| Klassifikation nach ICD-10 | |
|---|---|
| S82 | Fraktur des Unterschenkels, einschließlich des Oberen Sprunggelenkes |
| S82.5 | Fraktur des Innenknöchels Tibia, mit Beteiligung des Oberen Sprunggelenkes |
| S82.6 | Fraktur des Außenknöchels Fibula, mit Beteiligung des Oberen Sprunggelenkes |
| S82.8 | Frakturen sonstiger Teile der Unterschenkels - Bimalleolarfraktur - Trimalleolarfraktur |
| S93.2 | Traumatische Ruptur von Bändern in Höhe des Oberen Sprunggelenkes und des Fußes |
| ICD-10 online (WHO-Version 2019) | |
Die Sprunggelenkfraktur (lat. Malleolarfraktur) ist ein Knochenbruch des Oberen Sprunggelenkes (OSG). Sie ist bei Erwachsenen der am häufigsten auftretende Knochenbruch der unteren Extremitäten.
Anatomie
Das Obere Sprunggelenk des Menschen (es gibt auch ein Unteres Sprunggelenk (USG) unterhalb des Sprungbeins) besteht aus dem Wadenbein (Fibula), dem Schienbein (Tibia) und dem Sprungbein (Talus). Straffe Bänder halten die mit Knorpel überzogenen Gelenkenden dieser Knochen zu einem Gelenk zusammen: Das vordere und das kräftigere hintere Syndesmosenband verbinden Waden- und Schienbein zur Sprunggelenksgabel; der Schaft des Wadenbeins und des Schienbeins am Unterschenkel darüber sind durch das funktionell gleichwertige Zwischenknochenband (Membrana interossea) verbunden.
Das in die Sprunggelenksgabel eingepasste Sprungbein wird durch die Außen- oder Seitenbänder (Ligamentum fibulotalare anterius, Ligamentum fibulocalcaneare und Ligamentum fibulotalare posterius) und das etwa dreieckige Innenband (Ligamentum deltoideum) beweglich, aber stabil gehalten. Die Lastübertragung des Fußes auf den Unterschenkel erfolgt ausschließlich über das Sprungbein und die untere waagrechte Gelenkfläche des Schienbeins. Die Knöchel dienen dabei lediglich der seitlichen Führung des Gelenks. Der Innenknöchel ist integraler Bestandteil des breiten, unteren Schienbeinendes, während der Außenknöchel die gelenkseitig überknorpelte Spitze des Wadenbeins darstellt.
Weil das Sprungbein keine einfache, gleichförmige Knochenrolle ist, sondern innen und außen unterschiedliche Kreisradien hat, bildet die Bewegung des Oberen Sprunggelenks in Beugung und Streckung keine bloße Scharnierbewegung.
Funktionelle Anatomie
Trotz der individuell unterschiedlich ausgeprägten Keilform der Sprungbeinrolle führt die Gabel des Oberen Sprunggelenks das Sprungbein in allen Funktionszuständen weitestgehend formschlüssig. Außen- und Innenknöchel zeigen eine der Keilform entsprechende Konvergenz der Gelenkflächen. Weder ergibt sich bei Plantarflexion eine nachvollziehbar erweiterte Beweglichkeit des Sprungbeins in der Gabel, noch führt die Dorsalflexion zu einer mehr als geringen Verbreiterung der äußeren Gabelmaße. Man versuchte, eine solch perfekte Gelenkmechanik durch eine wandernde Bewegungsachse zu erklären. Der Bewegungsumfang des Sprunggelenkes kann für den praktischen Gebrauch mit einer Gelenkachse, die allerdings nicht senkrecht den Innenköchel schneidet, beschrieben werden: Beim Bewegungsbogen von der Plantarflexion zur Dorsalextension dreht das Sprungbein nach innen und das Wadenbein gleichsinnig um seine Längsachse. Dies wird durch amerikanische Studenten bestätigt, die im Selbstversuch Bohrdrähte in das Wadenbein schrauben und den Bewegungsumfang der Drehung in Dorsalflexion/Plantarextension um fast 20° zeigen konnten. Zusätzlich wird in größter Dorsalstellung das Wadenbein wenig nach lateral ausgebogen und durch seine seitliche und dorsale Verschiebung die vordere Syndesmose gespannt. Unter Körperlast ist der Gelenkschluß der Malleolenwangen enger, die Syndesmosen erhalten eine deutliche Vorspannung, die Auslenkung des Wadenbeins unter der Scharnierbewegung verringert sich, wie in unveröffentlichten Leichenversuchen gezeigt werden konnte.
Der Bandapparat besteht aus dem vorderen und dem widerstandsfähigeren hinteren Syndesmosenband und der Membrana interossea. Er sichert den Gabelschluß, indem er das Wadenbein in der Incisur des Schienbeins straff, aber drehbar, hält. Eine Durchtrennung der Membrana interossea verursacht erhebliche Einschränkungen der Stabilität.
Zu wenig Beachtung finden funktionelle Aspekte des so genannten „hinteren" oder „dritten Malleolus": Die weit über die Sprungbeinrolle greifende dorso-laterale Schienbeinkante mit der hier eingreifenden, straffen hinteren Syndesmose als Gelenklippe stellt besonders in Plantarflexion einen wesentlichen Kontaktpunkt des Gelenkes dar: Der Begriff Sprunggelenksgabel wird weder den anatomischen noch den physiologischen Fakten gerecht. Die Form der Sprungelenkfläche des Schien- und des Wadenbeins wird deshalb insgesamt auch treffender im Englischen als Mortise, im Französischen als Mortaise bezeichnet. Napf oder Pfanne ist eine funktionsgerechte Eindeutschung.
Unfallmechanismus
Bei der Verletzung des Oberen Sprunggelenkes können sowohl die Strukturen der Knochen als auch diejenigen der Bänder des Gelenks geschädigt werden. Der Verletzung liegt meist ein Supinations- oder das seltenere, volkstümlich als „Umknicken“ bezeichnete Pronationstrauma zugrunde (beides indirekte Traumata). Dieses Grundmuster wird durch Drehungsanteile des Fußes ergänzt. Der Knochenbruch kann auch durch Drehen des Unterschenkels gegen den feststehenden Fuß verursacht werden. Häufig waren zusätzlich die Einflüsse von Stauchungen wirksam, wie z.B. durch den Sprung von einer Mauer. Das röntgenologische Bruchbild lässt sich nach Lauge-Hansen[1] einem jeweils typischen Entstehungsmechanismus zuordnen (= ursächliche Einteilung). Der Bruch des Oberen Sprunggelenks entsteht immer über eine mehr oder weniger starke Verrenkung (Subluxation oder Luxation) des Gelenks, d. h. einer Lösung der Knochen des Gelenks aus ihrem Verbund. Daher heißt die Verletzung grundsätzlich Verrenkungsbruch (Luxationsfraktur).
Diagnostik
Die Diagnostik erfordert neben der Erhebung der Vorgeschichte (Anamnese) und der klinischen (körperlichen) Untersuchung eine Röntgenuntersuchung. Sie wird im a.p. (anterior-posterioren) Strahlengang mit 20° Innenrotation sowie im seitlichen Strahlengang angefertigt. Mit Schrägaufnahmen im Winkel von 45° können Ausrisse am Syndesmosenansatz des Schienbeins (franz. Tubercule de Chaput Tillaux) erkannt werden. Im Zweifelsfall muss immer auch eine Langaufnahme zum Ausschluss einer hohen Wadenbeinfraktur (Maisonneuve-Fraktur) angefertigt werden.[2] Die im Röntgenbild unsichtbaren Verletzungen der Bänder werden bei Verdacht nach Einleitung der Narkose, aber vor Beginn des eigentlichen operativen Eingriffs durch gehaltene Röntgen-Bildwandleruntersuchung aufgedeckt.
Bei Skelettanomalien und nach alten Brüchen, besonders aber bei Beteiligung der unteren tragenden Schienbein-Gelenkfläche durch den Bruch, kann eine zusätzliche Computertomographie (digitale Röntgenschichtuntersuchung) Klarheit über den Bruchverlauf verschaffen. Bandschäden und Knorpelschäden z. B. am Sprungbein können sehr genau mit einer digitalen Kernspintomographie untersucht werden.
Klassifikation
Gegenwärtig werden die Brüche für die operative Versorgung bevorzugt anatomisch nach Danis oder abgeleitet nach Weber[3] eingeteilt, und zwar abhängig von der Höhe des Wadenbeinbruchs im Verhältnis zur bindegewebigen Verbindung zwischen Waden- und Schienbein (Syndesmose):
- Weber A bezeichnet eine Fraktur unterhalb der Syndesmose, die Syndesmose ist immer intakt.
- Weber B bezeichnet eine Fraktur auf Höhe der Syndesmose, die Syndesmose ist häufig mitverletzt.
- Weber C bezeichnet eine Fraktur oberhalb der Syndesmose, die Syndesmose ist immer mitverletzt.
Das Ausmaß der Gelenkschädigung steigt von A bis C an. Begleitverletzungen wie Innenknöchelbruch und hinteres Schienbeinkantenfragment (Volkmann´sches Dreieck) können das Ausmaß der Gelenkschädigung erhöhen.
Diese Einteilung bezieht sich ausschließlich auf die örtliche Lage des Wadenbeinbruchs. Aus der Zuordnung lässt sich annähernd auf die zu erwartende begleitende Läsion der gabelstützenden Bänder der Syndesmosen-Region und der Membrana interossea schließen.
Begleitverletzungen
Als Begleitverletzungen kommen zur grundsätzlich immer vorhandenen Läsion am Außenknöchel auch Innenknöchelbrüche und bei Brüchen der Arten Weber-B und -C auch Läsionen der lasttragenden unteren Schienbeinfläche vor. An ihr setzt nämlich hinten und vorn das jeweilige Syndesmosenband an, so dass bei großer Gabelspannung im Augenblick des Bruchs bei gleichzeitiger Last auf z. B. der hinteren (dreieckigen) Gelenkkante diese in Form eines kombinierten Abriss-Abdrück-Bruches verletzt wird. Diese postero-laterale Schienbeinkante, das sogenannte Volkmann’sche Dreieck (nach Richard von Volkmann 1872), weist prognostisch auf eine schwere Variation eines Weber-B- oder C-Bruches hin, weil zu seiner Entstehung ein großer Stauchungsanteil nötig ist, der zusätzliche Schäden an den Knorpeln verursacht.
Prognose
Beim Bruch des Oberen Sprunggelenks bestimmt generell das Ausmaß der Gelenkknorpelschädigung die Prognose. Diese Schäden entstehen entweder gleich beim Unfall durch die Bruchenden, die Verrenkung (s. o.) oder durch einen Stauchungsanteil (Bruch des hinteren Volkmann’schen Dreiecks). Andererseits führt aber auch eine schlechte Gelenkposition oder Instabilität nach Ausheilung des Bruchs zu einem vermehrten Verschleiß des Gelenkknorpels. Schon etwa 1 Jahr nach der Verletzung zeigen sich am Oberen Sprunggelenk wegen der ausgeprägten Belastung Verschleißerscheinungen (sekundäre oder auch posttraumatische Arthrose) mit Schmerzen, Bewegungseinschränkung und Schwellneigung.
Behandlung
Konservativ
Voraussetzung für ein gutes Ergebnis ist eine anatomische (also komplett normale) Wiederherstellung der Knochenform und der stabilen Gelenkführung. Nur unverschobene Brüche können daher konservativ ohne Operation durch äußere Stabilisierung (z. B. Gips) behandelt werden.
Operativ
Bei allen anderen Brüchen mit verschobenen Knochenbruchstücken und bei Verletzung der Gabelbänder ist in der Regel eine offene Operation mit Knochenverschraubung (Osteosynthese) und Bandstabilisierung notwendig. Im abgebildeten Fall kam eine Zugschraube und eine 6-Loch-1/3-Rohrplatte als sogenannte Neutralisationsplatte am Außenknöchel und eine Zuggurtung am Innenknöchel zum Einsatz. Diese Versorgung ist übungsstabil, auf eine Gipsruhigstellung kann verzichtet werden. Der Patient darf mit leichter Kontaktbelastung an Unterarm-Gehstützen gehen. Bei Gabelinstabilität durch Zerreißung der Syndesmosenbänder müssen diese zusätzlich mit einer Bandnaht und mit einer Stellschraube fixiert werden. Da die Sprunggelenkgabel aber nicht absolut stabil werden darf, sondern nur elastisch-stabil, um die Drehbewegung des Wadenbeins im Sprunggelenk zu ermöglichen, wird die Stellschraube immer bereits nach Ablauf von 6 Wochen ab Bandheilung entfernt. In diesen 6 Wochen muss unbedingt die volle Belastung eines operierten Beines mit Sprunggelenkfraktur vermieden werden, um die Heilung der Syndesmose nicht zu gefährden und den Bruch der Stellschraube zu verhindern. Die Entlastung wird mit Unterarm-Gehstützen durchgeführt. Die Entfernung des zur Bruchstabilisierung eingebrachten Osteosynthese-Materials kann am Sprunggelenk nach etwa einem Jahr erfolgen.
Komplikationen
Die oft sehr dünnen Hautverhältnisse, zusammen mit der durch Schwellung und knöcherner Fehlstellung erfolgten Bindegewebsschädigung, führen leicht zu Drucknekrosen der Haut, die gelegentlich sogar die vorzeitige Metallentfernung notwendig machen. Besonders kritisch in dieser Hinsicht ist die Situation, bei der nach dem (Verrenkungs-) Bruch das Gelenk in Verrenkungsposition verbleibt, weil dabei die Haut meist über dem gebrochenen Innenknöchel massiv unter Spannung gerät. Hier kann nur eine schnellstmögliche Grobreposition (Einrenkung) durch Längszug an der Ferse – notfalls auch durch Laien (z. B. Sporttrainer) – das Schlimmste verhindern.
Bei zu früher Belastung (mangelnde Compliance) droht eine Verlagerung oder gar der Ausbruch des Osteosynthese-Materials mit der Folge einer ausbleibenden Bruchheilung oder Falschgelenkbildung (Pseudarthrose). Besonders häufig tritt diese Komplikation bei älteren Patienten auf, deren Knochen aufgrund einer Osteoporose kaum Halt für das Osteosynthese-Material bietet und die zudem wegen des höheren Alters auch Probleme bei der sicheren Durchführung der Bruch-Entlastung mittels Unterarm-Gehstützen haben.
Tiefe Wundinfektionen können zu einer Knocheninfektion (Osteomyelitis) und/oder einer frühzeitigen massiven Arthrose des Sprunggelenkes führen. Oft ist hier die operative Versteifung des Gelenkes die einzig mögliche definitive Maßnahme, um schmerzfreies Gehen zu ermöglichen.
Die Ruhigstellung oder Entlastung eines Beines führt besonders nach Operationen zu einer deutlichen Erhöhung des Risikos für das Entstehen einer tiefen Venenthrombose. Zur Prophylaxe werden tägliche Injektionen von niedermolekularem Heparin durchgeführt.
Komplikationen sind besonders häufig bei Patienten mit Durchblutungsstörungen (z. B. starke Raucher) oder bei Diabetikern. Diese Tatsache muss bei der Beurteilung der Notwendigkeit einer Operations (das heißt der Indikation) dringend berücksichtigt werden. Auch auf das operative Vorgehen hat dieses Risikoprofil einen Einfluss: So sollte die Operation zur Vermeidung von Wundrandnekrosen und möglichen folgenden Wundinfekten nicht in Blutsperre durchgeführt werden.
Darüber hinaus kann eine unzureichende Reposition des Knochenbruchs zu einer Fehlverheilung (malunion) und schmerzhaften Funktionseinschränkungen bis hin zur posttraumatischen Arthrose führen. Bereits eine Verkürzung oder Verschiebung (Translation) des distalen Außenknöchel-Fragments um 2 mm oder eine Verkippung oder Rotation um 5° führen zu einer deutlichen Veränderung der Biomechanik und zum Risiko einer Instabilität und vorzeitigen Arthrose - weshalb eine exakte intraoperative Reposition notwendig ist. Klassischerweise kommt es bei einem Außenknöchelbruch zu einer Verschiebung des distalen Fragments nach außen (lateral) und nachfolgend zu einer Verkippung der Talusrolle nach außen (Valgisierung). In seltenen Fällen ist eine Korrektur-Osteotomie notwendig [4].
Eine exakte Reposition ist am ehesten in einer korrekten Röntgenaufnahme des oberen Sprunggelenks (a.p. mit 20° Innenrotation, sog. mortise view nach Weber) zu erkennen. Dabei ist der Gelenkspalt innen, außen und oben gleichmäßig weit, eine gedachte Begrenzungslinie der Sprunggelenkgabel zeigt nur einen kleinen Spalt (soft spot) zwischen Tibia und Fibula, jedoch keine Stufenbildung. In Höhe dieses soft spots liegt innenseitig an der Fibula auch ein kleiner Dorn als Ansatz der vorderen Syndesmose, der dem proximalen Knorpelende des oberen Sprunggelenks entspricht und bei einer Verkürzung nach proximal verlagert ist. Außerdem läßt sich im Normalfall ein Kreis exakt in die distale Kontur der Außenknöchelspitze und die seitliche Begrenzung des Processus fibularis tali denken, nicht jedoch bei einer Verkürzung des Außenknöchels. Bei einer Verdrehung des Außenknöchelfragments ist außerdem im CT die Kongruenz zwischen Malleolus lateralis und Incisura fibularis tibiae aufgehoben [5].
Siehe auch
Einzelnachweise
- ↑ Wagner u. Dann (1995) Seite 854
- ↑ Wagner u. Dann (1995) Seite 853
- ↑ Wagner u. Dann (1995) Seite 854
- ↑ Marti RK, Raaymakers ELFB, Rammelt S: Rekonstruktion fehlverheilter Sprunggelenkfrakturen. In: Fuß & Sprunggelenk 7, 2009, S. 78–87.
- ↑ B. G. Weber: Lengthening osteotomy of the fibula to correct a widened mortice of the ankle after fracture. In: Int Orthop 4, 1981, S. 289–293. PMID 7014480
Literatur
- Burghard Breitner, Franz Gschnitzer, Ernst Kern, Leonhard Schweiberer: Traumatologie. In: Chirurgische Operationslehre. 2. Auflage. Band VIII, Nr. 1. Urban & Schwarzenberg, München / Wien / Baltimore 1987, ISBN 3-541-14482-3, Konservative und operative Frakturbehandlung.
- Burghard Breitner, Franz Gschnitzer, Ernst Kern, Leonhard Schweiberer: Traumatologie. In: Chirurgische Operationslehre. 2. Auflage. Band XI, Nr. 4. Urban & Schwarzenberg, München / Wien / Baltimore 1987, ISBN 3-541-14512-9, Untere Extremität.
- N.M. Meenen et al: Sprunggelenkfraktur. Leitlinien Unfallchirurgie. 2. Auflage. Thieme, Stuttgart / New York 1998, ISBN 3-13-110262-4.
- N.M. Meenen, D.E. Lorke, M. Westerhoff, M. Dallek, K.H. Jungbluth: Isolated fracture of Volkmann's triangle–a unique injury. In: Unfallchirurgie. Band 19, Nr. 2, 1993, ISBN 3-13-110262-4, S. 98–107.
- Michael Wagner, Klaus Dann: Sprunggelenk. In: Axel Rüter, Otmar Trenz, Michael Wagner (Hrsg.): Unfallchirurgie. 1. Auflage. Urban & Schwarzenberg, München / Wien / Baltimore 1995, ISBN 3-541-17201-0, Kap. 29, S. 851 ff.
- B.G. Weber: Die Verletzung des Oberen Sprunggelenkes. Hans Huber, Bern / Stuttgart 1966.
Weblinks
- S2-Leitlinie Sprunggelenkfraktur der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie. In: AWMF online (Stand Juni 2008)
- Leitlinie Malleolarfraktur der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie und des Berufsverbandes der Ärzte für Orthopädie. In: AWMF online (Stand April 2002)