Zervixkarzinom

Klassifikation nach ICD-10
C53	Bösartige Neubildung der Cervix uteri
C53.0	Endozervix
C53.1	Ektozervix
C53.8	Cervix uteri, mehrere Teilbereiche überlappend
C53.9	Cervix uteri, nicht näher bezeichnet
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ICD-10 online (WHO-Version 2019)

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Das Zervixkarzinom (lateinisch Carcinoma cervicis uteri), auch Kollumkarzinom (von lateinisch Collum für „Hals“) oder Gebärmutterhalskrebs genannt, ist ein bösartiger (maligner) Tumor des Gebärmutterhalses. Es ist der zweithäufigste bösartige Tumor bei Frauen, und histologisch in der Mehrheit der Fälle ein Plattenepithelkarzinom. Die häufigste Ursache für ein Zervixkarzinom ist eine Infektion mit humanen Papillomviren. Das Zervixkarzinom ist zunächst völlig unauffällig und schmerzfrei, nur gelegentlich treten leichte Schmierblutungen auf. Erst wenn der Tumor größer wird und mit Geschwürbildung zerfällt, kommt es zu fleischwasserfarbigem, süßlich riechendem Ausfluss. Im Frühstadium ist die vollständige Entfernung der Veränderung durch eine Konisation ausreichend, im fortgeschrittenen Stadium die Entfernung der Gebärmutter notwendig. Eine Vorsorgeuntersuchung zur Früherkennung ist der Pap-Test. Eine Impfung mit dem HPV-Impfstoff beugt einer Infektion mit humanen Papillomviren vor und verringert damit das Risiko der Entstehung eines Zervixkarzinoms drastisch.

Epidemiologie

Das Zervixkarzinom ist der zweithäufigste bösartige Tumor bei Frauen (2002). Weltweit waren 2002 fast 500.000 Frauen erkrankt, 273.000 starben. In der weltweiten Todesursachenstatistik der gynäkologischen Malignome steht das invasive Zervixkarzinom damit auf Rang eins, mit einer Letalität von über 60 %.

Häufigkeit

Die Inzidenz beim Gebärmutterhalskrebs unterscheidet sich weltweit erheblich. Sie liegt in Finnland bei 3,6 und in Kolumbien bei 45 pro 100000 Frauen pro Jahr. In Deutschland lag sie 2002 bei 13,3 pro 100000. Die Inzidenz höhergradiger Präkanzerosen der Cervix uteri liegt um das 50- bis 100-fache höher. Früher war es der häufigste Genitalkrebs der Frau, doch durch Früherkennungsuntersuchungen konnte die Häufigkeit in Mitteleuropa auf zirka 25 Prozent aller Genitalkarzinome gesenkt werden. Dagegen zeigt die Inzidenz zervikaler Krebsvorstufen eine steigende Tendenz. In Deutschland war der Gebärmutterhalskrebs 2002 die achthäufigst diagnostizierte Krebsart. Gleichzeitig ist die Erkrankung die achthäufigste Ursache für krebsbedingte Todesfälle. Jährlich erkranken in Deutschland etwa über 6000 Frauen neu an einem Zervixkarzinom, etwa 1800 sterben daran. Damit liegt der Gebärmutterhalskrebs bei den Krebsneuerkrankungen der Frau an zehnter Stelle. Die 10-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit der in der Regel relativ jungen Patientinnen beträgt etwa 60 %.

Erkennungsalter

Das Zervixkarzinom wird am häufigsten im Alter von 45 bis 55 Jahren diagnostiziert, Vorstufen können jedoch schon bei 20- bis 30-jährigen Patientinnen auftreten. Das mittlere Alter bei der Erstdiagnose des Zervixkarzinoms sank in den letzten 25 Jahren um 14 Jahre und liegt derzeit bei etwa 52 Jahren. In der Altersverteilung findet man einen Gipfel zwischen dem 35. und 54. Lebensjahr sowie einen weiteren Anstieg ab dem 65. Lebensjahr. 2003 zeigte die Erkrankungshäufigkeit eine veränderte Altersverteilung, da die Diagnose deutlich häufiger bei Frauen mit einem Alter zwischen 25 und 35 Jahren gestellt wurde, als bei Frauen, die über 65 Jahre alt waren.

Ursachen

Man geht davon aus, dass ein großer Teil der Gebärmutterhalskarzinome von den humanen Papillomviren (HPV) verursacht werden. Die manchmal auch Kondyloma-Viren genannten Erreger wurden früher zur Familie der Papovaviridae gezählt. Es sind kugelförmige, unbehüllte, doppelsträngige DNA-Viren (dsDNA) (aus der Gruppe der Papillomaviridae), von denen insgesamt zirka 200 verschiedene Typen bekannt sind. Die meisten von diesen sind für den Menschen relativ harmlos, können jedoch unangenehme Feigwarzen im Genitalbereich verursachen. Die Typen 16 und 18 können in 70 % der Zervixkarzinome, bei der zervikalen intraepithelialen Neoplasie und dem Adenokarzinom in situ nachgewiesen werden. Außerdem treten sie auch häufig beim Analkarzinom auf. Die Typen 6 und 11 sind für eher gutartige (d. h. nicht metastasierende oder invasiv wachsende) Tumoren, wie Genitalwarzen verantwortlich und finden sich auch bei anderen Tumoren, wie z. B. bei Papillomen im Oropharynx. Außer diesen hat man aber bereits noch mindestens 18 weitere HP-Virentypen in Gebärmutterhalstumoren entdeckt. Nach dem heutigen Wissensstand kann nicht ausgeschlossen werden, dass auch andere Typen potentiell krankheitserregend (pathogen) sind.

Für alle genannten HP-Virenarten ist im Gegensatz zum Beispiel zu den Influenza-Viren allein der Mensch der Reservoirwirt und sie haben sich ihm auch angepasst. Die Schädigung ihres Reservoirwirts hat für diese Viren keinen vorteilhaften Effekt, da sie ja zur eigenen Vermehrung auf diesen angewiesen sind. Die dennoch von diesen Viren beim Reservoirwirt ausgelösten Gebärmutterhalskarzinome sind letztlich nur Nebeneffekte der Infektion.

Weitere Faktoren wie Rauchen, genitale Infektionen, die Langzeiteinnahme von oralen Kontrazeptiva, eine hohe Zahl an vorangegangenen Geburten (hohe Parität), sowie die Suppression des Immunsystems stehen in der Diskussion, bei High-risk-HPV-Infektion die Krebsentstehung zu fördern.

Bekannt sind jedoch auch einige Erkrankungen bei teilweise sehr jungen Frauen ohne erkennbare Risikofaktoren. Eine der ersten wurde bereits 1887 beschrieben.

HPV-Infektion

HPV im Elektronenmikroskop.

Die Infektion mit diesen Viren erfolgt meist in jugendlichen Jahren durch Kontaktinfektion beziehungsweise Schmierinfektion bei den ersten Sexualkontakten. Anschließend können diese Viren oft jahrelang inaktiv bleiben. Nach heutigem Kenntnisstand erhöht sich das Erkrankungsrisiko durch frühen ersten Geschlechtsverkehr, häufigen Partnerwechsel, mangelnde Hygiene durch die damit verbundene Infektionen mit humanen Papillomviren (HPV). Allerdings ist auch ohne Sexualkontakt eine Infektion möglich, beispielsweise unter der Geburt. Hier kommt es durch die HPV-Typen 6 und 11 zu Larynxpapillomen bei den Säuglingen. Eine Übertragung anderer HPV-Typen auf diesem Weg erscheint möglich. Eine Übertragung durch anderen Körperkontakt, wie zwischen Händen und Genitalien, erscheint möglich. Andere Infektionsquellen, wie Schwimmbäder oder kontaminierte Toiletten, werden immer wieder diskutiert. Es gibt jedoch bislang keinerlei entsprechende Nachweise.

Wenn es den Viren gelungen ist, in die Basalzellen (in tiefen Zellschichten von Epithelien auf oder in der Nähe der Basalmembran liegende Zellen) des Gebärmutterhalses einzudringen, bringen sie diese dazu, das Virenerbgut und die -eiweiße der kugelförmigen Virenhülle für sich herzustellen, wozu sie alleine nicht in der Lage sind. Die Zellen müssen daher auch zur Teilung angeregt werden, bzw. in diesem Zustand gehalten werden, damit sie das Virenerbgut herstellen können. Und genau bei diesem Vorgang treten folgende Fehler auf: Die Erregerviren schalten die Kontrollmoleküle der Gebärmutterhalszellen aus, die gewöhnlich eine Zellteilung begrenzen bzw. bei einem fehlerhaften Teilungsvorgang die Zelle in die Apoptose schicken können (p53 und pRB). Die Tumorbildung setzt jedoch zusätzlich den Einbau des Virusgenoms in das Genom der Wirtszelle voraus. Dieser Vorgang ereignet sich spontan, er ist nicht enzymatisch gesteuert. Dies alleine genügt in der Regel noch nicht für die Tumorbildung, begünstigt aber weitere Schädigungen, die letztlich zur Tumorbildung führen. Sobald die Tumorzellen die Basalmembran durchbrochen haben, können sie auch in anderen Körperregionen so genannte Tochtergeschwüre (Metastasen) setzen.

Normalerweise erkennt ein gesundes und abwehrstarkes Immunsystem derartig veränderte Zellen und tötet sie ab. Etwa 70% der infizierten Patienten haben nach zwei Jahren das jeweilige Virus eliminiert.

Allerdings schaffen es die betreffenden Erreger bei manchen Frauen auf noch nicht bekannte Art und Weise, das Immunsystem zu überwinden. Bei Hochrisiko-HPV-Typen ist dies bei jeder 10. Infektion der Fall. Man spricht in solchen Fällen von einer persistierenden Infektion, die nach heutigen Erkenntnissen Voraussetzung für die virusbedingte Entstehung von Krebs ist, wenn die Viren länger als 6 bis 18 Monate nachweisbar sind. Sind bei einer Frau 18 Monate nach der Erstdiagnose der HPV-Infektion noch Hochrisikotypen nachweisbar, ist die Wahrscheinlichkeit, an Gebärmutterhalskrebs zu erkranken, für die Frau etwa 300 Mal so hoch, wie für eine nicht (mehr) infizierte Frau. Bei den betroffenen Frauen kann dann innerhalb von 10 bis 20 Jahren nach der Infektion ein Gebärmutterhalskrebs entstehen kann. Dieser Zusammenhang erklärt auch, warum diese Krebsart derzeit besonders bei Frauen im Alter von 35 bis 40 Jahren festgestellt wird, jedoch in jüngerer Zeit eine deutliche Tendenz zum jüngeren Alter zeigt. Dies ist vereinbar mit der in modernen Gesellschaften bestehenden Tendenz zu früherer sexueller Aktivität und der durchschnittlich größeren Zahl von Sexualpartnern.

Rauchen

Rauchen stellt einen unabhängigen Risikofaktor für das Zervixkarzinom dar. High-risk-HPV-infizierte Raucherinnen haben ein höheres Erkrankungsrisiko als high-risk-HPV-infizierte Frauen, die nie geraucht haben. Dabei ließ sich insbesondere ein erhöhtes Risiko für Plattenepithelkarzinome nachweisen, jedoch nicht für Adenokarzinome. Das Risiko ist offenbar abhängig von der Zahl der pro Tag gerauchten Zigaretten und dem Alter, in welchem mit dem Rauchen begonnen wurde und besteht auch noch bei früheren Raucherinnen weiter. Krebserregende Abbauprodukte des Tabakrauchs ließen sich in der Gebärmutterhalsschleimhaut nachweisen. HPV-Infektionen bleiben bei Raucherinnen länger bestehen, so dass es hier öfter zu persistierenden Infektionen kommt.

Andere Genitalinfektionen

Es besteht der Verdacht, dass eine zusätzliche Infektion im Genitalbereich mit anderen sexuell übertragbaren Erregern wie Chlamydien und Herpes simplex 2 zur Krebsentstehung beitragen kann, wenn bereits eine Infektion mit high-risk-HPV besteht.

Entstehung

Die Erkrankung entsteht durch Veränderungen von Zellen und schließlich Gewebestrukturen stufenweise aus einer sogenannten Zervikalen intraepithelialen Neoplasie (englisch Cervical Intraepithelial Neoplasia) (CIN I bis III). Dabei gelten die dysplastischen Zellveränderungen bei CIN I und II als rückbildungsfähig. CIN III stellt dagegen eine obligate Präkanzerose dar. Dabei werden unter CIN III aufgrund des gleichen biologischen Verhaltens die hochgradige Dysplasie und das Carcinoma in situ (CIS) zusammengefasst.

Zervikale Intraepitheliale Neoplasien im histologischen Bild:

• 
  normales zervikales Epithel
• 
  CIN I
• 
  CIN II
• 
  CIN III

Krankheitsverlauf/Symptome

Hinsichtlich der Krebsentstehung entwickeln nur 2 bis 8 % der HPV-infizierten Frauen Zellveränderungen, die ein Vorstadium für eine Krebserkrankung darstellen, oder sogar anschließend ein Karzinom.

Die Bildung eines Zervixkarzinoms erfolgt in der Regel völlig unauffällig und schmerzfrei. Nur gelegentlich können mehr oder minder leichte Schmierblutungen auf ein solches Geschehen hinweisen. Erst wenn der Tumor größer wird und mit Geschwürbildung zerfällt, kommt es zu fleischwasserfarbigem, süßlich riechendem Ausfluss, unregelmäßigen Zwischenblutungen und Kontaktblutungen beim Geschlechtsverkehr.

Unbehandelt wächst der Tumor in Harnblase, Mastdarm und andere Strukturen des kleinen Beckens, wie die Harnleiter ein, zerstört diese und führt zu Folgeerscheinungen, wie einer Stauung der Nieren. Außerdem kommt es zu Metastasen in anderen Körperregionen, da sich die Tumorzellen über die Lymphgefäße (lymphogen) und den Blutkreislauf (hämatogen) ausbreiten.

Untersuchungsmethoden

Die Diagnose eines Zervixkarzinoms kann nur durch histologische Untersuchung gestellt werden. Dies erfordert entweder eine gezielte Probenentnahme bei kolposkopisch auffälligem Bereich am Muttermund, eine Konisation bei wiederholt auffälligem Pap-Test, oder eine Kürettage bei Verdacht auf einen Befund im Gebärmutterhalskanal. Bei nachgewiesenem Karzinom sind zur Stadienbestimmung eine Röntgenuntersuchung des Thorax, eine Sonografie über die Scheide, eine Sonografie beider Nieren und der Leber, eine Zystoskopie und Rektoskopie zum Ausschluss eines Tumoreinbruchs in Harnblase oder Rektum notwendig. Ab dem Stadium FIGO IB2 wird zur Feststellung der Tumorausdehnung eine Kernspintomographie (MRT) empfohlen, da diese in Ergänzung zur Tastuntersuchung geeignet ist, die Größe des Tumors im kleinen Becken, die Beziehung zu den Nachbarorganen und die Infiltrationstiefe zu bestimmen.

Pathologie

Die Mehrheit aller invasiven Zervixkarzinome sind histologisch Plattenepithelkarzinome (80 Prozent), gefolgt von den Adenokarzinomen (5-15 Prozent). Andere Tumorformen sind selten. Die Tumortypisierung erfolgt nach der WHO-Klassifikation, die Stadieneinteilung vor einer Operation klinisch nach der FIGO-Klassifikation. Nach einer operativen Behandlung erfolgt die Stadieneinteilung nach der pTNM-Klassifikation, welche eine histologische Beurteilung durch einen Patholgen einschließt und in der Stadienbezeichnung durch ein vorangestelltes kleines p angezeigt wird.

histologisches Bild eines Adenokarzinoms der Cervix uteri

Plattenepithelkarzinom der Zervix

Ein großes Plattenepithelkarzinom mit Zervixverschluss, einem Eindringen in das untere Uterinsegment und überwiegend in der Gebärmutterhöhle gelegenem Leiomyom.

Stadien nach TNM-Klassifikation und FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique):

TNM	FIGO	Kriterien
TX		Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0		Kein Anhalt für Primärtumor
Tis	0 ("Carcinoma in situ")	Kein Durchbruch durch die Basalmembran ins gesunde Gewebe, entspricht einem CIN 3
T1	I	Zervixkarzinom begrenzt auf den Uterus (Ausdehnung auf Corpus uteri bleibt unbeobachtet)
1a1	Ia1	Nur mikroskopisch sichtbar, Stromainvasion < 1 mm
1a2	Ia2	Nur mikroskopisch sichtbar, Stromainvasion 1-5 mm (horizontal < 7mm), sog. Mikrokarzinom
1b	IB	Klinisch erkennbare Läsionen, begrenzt auf die Cervix uteri oder subklinische Läsionen mit größeren Maßen als Stadium IA
1b1	IB1	Klinisch erkennbare Läsionen, nicht größer als 4 cm
1b2	IB2	Klinisch erkennbare Läsionen, größer als 4 cm
T2	II	Zervixkarzinom jenseits des Uterus, nicht bis zur Beckenwand und nicht über die oberen 2/3 der Vagina hinaus
2a	IIa	Ohne Infiltration des Parametriums
2b	IIb	Mit Befall des Parametriums
T3	III	Befall des unteren Drittels der Vagina und/oder der Beckenwand und/oder Hydronephrose und/oder Nierenausfall
3a	IIIa	Befall des unteren Drittels der Vagina, kein Befall der Beckenwand
3b	IIIb	Befall der Beckenwand und/oder Hydronephrose oder Nierenausfall
T4	IV	Befall der Blase, des Enddarmes, Fernmetastasierung
4a	IVa	Befall von Blase oder Rektum und/oder Überschreitung des kleinen Beckens
4b	IVb	Fernmetastasen oder keine Beurteilung der Fernmetastasen
Nx		Es kann keine Aussage zu regionären Lymphknotenmetastasen getroffen werden.
N0		Keine Metastasen in den regionären Lymphknoten.
N1		Metastasen in den regionären Lymphknoten.
Mx		Es kann keine Aussage zu Fernmetastasen getroffen werden.
M0		Keine Fernmetastasen nachweisbar.
M1		Der Tumor hat Fernmetastasen gebildet.
1a		Metastasen in anderen Lymphknoten (nicht regionäre Lymphknoten).
1b		Metastasen in den Knochen.
1c		Metastasen in anderen Organen und/oder Strukturen.

Behandlung

Behandlungsplanung einer Strahlentherapie

Die Therapie des Zervixkarzinoms und seiner Vorstufen ist stadienabhängig.

Beim Carcinoma in situ ist nach vollständiger Entfernung der Veränderung durch eine Konisation oder – im Falle einer abgeschlossenen Familienplanung – nach kompletter Gebärmutterentfernung (Hysterektomie) keine weitere Behandlung nötig. Bei unvollständiger Entfernung besteht die Möglichkeit einer erneuten Konisation. Eine Konisation kann bei strenger Indikationsstellung auch in der Schwangerschaft durchgeführt werden.

Im Stadium Ia1 (FIGO) kann ebenfalls eine Konisation ausreichend sein, wenn der Tumor vollständig entfernt wurde und noch Kinderwunsch besteht, wobei dabei das Risiko für eine Zervixinsuffizienz oder auch einer Zervixstenose in der Schwangerschaft erhöht ist. Ohne Kinderwunsch sollte eine einfache Gebärmutterentfernung erfolgen. Bei Lymphgefäßeinbrüchen ist eine zusätzliche pelvine Lymphknotenentfernung angezeigt.

In den Stadien IA2, IB, IIA, IIB ist eine radikale Hysterektomie und systematische pelvine, stadienabhängig gegebenenfalls eine paraaortale Lymphonodektomie (Entfernung aller an der Aorta gelegenen Lymphknoten) angezeigt. Hier kommt bislang die Wertheim-Meigs-Operation als Standardtherapie zum Einsatz. Bei Plattenepithelkarzinomen können bei jungen Frauen die Eierstöcke erhalten bleiben. Liegt ein Adenokarzinom vor, wird aufgrund einer höheren Metastasierungswahrscheinlichkeit in die Eierstöcke eine Entfernung auch bei jungen Frauen empfohlen. Je nach histologischem Befund ist nach der Operation eine Strahlentherapie oder Radiochemotherapie nötig.

Als Alternativen stehen heute an Zentren die Totale mesometriale Resektion (TMMR) mit einer nervenschonenden Präparationstechnik (gezieltes Freilegen) in anatomisch-embryonalen Entwicklungsgrenzen, die laparoskopisch assistierte vaginale radikale Hysterektomie (LAVRH) mit nervenschonender vaginaler Radikaloperation und laparoskopischer Lymphknotenentfernung, sowie die laparoskopische radikale Hysterektomie (LRH) mit vollständiger laparoskopischer Präparation zur Verfügung. Bei noch bestehendem Kinderwunsch kann in den Stadien IA2 und IB1 mit Tumoren < 2 cm eine radikale Trachelektomie mit Lymphonodektomie und damit ein Erhalt der Fruchtbarkeit diskutiert werden, wenn es sich um ein Plattenepithelkarzinom handelt, die Lymphknoten tumorfrei sind und keine weiteren Risikofaktoren vorliegen. Diese Verfahren stellen derzeit keine Routine dar, sie können jedoch sowohl durch Schonung der für die Harnblasen- und Darmentleerung verantwortlichen Nerven, wie eine Vermeidung einer Nachbestrahlung nach der Operation bei der TMMR, oder dem Erhalt der Fruchtbarkeit bei der Trachelektomie, den Patientinnen Vorteile bieten.

In den Stadien III und IV ist eine primäre kombinierte Strahlentherapie oder besser eine simultane Radiochemotherapie erforderlich.

Die Behandlung des Zervixkarzinomrezidivs ist abhängig von Befund und Vorbehandlung. Eine erneute Operation beim zentralen Rezidiv ist möglich, meist im Sinne einer radikalen Hysterektomie oder Exenteration. Nicht vorbestrahlte Patientinnen können eine Strahlentherapie erhalten. Die Wertigkeit einer Radiochemotherapie beim Rezidiv ist noch nicht endgültig geklärt. Bei bereits vorbestrahlten Patientinnen mit Beckenwandrezidiv bestehen eingeschränkt kurative Behandlungsansätze in speziellen Therapieverfahren: operativ (Lateral erweiterte endopelvine Resektion, LEER) sowie die intraoperative Radiotherapie (IORT) oder die Kombination von beiden (Combined operative radiotherapy, CORT).

Vorbeugung

Primäre Prävention

Die primäre Prävention besteht in einer Vermeidung von Risikofaktoren, wie genitalen Infektionen, häufigem Partnerwechsel und Rauchen. Seit dem Jahr 2006 besteht die Möglichkeit einer Impfung der Frau gegen einige der krebsauslösenden HP-Viren. Auch die Benutzung von Kondomen sowie die Zirkumzision des Mannes führen zu einer Senkung des Krebsrisikos, anders als aber bei anderen Geschlechtskrankheiten bietet das Kondom keinen sicheren Schutz vor Infektion.

Impfung

Hauptartikel: HPV-Impfstoff

2006 wurde ein erster HPV-Impfstoff zugelassen, nämlich das von Sanofi Pasteur MSD auf Grundlage von Forschungsergebnissen des Deutschen Krebsforschungszentrums und des amerikanischen National Institute of Health entwickelte Gardasil (quadrivalenter Impfstoff = wirksam gegen gegen die vier HPV-Typen 6, 11, 16 und 18 ). 2007 wurde in der Europäischen Union ein bivalenter Impfstoff (wirksam gegen die zwei HPV-Typen 16 und 18) von der Firma GlaxoSmithKline unter dem Handelsnamen Cervarix zugelassen. Beide derzeit zugelassenen Impfstoffe beugen der Entwicklung cervikaler intraepithelialer Neoplasien vor. Eine bereits bestehende HPV-Infektion kann nicht behandelt bzw. beseitigt werden. Ebenso wenig können die Folgen einer solchen Infektion, wie beispielsweise Gebärmutterhalskrebs oder dessen Vorstufen mittels einer Impfung behandelt werden. Die Vorsorgeuntersuchung zur frühzeitigen Erkennung des Gebärmutterhalskrebses (Pap-Test) wird auch für geimpfte Frauen weiterhin empfohlen.

Nach einer Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses von Ende Juni 2007 übernehmen alle gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland die Kosten der Impfung bei Mädchen im Alter zwischen 12 und 17 Jahren.

Beschneidung des Mannes

Es ließen sich Zusammenhänge aufzeigen zwischen der Beschneidung des Mannes und dem Risiko der Frau, an Gebärmutterhalskrebs zu erkranken, da man bei beschnittenen Männern in geringerem Maße HP-Virus-Infektionen und Peniskarzinome findet. Letztere Tatsache ist am ehesten durch die Vermeidung hygienischer Probleme erklärbar. Für die geringere Rate an HPV-Infektionen scheint die deutliche Verringerung der Schleimhautfläche verantwortlich sein, die anfälliger für kleinste Verletzungen und Infektionen ist, als Haut oder dickere Epithelien, wie auf der Glans penis des Penis. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2007 konnte in einer Literaturanalyse zwar keinen Zusammenhang nachweisen. Diese Korrektheit der Studie wurde in der wissenschaftlichen Literatur jedoch angezweifelt.

Sekundäre Prävention (Früherkennung von Krebsvorstufen)

Die Früherkennung des Zervixkarzinoms in Form einer Screening-Untersuchung ist eine sogenannte sekundäre Prävention durch Erkennung von Vorstufen eines Karzinoms durch Abstrichuntersuchungen (Pap-Test). In Deutschland sind die Mindestanforderungen für das Screening gesetzlich durch den Gemeinsamen Bundesausschuss geregelt. Ab dem 20. Lebensjahr steht Frauen die Untersuchung einmal jährlich zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung zur Verfügung. Die zytologische Abstrichentnahme erfolgt unter Spiegeleinstellung gezielt, möglichst unter kolposkopischer Kontrolle, von der Portiooberfläche sowie aus dem Zervikalkanal (mit einem Spatel oder einer kleinen Bürste). Ist bei der Spekuloskopie oder Kolposkopie vom makroskopischen Erscheinungsbild der Verdacht einer Veränderung vorhanden, sollte eine engmaschige Wiederholung der Abstrichuntersuchung durchgeführt werden. Bei wiederholt verdächtigen Befunden ist die Diagnostik um eine histologische Probenentnahme zu erweitern.

Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe empfiehlt unter Berücksichtigung neuer Studien in ihrer aktuellen Leitlinie zum Zervixkarzinom, bei Frauen ab 30 Jahren auch bei unauffälligem Pap-Test routinemäßig einen HPV-Test durchzuführen.

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat jedoch aufgrund der derzeitig vorliegenden Studiendaten die Aufnahme einer HPV-Testung als auch der Dünnschichtzytologie, einer speziellen zytologischen Untersuchung, in das Krebsfrüherkennungsprogramm abgelehnt.

Die Screening-Programme auf Gebärmutterhalskrebs unterscheiden sich in den Mitgliedsländern der Europäischen Union hinsichtlich der empfohlenen Zeitintervalle, der eingeschlossenen Altersgruppen und der Organisation des Screenings.

zytologische Befunde und histologischer Befund in Papanicolaou-Färbung:

• 
  normale Plattenepithelzellen im Abstrich
• 
  atypische Zelle im Abstrich (Mitte)
• 
  Plattenepithelkarzinom (histologischer Schnitt)

Heilungsaussicht

Die Prognose des Zervixkarzinoms abhängig von Stadium, Lymphknotenbefall, der Tumorart und der Behandlung. Insgesamt liegt die 5-Jahres-Überlebensrate in Deutschland bei ca. 64 %, die 10-Jahres-Überlebensrate bei etwa 60 %.

FIGO-Stadienabhängige 5-Jahres-Überlebensrate in Deutschland:

FIGO-Stadium	5-Jahres-Überlebensrate in Deutschland
IA	ca. 93 %
IB	ca. 92 %
IIA	ca. 63 %
IIB	ca. 50 %
III	ca. 40 %
IV	ca. 10 %

Geschichte

Der Gebärmutterhalskrebs wurde 1878 durch den deutschen Pathologen Carl Ruge und den deutschen Gynäkologen Johann Veit erstmalig beschrieben. Der österreichische Gynäkologe Walther Schauenstein entwickelte 1908 die bis heute gültige These der stufenweisen Pathogenese des Zervixkarzinoms. Bei seiner Arbeit zu histologischen Untersuchungen bei atypischem Plattenepithel an der Portio handelte es sich um eine der ersten Beschreibungen des Oberflächenkarzinoms der Zervix. Die Behandlung erfolgte lange Zeit mit einer einfachen Gebärmutterentfernung, meist über die Scheide. Karl August Schuchardt führte 1893 in Stettin die erste erweiterte vaginale Gebärmutterentfernung durch, die 1901 durch den Wiener Gynäkologen Friedrich Schauta und später durch Walter Stoeckel an der Charité in Berlin und Isidor Alfred Amreich in Wien weiterentwickelt wurde. Der österreichische Gynäkologe Ernst Wertheim entwickelte 1898 eine radikale Operationsmethode über einen Bauchschnitt, die später vom Amerikaner Joe Vincent Meigs weiterentwickelt wurde. Erich Burghardt, ein österreichischer Gynäkologe, trug mit seinen Untersuchungen wesentlich zur Verminderung der operativen Radikalität bei Frühstadien des Zervixkarzinoms bei. Hans Hinselmann, ein deutscher Gynäkologe, entwickelte 1925 mit der Kolposkopie das erste Verfahren zur Früherkennung des Gebärmutterhalskrebses. 1928 erarbeitete der griechische Arzt George Nicolas Papanicolaou mit dem Pap-Test ein weiteres Verfahren zur Frühdiagnostik dieses Tumors. Besondere Verdienste um die Einführung der Zytologie in Verbindung mit der Kolposkopie als Früherkennungsmethode erwarb sich Ernst Navratil, ein österreichischer Gynäkologe. 1971 erfolgte die Einführung des Zervixkarzinomscreenings als Programm in der Bundesrepublik Deutschland. 1974 veröffentlichte Harald zur Hausen erste Berichte über eine mögliche Rolle von Papillomviren beim Zervixkarzinom. Seit den 90er Jahren des 20. Jahrhunderts kommt es durch die Einführung neuer OP-Methoden, wie der Trachelektomie oder der Totalen mesometrialen Resektion des Uterus und der Möglichkeit der Lymphknotenentfernung über eine Laparoskopie zu einer stärkeren Individualisierung der operativen Therapie des Zervixkarzinoms mit teilweise bewusst reduzierter, teilweise verbesserter Vollständigkeit (Radikalität) einer chirurgischen Karzinomentfernung. 2006 wurde der erste Impfstoff gegen Papillomaviren, der Hauptursache des Gebärmutterhalskrebses zugelassen.

Siehe auch

• Gebärmutterschleimhautkrebs (Endometriumkarzinom)

Literatur

• Kaufmann M, Costa SD, Scharl A: Die Gynäkologie. Springer Verlag Berlin, 2. Auflage (2005), ISBN 3-54-02566-44
• Pschyrembel W, Strauss G, Petri E: Praktische Gynäkologie. Verlag Walther de Gruyter, 5. Auflage (1991), ISBN 3-11-003735-1
• Schadendorf D: Krebsfrüherkennung: Allgemeine und spezielle Aspekte der sekundären Prävention maligner Tumoren. Springer Verlag Berlin, 2003, ISBN 3-79-85139-29
• Schmidt-Matthiesen H, Bastert G, Wallwiener D: Gynäkologische Onkologie: Diagnostik, Therapie und Nachsorge- auf der Basis der AGO-Leitlinien. Schattauer Verlag, 2002, ISBN 3-79-45218-2X
• Wulf KH, Schmidt-Matthiesen H, Bender HG: Klinik der Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Band 11, Spezielle gynäkologische Onkologie I, 4. Auflage (2001), Urban und Fischer Verlag, ISBN 3-43-72190-06
• zur Hausen H: Infections causing human cancer. Wiley-VCH-Verlag Weinheim, 2006, ISBN 3-527-31056-8

Weblinks

• Manual Zervixkarzinom des Tumorzentrums München
• 2k-Leitlinie 'Diagnostik und Therapie des Zervixkarzinoms' der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. In: AWMF online (Stand 01/2008)
• Gebärmutterhalskrebs: Diagnose, Therapie, Nachsorge, Informationen des Krebsinformationsdienstes des Deutschen Krebsforschungszentrums
• Gebärmutterhalskrebs: Früherkennung und Behandlung von Krebsvorstufen, Informationen des Krebsinformationsdienstes des Deutschen Krebsforschungszentrums
• ZERVITA - Informationen und Aufklärung über Gebärmutterhalskrebs und HPV

Dieser Artikel behandelt ein Gesundheitsthema. Er dient weder der Selbstdiagnose noch wird dadurch eine Diagnose durch einen Arzt ersetzt. Bitte hierzu den Hinweis zu Gesundheitsthemen beachten!