Schizophrenie

Schizophrenie ist eine Sammelbezeichnung für eine ganze Gruppe von psychischen Erkrankungen. Man spricht daher auch von einer "Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis". Sie wird den endogenen Psychosen zugeordnet. Die Schizophrenie ist eine der häufigsten Krankheiten die man im stationären Bereich der Psychiatrie antrifft.

Der Begriff "Schizophrenie" wurde 1911 von dem Psychiater Eugen Bleuler geprägt. Damit wurde ein grundlegender Wandel in Verständnis der Krankheit ausgelöst, denn bis dahin wurde der Begriff Dementia praecox (also vorzeitige Demenz) von Emil Kraepelin verwendet.

Schizophrenie bedeutet wörtlich übersetzt "Spaltungsirresein". Wegen dieser Übersetzung herrscht bei vielen Menschen der Irrglaube vor, Schizophrenie bezeichne eine sog. "gespaltene Persönlichkeit". In Wirklichkeit aber ist das, was in vielen Filmen und Büchern als "gespaltene Persönlichkeit" dargestellt wurde, eine äußerst seltene Form einer dissoziativen Persönlichkeitsstörung. Im Namen der Schizophrenie ist dagegen das Vorliegen von für Gesunde unvereinbaren Denkinhalt und Affekt zum Ausdruck gebracht worden (sog. Parathymie): Der Kranke trägt z.B. grausige Geschichten mit einem Lächeln vor oder weint bei fröhlichen Ereignissen.

Für den Laien wird eine schizophrene Psychose zumeist an der Wahnsymptomatik erkennbar: ein Erkrankter glaubt beispielsweise, von Außerirdischen beobachtet zu werden (Verfolgungswahn), dass seine Gedanken von anderen gehört werden können oder dass er aufgrund früherer Sünden schuld an Naturkatastrophen sei.

Eine Schizophrenie ist also eine Erkrankung, die zu Störungen und Veränderungen des Denkens, Fühlens, Handelns und des Ich-Erlebens führt. Vorher vertraute Dinge und Personen werden unheimlich. Diese Veränderungen sind meist sehr angsteinflößend für den Betroffenen; viele Erkrankte werden sehr mißtrauisch und ziehen sich von anderen Menschen zurück.

Bei einer akuten schizophrenen Psychose besteht manchmal eine Selbst - oder Fremdgefährdung. Schizophreniekranke zeigen häufig keine oder nur geringe Krankheitseinsicht. Bei einem akuten Schub ist daher nicht selten eine zwangsweise Behandlung bzw. eine geschlossene Unterbringung in einer psychiatrischen Einrichtung notwendig, bis eine Besserung der Symptomatik erreicht ist.

Symptome

Charakteristisch sind Halluzinationen, Denkstörungen und wahnhaftes Denken. Häufig sind dabei akustische Halluzinationen: ca. 80% der an einer schizophrenen Psychose Erkrankten hören Stimmen. Befehlende (imperative) sind dabei selten und kein eindeutiges Kriterium der Schizophrenie. Ein entscheidendes Kriterium für die Diagnose einer Schizophrenie ist auch das wahnhafte Denken. Ein Wahn bedeutet eine unerschütterliche Überzeugung, die auch durch Fakten nicht zu widerlegen ist; für den Kranken besteht eine "Wahngewißheit", etwa verfolgt, beobachtet oder abgehört zu werden. Die vorgenannten Symptome werden auch als "Plussymptomatik" bezeichnet.

Im Gegensatz dazu stehen die so genannten "Minussymptome", wie etwa sozialer Rückzug, emotionale Verarmung bzw. Verflachung, Antriebsverlust, mangelnde Körperpflege, psychomotorische Verlangsamung. Viele Betroffene leiden zudem in der akuten Phase einer Schizophrenie unter Schlafstörungen. Nach Abklingen einer akuten schizophrenen Episode tritt teilweise eine depressive Phase als Nachschwankung auf.

Wichtig ist eine sorgfältige Diagnose, da schizophrenieähnliche Symptome auch durch Epilepsie oder andere Erkrankungen des Gehirns und durch den Konsum oder den Entzug von Drogen hervorgerufen werden können. Zur Dignostik der Schizophrenie wurden verschiedene Systeme entwickelt.

Bleuler definierte folgende Symptome der Schizophrenie:

Primärsymptome oder Grundsymptome
- Denken (Zerfahrenheit, Sperrung, gemachte Gedanken, Begriffszerfall)
- Affektivität (inadäquater Affekt, Parathymie, gehobene oder depressive Stimmung, Angst)
- Ambivalenz Ambivalenz
- Autismus
Akzessorische Symptome
- Wahn
- Halluzination
- Katatone Symptome

Kurt Schneider definierte folgende Symptome der Schizophrenie :

Symptome ersten Ranges (Erstrangsymptome):
- Dialogische Stimmen
- Kommentierende Stimmen
- Leibliche Beeinflussungserlebnisse
- Gedankeneingebung
- Gedankenentzug
- Gedankenausbreitung
- Gefühl des Gemachten
- Wahnwahrnehmung
Symptome zweiten Ranges
- Sonstige akustische Halluzinationen
- Halluzinationen auf anderen Sinnesgebieten
- Wahneinfälle
- Ratlosigkeit
- Depressive und frohe Verstimmung
- Erlebte Gefühlsverarmung

Heute folgt die Klassifikation von Erkrankungen des schizophrenen Formenkreises dem ICD-10.

Entstehung und Verlauf

Schizophrenien können sowohl schubweise als auch chronisch verlaufen, wobei die schubweise Verlaufsform häufiger ist. Ein Schub, also eine akute Krankheitsphase kann mehrere Wochen oder viele Monate dauern. Danach klingt die Krankheit wieder ab, bis möglicherweise ein neuer Schub erfolgt.

Zwischen den einzelnen Schüben kann es zu einer vollständigen Remission (Zurückbildung) der Symptome kommen, es können aber auch Residualsymptome (Restsymptome) bleiben. Solche Restsymptome sind zum Beispiel soziale Isolierung, Beeinträchtigung der persönlichen Hygiene, auffallende Sprachmuster, Depressivität oder Antriebsmangel. Bei manchen Verläufen bleiben die Residualsymptome stabil, bei anderen Betroffenen werden sie nach jedem Schub stärker.

Der erste Krankheitsschub beginnt typischerweise zwischen Pubertät und dreißigstem Lebensjahr. Bei Frauen beginnt die erste schizophrene Episode in der Regel etwas später als bei Männern; so genannte Spätschizophrenien (erster Schub nach dem 40. Lebensjahr) treten hauptsächlich bei Frauen auf.

Besonders problematisch sind oft schleichend beginnende Fälle, die häufig zu einem chronische Verlauf der Krankheit führen, bei welchem auch nach Abklingen einer akuten Episode starkte Residualsymptome bleiben. Solche Restsymptome sind zum Beispiel soziale Isolierung, Beeinträchtigung der persönlichen Hygiene, auffallende Sprachmuster, Depressivität oder Antriebsmangel.

Gravierend ist die Suizidgefahr: ca. 10% aller Erkrankten begehen Selbstmord; dies betrifft am häufigsten jüngere männliche Erkrankte.

Häufigkeit und Ursachen

Das so genannte Lifetime-Risiko, an einer schizophrenen Psychose zu erkranken, beträgt 1 Prozent, das heißt, statistisch gesehen durchlebt jeder Hundertste mindestens einmal im Leben eine schizophrene Episode. Schizophrenie ist also eine durchaus weitverbreitete Krankheit; das geringe Wissen, das darüber in der Öffentlichkeit besteht (und Ursache für viele Vorurteile ist), ist wohl auf die Stigmatisierung dieser Krankheit zurückzuführen.

Männer und Frauen erkranken in etwa gleich häufig. Schizophrenien kommen in allen Kulturen der Welt mit gleicher Häufigkeit vor, aber das jeweilige Erscheinungsbild wechselt mit den soziokulturellen Gegebenheiten. Eine eindeutige Ursache für Schizophrenie ist bis heute nicht bekannt. Man geht derzeit von einem multifaktoriellen Modell aus, bei dem weder genetisch-biologische noch psychosoziale Ursachen allein eine Schizophrenie auslösen, sondern viele Faktoren zusammen für den Ausbruch dieser Erkrankung verantwortlich sind.

Biologische Faktoren

Die Zwillingsforschung hat eine genetische Komponente der Schizophrenie belegt: je näher die Verwandtschaft mit einem Schizophreniekranken, desto wahrscheinlicher wird auch eine eigene Erkrankung. Bei einem schizophreniekranken Elternteil beträgt sie 5-10%, bei kranken Geschwistern 8-10%, bei eineiigen Zwillingen 20-75%. (Wäre die Schizophrenie jedoch eine rein genetisch verursachte Krankheit, müsste sie bei eineiigen Zwillingen 100% betragen). Es gibt auch Hinweise auf einen Zusammenhang von Schizophrenie mit frühkindlichen Hirnschädigungen, etwa durch Geburts-Komplikationen. An Schizophrenie erkrankte Menschen weisen eine höhere Rate an Geburtskomplikationen ihrer eigenen Geburt auf als andere Personen. Weiterhin gibt es einige Befunden die vermuten lassen, dass eventuell frühkindliche Virusinfektionen eine Rolle spielen. Die Häufung von in Großstädten und in den ersten 3 Monaten des Jahres geborenen unter den schizophrenen Patienten stützt diese Hypothese. Es gibt auch bestimmte konkrete Viren die man im Verdacht hat ein pathogenetischer Faktor zu sein. Man findet beispielsweise Antikörper gegen bestimmte Viren häufiger bei schizophrenen Patienten als bei anderen Personen. Aber auch diese Befunde sind nicht unumstritten. In bestimmten Untersuchungen des Gehirns von schizophrenen Patienten kann man Anomalien feststellen, teilweise auch schon zu Beginn der Erkrankung. So weisen manche Patienten leicht erweiterte Hirnventrikel auf. In der feingeweblichen Untersuchung von Hirngewebe verstorbener schizophrener Patienten ist teilweise ein Mangel an Nervenfasern und Nervenverbindungen im Bereich der Amygdala, des Hippocampus und anderen limbischen Strukturen, Temporallappen und frontalen Hirnregionen nachzuweisen, wie auch andere Auffälligkeiten der Mikrostruktur. Dennoch sind diese Befunde nicht spezifisch für die Schizophrenie, sie finden sich auch nicht bei allen schizophrenen Patienten. Bei einer Positronenemissionstomographie ist bei schizophrenen Patienten oft eine verminderte Aktivität des Frontalhirn zu erkennen. Dies nennt man Hypofrontalität. Man kann eine statistische Häufung solcher und anderer Anomalien in Struktur und Funktionsuntersuchungen bei schizophrenen Patienten gegenüber nicht-schizophrenen Personen nachweisen. Alle diese Befunden lassen vermuten, dass die neurobiologischen Grundlagen der Schizophrenie nicht auf einen bestimmten Punkt im Gehirn festzulegen sind. Möglicherweise kommt es aufgrund einer Reihe biologischer Faktoren, wie genetische Faktoren, Sauerstoffmangel bei der Geburt, eventuell frühkindliche Infektionen zu einer Entwicklungsstörung des Gehirns welche sich in einer veränderten Vernetzung von Nervenzellen in der Ultrastruktur des Hirns äußert. Diese und möglichererweise noch andere Ursachen führen zu einer Vulnerabilität (Verletztlichkeit) der noch nicht erkrankten Person. Allerdings können bereits bestimmte neuropsychologisch nachweisbare Symptome, sogenannte Basissymptome, vorhanden sein. Bis zur völligen Ausreifung des Gehirns können die Vulnerabilität und die dadurch eventuell bedingten geringen Basissymptome kompensiert werden. In der Adoleszens oder später kann es dann bei hinzukommenden psychosozialen Belastungen, bzw. bei starker Vulnerabilität auch spontan ohne diese, zum Ausbrauch der schizophrenen Psychose kommen. Man nennt dies das Vulnerabilitäts-Stress-Modell. Während einer schizophrenen Psychose kommt es zu biochemischen Veränderungen im Gehirn. Dabei spielt der Neurotransmitter Dopamin eine große Rolle, der während einer akuten Psychose überaktiv ist und dadurch zu einer zentralnervösen Übererregbarkeit führt. In diesem Transmittersystem wirken auch die Medikamente welche die schizophrenen Symptome günstig beeinflussen oder beseitigen können, die sogenannten Neuroleptika.

Psychosoziale Faktoren

Auffallend ist, dass akute Schübe häufig in besonders belastenden und veränderungsträchtigen Lebenssituationen auftreten, etwa Auszug aus dem Elternhaus, Heirat, Arbeitsplatzwechsel, Renteneintritt etc.

Die frühere Annahme eines schizophrenieauslösenden Familienmilieus (insbesondere der "schizophrenogenen Mutter") gilt heute als überholt; allerdings hat das in der Familie herrschende Klima einen großen Einfluss auf den Verlauf und die Prognose der Erkrankung.

Lange Zeit war auch die Double-Bind-Theorie als Erklärungsmuster populär; dabei handelt es sich um widersprüchliche bis paradoxe Kommunikationsmuster, von denen man annahm, dass sie Einfluss auf die Entstehung einer Schizophrenie haben könnten. Auch dies hat sich als nicht haltbar erwiesen.

Ich-Entwicklungsdefizite oder gravierende Vernachlässigung in den ersten Lebensjahren können dagegen Faktoren sein, die zu einer größeren Vulnerabilität, also Krankheitsanfälligkeit führen. Dem derzeit aktuellen Vulnerabilitäts-Stress-Konzept (nach Zubin, Ciompi) zufolge sind es also bestimmte Belastungssituationen, die in Zusammenwirken mit anderen ungünstigen Faktoren bei Menschen mit einer angeborenen "Anfälligkeit" für psychische Erkrankungen zum Ausbruch einer schizophrenen Psychose führen können.

Behandlung

Bis heute sind schizophrene Erkrankungen nicht im eigentlichen Sinne "heilbar" (ähnlich wie beispielsweise ein Diabetes). Allerdings gibt es eine ganze Reihe von Behandlungsmöglichkeiten, die es den Betroffenen ermöglichen, ein weitgehend "normales" Leben zu führen.

Im Vordergrund steht dabei gewöhnlich die medikamentöse Behandlung. In erster Linie werden dabei Neuroleptika eingesetzt, die spezifisch auf psychotische Symptome (also etwa die Halluzinationen) wirken. Sie wirken auf den Neurotransmitterstoffwechsel ein und können oft sehr schnell die Akut-Symptomatik mildern oder beseitigen. Neuroleptika haben aber teilweise gravierende Nebenwirkungen, wie Dyskinesien (Bewegungsstörungen), hauptsächlich im Gesichtsbereich und an den Extremitäten, parkinsonähnliche Symptome und Bewegungsunruhe. Neuroleptika führen nicht zu einer Gewöhnung oder Abhängigkeit, allerdings müssen oft weitere Medikamente gegeben werden, um die Nebenwirkungen zu kontrollieren. Schon seit langen sind einige Medikamente bekannt, welche trotz guter antipsychtischer Wirkung kaum Nebenwirkungen im Bereich der Bewegungssteuerung verursachen, obwohl diese Nebenwirkungen sonst an die antipsychotische Wirkung gekoppelt sind. Allerdings sind oft andere Nebenwirkungen dafür vorhanden. Man spricht von atypischen Neuroleptika. In den letzten Jahren hat man davon ausgehend weitere neue atypische Neuroleptika entwickelt mit möglichst guter antipsychotischer Wirkung bei möglichst geringen Nebenwirkungen. Diese modernen Neuroleptika stellen einen großen Fortschritt dar auch wenn auch hier noch Nebenwirkungen auftreten. Zusätzlich werden manchmal Antidepressiva oder angstlösende Medikamente (Tranquilizer) verschrieben. Die Minus-Symptomatik kann durch Neuroleptika nur unzureichend beeinflusst werden, so dass viele Erkrankte Probleme im sozialen Umfeld oder im Beruf haben und deshalb oftmals ein sozialer Abstieg erfolgt.

Ergänzend zur medikamentösen Therapie erfolgt häufig eine soziotherapeutische Behandlung und/oder eine Psychotherapie.

Zum Verlauf unter ärztlicher Behandlung lässt sich vereinfachend sagen, dass sich bei ca. einem Drittel der Patienten unter medikamentöser Behandlung die Erkrankung komplett zurückbildet; bei einem weiteren Drittel kommt es zu Residualsymptomen (s.o.) und zu erneuten akuten Schüben. Bei einem Drittel kommt es zu schweren chronischen Verläufen, bei denen erhebliche psychosoziale Einschränkungen bleiben und die Betroffenen dauerhaft psychosozial betreut werden müssen.

Unterkategorien

Die folgenden Unterkategorien der Schizophrenie bedeuten keine abschließende Aufzählung. Häufig kann eine Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis keiner dieser Formen eindeutig zugeordnet werden; es gibt viele Mischformen und Überschneidungen. Die folgenden Formen beschreiben gleichsam symptomatische Schwerpunkte innerhalb der schizophrenen Psychosen und sind keine abschließende Definition.

Paranoide Schizophrenie

Das wesentliche Merkmal ist hierbei das Auftreten von paranoiden Wahnvorstellungen und ausgeprägte Halluzinationen. Im Vordergrund steht die Plussymptomatik; Minussymptome treten kaum auf. Sie ist die am häufigsten vorkommende Form der Schizophrenie.

Hebephrenie

Eine Hebephrenie ist eine im Jugendalter beginnende Form der schizophrenen Psychose. Hier stehen affektive Veränderungen, also Veränderungen der Stimmung der Person, Antriebsstörungen und Denkstörungen im Vordergrund. Die Betroffenen werden häufig als verflacht und emotional verarmt beschrieben. Oft kann man einen Entwicklungsknick beobachten: plötzlicher Leistungsabfall in der Schule, Abbruch sozialer Beziehungen, auffallende Antriebslosigkeit, Isolierung. Aufgrund dieser Symptome ist die Abgrenzung einer Hebephrenie von üblichen, nicht krankhaften Pubertätsschwierigkeiten nicht einfach. Die hebephrene Schizophrenie hat eine eher ungünstige Prognose.

Schizophrenia simplex

Hier setzt die Krankheit im Erwachsenenalter langsam und schleichend ein. Die auffallenden halluzinatorischen und paranoiden Symptome fehlen. Die an Schizophrenia simplex Erkrankten werden von ihrer Umwelt als "seltsam" oder "verschroben" empfunden und ziehen sich mehr und mehr von ihrer Umwelt zurück. Die Krankheit schreitet langsam fort und kann therapeutisch kaum beeinflusst werden. Auch die Schizophrenia simplex hat also eine eher ungünstige Prognose.

Katatone Schizophrenie

Bei der katatonen Schizophrenie treten in erster Linie psychomotorische Störungen auf. Dies können z.B. Haltungsstereotypien (eigenartige Haltungen werden eingenommen und über lange Zeit beibehalten), Stupor (kaum oder gar keine Bewegungsaktivität) oder Rigidität (Beibehalten einer starren Haltung) sein. Es kann hierbei auch zu starken Erregungszuständen kommen, bei denen der Betroffene ständig motorisch aktiv ist. Bei katatonen Zuständen können Halluzinationen auftreten.

Literatur

Josef Bäuml: Psychosen-Aus dem schizophrenen Formenkreis, Springer-Verlag, ISBN 3540579168
Irving I. Gottesman: Schizophrenie-Ursachen, Diagnosen und Verlaufsformen, Spektrum-Verlag, ISBN 386025099X