.

Der Anfangsbeitrag richtet sich nach folgenden Kriterien:

• Eintrittsalter der versicherten Person.
• Berufsgruppe – Zum Beispiel ist das Risiko für Angehörige des öffentlichen Dienstes geringer und der Beitrag entsprechend günstiger, manche Berufe erfordern durch höhere Risiken (gefährliche Berufe) höhere Beiträge.
• Tarifliche Leistungen – Höhere Leistungen (zum Beispiel Chefarzt-Behandlung) ergeben einen höheren Beitrag.
• Gesundheitszustand – Entsprechende Vorerkrankungen führen zu:
  • Risikozuschläge sind meist prozentuale Aufschläge auf den Normalbeitrag. Diese können unter Umständen – jedoch nur auf Antrag des Versicherungsnehmers – je nach Gesundheitszustand nach geraumer Zeit überprüft und gegebenenfalls reduziert werden.
  • Leistungsausschlüsse schließen die Behandlungskosten für die Diagnose einer bestimmten Vorerkrankung aus.
  • Ablehnung – Private Krankenversicherer können im Gegensatz zur GKV einen Antragsteller aufgrund seines Gesundheitszustandes ganz ablehnen (eine Ausnahme ist die Nachversicherung eines Neugeborenen). Besteht für einen Elternteil seit mindestens drei Monaten eine Vollversicherung, muss das Neugeborene innerhalb von zwei Monaten ab dem 1. des Geburtsmonats unabhängig von seinem Gesundheitszustand ohne Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse vom Versicherer akzeptiert werden (Kontrahierungszwang). Dies gilt in ähnlicher Form auch bei Adoption; hier kann jedoch ein Risikozuschlag von bis zu 100 Prozent erhoben werden.

Die Kalkulation der Beiträge (Prämien) in der privaten Krankenversicherung ist in der Kalkulationsverordnung (KalV) geregelt. Sie werden auf Grund der Kopfschadenprofile zum Zeitpunkt der Ermittlung der Beiträge durch die Barwert-Methode auf den heutigen Zeitpunkt diskontiert. Dadurch wird ein Durchschnittsbeitrag ermittelt, der bis zum Zeitpunkt der statistischen Lebenserwartung konstant ist unter der Voraussetzung, dass die der Berechnung zugrunde gelegten Annahmen tatsächlich eintreffen (Ceteris-paribus-Annahme). So bildet die private Krankenversicherung aus einem Teil des Beitrages Rückstellungen für die steigenden Gesundheitskosten im Alter. Es wird, abhängig vom Eintrittsalter, Gesundheitszustand und vereinbartem Leistungsumfang, der Beitrag für die gesamte Laufzeit (lebenslang) im Voraus berechnet. In den ersten Jahren der Mitgliedschaft einer privaten Krankenversicherung werden dadurch Beiträge gezahlt, die höher sind als die rein medizinischen und zur Aufrechterhaltung des Versicherungsbetriebes notwendigen Kosten. Diese werden als Alterungsrückstellungen in Form von Kapitalanlagen verzinst. Die über den Rechnungszins (§ 4 KalV) von 3,5 Prozent erwirtschafteten Kapitalerträge werden als Überzins bezeichnet und müssen zu mindestens 90 Prozent dem Versicherungskollektiv gutgeschrieben werden.

Veränderungen der Beitragshöhe

Durch die in der privaten Krankenversicherung gebildeten Rücklagen und die Überzinsen der Alterungsrückstellungen (s.o.) hat die private Krankenversicherung Einnahmen, die nicht aus Beiträgen resultieren. Sind die Annahmen über die zu bildenden Rückstellungen korrekt, bleiben die Beiträge stabil. Sind die Annahmen von den tatsächlich eingetretenen Kosten, Zinsen, Zu- und Abgängen im Versicherungskollektiv abgewichen, ergibt sich eine Beitragsveränderung. Eine Beitragserhöhung in der PKV löst ein Sonderkündigungsrecht aus, das allerdings seit 2009 durch die allgemeine Krankenversicherungspflicht eingeschränkt wird. Kann der Versicherte keine Folgeversicherung nachweisen, bleibt eine Kündigung wirkungslos. In der PKV versicherten Personen mit gesundheitlichen Vorbelastungen, die zu einer Ablehnung bei der Gesundheitsprüfung für einen Neuvertrag führen, wird daher das Sonderkündigungsrecht faktisch verweigert. Folgende Faktoren sind nach §12 VAG ausschlaggebend:

• allgemeine Kostensteigerung
• medizinischer Fortschritt, siehe Medikalisierungsthese
• erhöhte Kostenbelastung innerhalb eines Tarifes
• Veränderung der Zinsen und Kapitalmarkterträge
• gesetzliche Eingriffe in die Beitragskalkulation der privaten Krankenversicherung
• Veränderung der Abgangsordnung (Ausscheiden aus der Versichertengemeinschaft, durch Kündigung oder Tod)
• Veränderung der Stornoquote (Abwanderung)

Eine Unabhängige Expertenkommission im Auftrag der Bundesregierung kam 2007 zu dem Ergebnis, die Alterungsdeckungrückstellungen seien durch die in der Vergangenheit eingetretene steigende Lebenserwartung und Ausweitung der medizinischen Möglichkeiten tendenziell zu gering kalkuliert worden. Deshalb seien die Beiträge gestiegen. Das Deutsche Institut für Wirtschaftsforschung stellte sogar einen fast doppelt so schnellen Anstieg der Prämien der privaten Krankenversicherer im Vergleich zu den Beiträgen der gesetzlichen Kassen in den vergangenen 20 Jahren fest. Bei Betrachtung der absoluten Prämien haben diese sich laut FAZ zwischen 1985 und 2005 mehr als verdreifacht, wenngleich die durchschnittliche Prämie, die ein Kunde an seine private Versicherung überweise, immer noch deutlich unter dem Krankenversicherungsbeitrag vergleichbarer freiwillig Versicherter der gesetzlichen Krankenversicherung liege. Laut einer Studie, die durch das Bundeswirtschaftsministerium in Auftrag gegeben und vom IGES-Institut erstellt wurde, stiegen die Leistungsausgaben je Versichertem bei der PKV zwischen 1997 und 2008 um 49 Prozent. Die Deutsche Aktuarvereinigung hält jedoch dagegen, dass die im Untersuchungszeitraum erfolgten Leistungskürzungen in der GKV, die Bundeszuschüsse an die GKV und die gesetzliche Erhöhung der Beiträge in der PKV um einen 10-prozentigen Vorsorgezuschlag in dieser Berechnung nicht berücksichtigt seien. Nähme man diese Effekte in den Vergleich auf, zeige sich eine nahezu vergleichbare jährliche Beitragssteigerung in PKV und GKV von rund 3 Prozent.

s. a. Beitragsentwicklung in der Krankenversicherung (Deutschland)

Alterungsrückstellungen

Jeder Beitrag in der Privaten Krankenversicherung beinhaltet ferner die gesetzlich vorgeschriebenen Alterungsrückstellungen. Diese sollen höheren Beiträgen im Alter entgegenwirken. Darüber hinaus kann häufig ein zusätzlicher freiwilliger Beitrag zur Beitragsentlastung im Alter entrichtet werden (letzterer ist für viele Versicherte, da im Fall einer Kündigung diese Beiträge zur Zeit nicht zurückgefordert werden können, nicht attraktiv). Eine Faustregel besagt, man solle soviel ansparen, dass davon zwei Drittel der Beiträge 25 Jahre lang im Alter finanziert werden können. Ansonsten kann eine Leistungsreduzierung oder eine Erhöhung der Selbstbeteiligung ins Auge gefasst werden. Die Selbstbeteiligung später wieder zu senken, ist in manchen Gesellschaften schwierig.

Die Altersrückstellungen haben 2012 einen Wert von 170 Milliarden Euro erreicht, in der Krankenversicherung 146 Milliarden Euro, in der Pflegeversicherung 24 Milliarden Euro. Dies entspricht dem Gegenwert von rund sieben Jahresausgaben. Die PKV selbst sieht Alterungsrückstellungen nach dem Prinzip der Kapitaldeckung als Wesensmerkmal von Generationengerechtigkeit, weil jede Generation selbst für die steigenden Gesundheitsausgaben der Zukunft vorsorge und auch als Antwort auf das "Demografieproblem" der umlagefinanzierten GKV.

Nach § 204 VVG haben Versicherte die Möglichkeit, bei einem Tarifwechsel beim gleichen Versicherer die Alterungsrückstellungen vollständig anrechnen zu lassen. Bei einer Kündigung des Vertrags und dem Wechsel zu einem anderen Versicherer kann die Alterungsrückstellung teilweise übertragen werden. Übertragbar sind nur die Anteile aus Vertragsbestandteilen, die den Leistungen im Basistarif entsprechen.

Beitragsrückerstattung

Als Beitragsrückerstattung wird die teilweise Erstattung bereits gezahlter Monatsbeiträge zur Krankenvoll- und Zusatzversicherung verstanden. Sie wird gewährt, wenn der Versicherte, je nach Versicherungsanbieter unterschiedlich, einen gewissen Zeitraum keine Leistungen in Anspruch genommen hat.

Es gibt derzeit drei unterschiedliche Systeme:

• Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung – Diese ist eine freiwillige Leistung und wird, je nach Geschäftserfolg des Versicherers, jährlich in der Höhe (bis zu sechs Monatsbeiträge) neu festgelegt.

• Pauschalleistung – Neben der konventionellen Rückerstattung bieten vereinzelte Versicherer bei Leistungsfreiheit des Kunden in aktuellen Verträgen eine vertraglich garantierte Pauschalleistung. Sie steigert sich, je nach Dauer der Leistungsfreiheit, bei einigen Versicherern bis auf sechs Monatsbeiträge und wird im Gegensatz zur herkömmlichen Beitragsrückerstattung unabhängig vom Geschäftserfolg des Versicherers gezahlt.

• Leistungsfreiheitsrabatt – Ähnlich dem Schadenfreiheitsrabatt der Kfz-Versicherung bieten vereinzelte Versicherer nun auch im Krankenvoll- und Zusatzbereich einen jährlich steigenden Rabatt, sofern keine Leistungen in Anspruch genommen werden. Dies kann bis zu einem Rabatt von bis zu 50 Prozent des regulären Beitrages führen. Anzumerken ist dabei, dass dieser Rabatt, nach Leistungsbezug z. B. in einem Jahr, wie in der Kfz-Versicherung auch, nur langsam (jeweils 10 Prozentpunkte) reduziert wird. Hierbei handelt sich ebenfalls um eine vertraglich garantierte Leistung des Versicherungsunternehmens (siehe auch Leistungsfreiheitsrabatt).

Hinsichtlich der Regelungen zur Beitragsrückerstattung unterscheiden sich die Versicherungsgesellschaften und deren Tarife wesentlich. Während manche Gesellschaften der Beitragsrückertattung den gesamten Monatsbeitrag zu Grunde legen, legen andere nur den Tarifanteil für die ambulante und die zahnmedizinische Behandlung zu Grunde, so dass der Versicherte keine Beitragsrückerstattung auf den Tarifanteil für die stationäre Behandlung erhält.

Die Beitragsrückerstattung kann durchgeführt werden, um Gewinne zu vermeiden. Einige PKV sind Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit (VVaG). Hier können Beiträge durch die gesetzliche Gewinnbeteiligung – das ist die einzige Art, wie ein VVaG Überschüsse ausschütten darf – reduziert werden.

Leistungsausgaben

Ambulante Behandlungskosten

Über die Behandlungskosten nach einem ambulanten Arztbesuch erhält der Versicherte eine Rechnung direkt vom behandelnden Arzt oder durch eine vom Arzt beauftragte Verrechnungsstelle. Die Rechnung reicht er anschließend, genauso wie Rezepte für Medikamente, bei seiner Versicherung ein und erhält nach einer Prüfung die Kosten erstattet.

Die Abrechnung über eine Verrechnungsstelle ist aufgrund des Gebots der ärztlichen Schweigepflicht nur mit Zustimmung des Patienten zulässig.

Auskunftsanspruch des privat Versicherten

Übersteigen die Kosten einer Behandlung voraussichtlich 2.000 Euro, haben Privatversicherte nach § 192 Anspruch darauf, vor Beginn von ihrer Versicherung verbindlich Auskunft darüber zu erhalten, welche Leistungen die Versicherung übernimmt. Bei Beihilfeberechtigten gilt der Auskunftsanspruch bereits ab erwarteten Kosten von 1.000 Euro. In dringenden Fällen muss die Versicherung die Auskunft unverzüglich, spätestens aber innerhalb von zwei Wochen erteilen, sonst in vier Wochen. Wird die Frist versäumt, darf der Versicherte davon ausgehen, dass die Behandlung medizinisch notwendig war und damit erstattet wird. Verweigert ein Kostenerstatter seine Zusage, muss der Versicherte die Kosten bei ordnungsgemäßer Rechnung selbst übernehmen.

Gegenüber Ärzten haben Versicherte bzw. mit der Einsichtnahme beauftragte Personen das Recht auf Einsicht in Behandlungsunterlagen (Befund, OP-Bericht, Arztbrief, Röntgenaufnahme etc.). Ausnahmen bestehen nur, wenn erhebliche therapeutische Gründe, wie etwa eine psychische Erkrankung, dem entgegenstehen oder wenn Rechte Dritter verletzt werden könnten.

Auf Arztseite

Einem Urteil des Bundesgerichtshofs zufolge dürfen Ärzte und Zahnärzte bei durchschnittlich schwierigen und/oder durchschnittlich zeitaufwändigen Leistungen den „Regelhöchstsatz“, also den durchschnittlichen Steigerungssatz (Faktor 2,3) der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) liquidieren. Mit der Novellierung der GOZ zum 1. Januar 2012 wurde dies auch in dieser Verordnung klargestellt. Eine Abweichung des Multiplikators nach oben muss begründet werden. Wird der 3,5-fache Satz überschritten, ist dafür vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung mit dem Patienten notwendig. Die Erstattungshöhe der PKV kann jedoch durch die Regelungen des Versicherungstarifs auf einen bestimmten Multiplikator (meist 3,5-fach) begrenzt sein.

Abrechnung

Grundlage der ärztlichen Behandlung ist der Behandlungsvertrag zwischen Patient und Arzt. Deshalb erhalten Privatversicherte nach der Behandlung eine Rechnung, die sie nach Prüfung (analog zu anderen Versicherungsfällen) zur Erstattung an ihre Krankenversicherung weiterreichen können. In Deutschland ist es Patienten zumeist nicht möglich, nach der Behandlung auf eigenen Wunsch sofort zu zahlen, zum Beispiel in bar. Dies steht im Gegensatz zur Praxis in einigen anderen Ländern: Zum Beispiel kann der Patient in den Niederlanden auf eigenen Wunsch oftmals auch direkt per Bankkarte bezahlen.

Stationäre Behandlung

Bei Krankenhausaufenthalten rechnet die Klinik in der Regel die Kosten direkt mit der PKV ab, wenn der Patient dem Krankenhaus eine unterschriebene Krankenversicherungskarte (Klinik-Card) vorlegt, mit der er die Ansprüche gegenüber der PKV an das behandelnde Krankenhaus abtritt; der Patient erhält in diesem Fall allenfalls eine Kopie der Rechnung zur Kenntnisnahme. Die Kosten werden nach DRG (DiagnosisRelatedGroups) abgerechnet. Die gesondert berechenbare Leistung eines Chefarztes wird jedoch wieder über den Patienten, nach der geltenden Gebührenordnung für Ärzte, abgerechnet.

Ausgabenstruktur in der PKV

Die Gesundheitsausgaben der PKV beliefen sich im Jahr 2010 auf insgesamt 26,773 Milliarden Euro (9,3% aller Gesundheitsausgaben in Deutschland). Sie verteilten sich wie folgt

Einrichtungen	Ausgaben in Mrd. Euro	Anteil
Krankenhäuser	7,615	28,4 %
Arztpraxen	5,592	20,9 %
Verwaltung einschl. Marketing	3,768	14,1 %
Apotheken	2,864	10,7 %
Zahnarztpraxen	2,777	10,4 %
Einkommensleistungen	1,471	5,5 %
Sonstige Ausgaben	2,686	10,0 %

Quelle: Statistisches Bundesamt

Unterschiede zwischen PKV und GKV

• Familienangehörige der Mitglieder ohne eigenes Einkommen sind in der GKV beitragsfrei mitversichert. Bei der PKV ist für jede versicherte Person ein separater Beitrag nötig.
• Die Beiträge richten sich bei der GKV prozentual nach dem Arbeitsentgelt (Lohn, Gehalt, Provision, …) bis zur Beitragsbemessungsgrenze. Bei der PKV wird der Anfangsbeitrag nach Eintrittsalter, Beruf, Gesundheitszustand zu Beginn und dem gewünschten Versicherungsumfang berechnet. In der GKV steigen oder sinken die Beiträge automatisch mit dem Lohn bis maximal zur Beitragsbemessungsgrenze (wird in der Regel jährlich angehoben), in der PKV steigt oder sinkt der Beitrag aufgrund steigender Kosten etwa durch den medizinischen Fortschritt oder durch eine Überalterung der Versicherten.
• Alleinstehende ohne Vorerkrankungen zahlen bei frühem Eintrittsalter in der PKV in der Regel günstigere Beiträge als in der GKV. Der Beitrag steigt jedoch mit dem Alter und kann sich später weit über dem Beitrag der GKV bewegen, wie die Stiftung Warentest 2003 und 2004 ermittelte.
• Bei abhängig Beschäftigten zahlt der Arbeitgeber in der PKV wie in GKV einen Anteil direkt an die Krankenversicherung. Dieser Arbeitgeberanteil beträgt bei gesetzlich Versicherten die Hälfte des um 0,9 Prozent verringerten, allgemeinen Beitragssatzes. Bei privat Versicherten zahlt der Arbeitgeber genau die Hälfte des PKV-Beitrags, aber maximal den gleichen Betrag wie für einen Versicherten in der GKV (§ 257 Abs. 1 SGB V).
• Selbständige zahlen immer die vollen Beiträge. Da die Beiträge, die von den gesetzlichen Krankenversicherern beworben werden, nur den vom Arbeitnehmer selbst zu zahlenden Anteil angeben, sind die Beiträge in der GKV für Selbständige etwa doppelt so hoch wie die wie die für abhängig Beschäftigte angegebenen Beiträge. Die Beiträge sind für Selbständige nicht wirklich höher, die Aufteilung in Arbeitnehmer- und Arbeitgeberanteil verdeckt nur die wahren Kosten der Krankenversicherung in der GKV.
• Die Leistungen der PKV sind im Versicherungsvertrag festgelegt und unterscheiden sich daher sowohl untereinander, bei verschiedlenen Versicherungsunternehmen bzw. Tarifen, als auch von den gesetzlich festgelegten Leistungen der GKV. Typischerweise sind die Leistungen der PKV bei nicht rezeptpflichtige Arzneimittel, Sehhilfen, Zahnersatz höher, sie können aber auch geringer ausfallen als in der GKV, wie zum Beispiel die Psychotherapieleistungen in manchen PKV-Tarifen.
• In der GKV muss der Versicherte eine Patientenquittung ausdrücklich verlangen, um die Abrechnungsdetails zu erfahren. In der PKV wird dem Versicherten für jede Leistung eine Rechnung automatisch ausgehändigt, die von der PKV dann ganz oder teilweise erstattet wird.
• Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung „müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“ (§ 12 Abs. 1 SGB V) In der Privaten Krankenversicherung ist der Versicherungsfall hingegen die "medizinisch notwendige Heilbehandlung". Insbesondere ein Wirtschaftlichkeitsgebot existiert in der PKV in dieser Form nicht. .
• Die Leistungen der GKV sowie mittelbar auch die Leistungen der PKV im Standard- und Basistarif werden im Sozialgesetzbuch (Fünftes Buch) sowie gemäß §§ 91, 92 SGB V in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und in der Satzung der jeweiligen Krankenkasse festgelegt – und nicht durch privatrechtlichen Vertrag, wie in der PKV. Die Politik beziehungsweise die Selbstverwaltung können somit die Leistungen (in GKV und PKV-Basis-/Standardtarif) jederzeit im Rahmen ihrer jeweiligen Ermächtigung beschränken oder auch erweitern. Die im privatrechtlichen Vertrag vereinbarten Leistungen gelten hingegen für die gesamte Vertragslaufzeit.
• Klagen gegen eine GKV erfolgen vor den Sozialgerichten als Klagen aus einem öffentlich-rechtlichen Sozialversicherungsverhältnis. Klagen gegen eine PKV erfolgen vor den Zivilgerichten als Klagen aus einem privatrechtlichen Vertragsverhältnis. PKV-Versicherte können sich bei Meinungsverschiedenheiten mit ihrem Unternehmen zudem kostenfrei an den neutralen Ombudsmann bei der PKV oder an die BaFin wenden.
• Bei einem Wechsel des Krankenversicherungsunternehmens ändert sich in der GKV nichts. In der PKV wird die kalkulierte Alterungsrückstellung in Höhe des Basistarifs weitergegeben, was einen höheren Beitrag im neuen Unternehmen bedeuten kann.
• PKV-Versicherte können auf die Höhe ihres Beitrages durch Anpassung ihrer Leistungsansprüche und durch die Höhe eines etwaigen Selbstbehalts Einfluss nehmen, GKV-Versicherte nicht.
• GKV-Versicherte, die weder studentisch krankenversichert noch freiwillig GKV-versichert sind, sind während des Bezugs von Elterngeld und teilweise während der Elternzeit kostenlos krankenversichert, PKV-Versicherte nicht.
• Grundsätzlich erhalten PKV-Versicherte kein Krankengeld und keine Zuschüsse bei Kuren; diese können aber zusätzlich über eine Krankentagegeldversicherung das Nettoeinkommen zuzüglich des Sozialversicherungsanteils auf unbestimmte Zeit versichert werden. Bei einer stufenweisen Wiedereingliederung zahlt die GKV in der Regel Krankengeld weiter; in der PKV wird bei einer Teil-Arbeitsunfähigkeit meistens kein Krankentagegeld gezahlt (§ 1 Absatz 3 Musterbedingungen 2009 für die Krankentagegeldversicherung)
• Bei Kosten, die aufgrund eines Unfalls entstehen, leistet die PKV und fordert ggf. selbst Schadenersatz von der Versicherung des Unfallverschulders. (§ 1 MB/KK)
• Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer, unbeschadet der Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld, nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. (§ 6 MB/KK)
• Bei Kinderwunschbehandlungen gilt in der PKV das Verursacherprinzip (die Versicherung des Verursachers erstattet die Gesamtkosten), während in der GKV das Körperprinzip gilt (die Versicherung erstattet nur die Behandlung ihres jeweiligen Versicherungsnehmers). Hierdurch kommt es zu einer Versicherungslücke, wenn ein (infertiler) Mann gesetzlich versichert, seine (gesunde) Partnerin jedoch privat versichert ist.
• Es heißt, Kassenpatienten werden zuweilen signifikant schlechter als Privatpatienten behandelt: Der Blutdruck sei nur bei einem Drittel aller Patienten (in Deutschland) gut eingestellt gewesen, bei den Privatpatienten signifikant besser als bei den Kassenpatienten.

Siehe auch: Zwei-Klassen-Medizin

Solidarität in der Krebsforschung

In bisher einmaliger Solidarität haben 2013 die private Krankenversicherung und die gesetzliche Krankenversicherung ein Prostata-Forschungsprojekt begonnen, das sie gemeinsam mit der Deutschen Krebshilfe mit 25 Millionen Euro finanzieren. Diese größte klinische Langzeitforschung zu Prostatakrebs, die sogenannte PREFERE-Studie, wird bis zum Jahr 2030 erstmals die gängigen Behandlungsoptionen bei Frühformen von Prostatakrebs an rund 7.600 Patienten vergleichend untersuchen. Die Studie wird richtungsweisend sein für die Behandlung von Menschen mit Prostatakrebs. Prostatakrebs ist die häufigste Krebsart bei Männern in Deutschland. Nach Schätzungen des Robert Koch-Institutes erkranken pro Jahr etwa 67.600 Patienten. Angesichts dieser Entwicklung sollen die Forschungsergebnisse vom Anfang an den Krebspatienten zugutekommen.

Weblinks

• PKV-Verband

Einzelnachweise

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