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Transarterielle Chemoembolisation

Verfahren in der Krebstherapie
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Redaktion Medizin
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Einleitung:

Die Transarterielle Chemoembolisation (TACE) ist ein mininimal-invasives, radiologisches Verfahren zur Behandlung des inoperablen Hepatozellulären Karzinomes (HCC) (Leberkrebs) bzw. in bestimmten, ausgewählten Fällen auch von Lebermetastasen (z.B. von neuroendokrinen Karzinomen). Dieses in einer Angiographie durchgeführte Verfahren kombiniert die Gabe mehrerer Medikamente wie zum Beispiel eines Chemotherapeutikums mit gleichzeitiger gezielter Verstopfung von Arterien mittels partikulärer Embolisate. Die TACE als alleinige Therapie führt in den meisten Fällen nicht zu einer Heilung (Ausnahme singuläre kleine HCC-Knoten), sondern zu einem sog. "stable disease" (Verlängerung der Lebenserwartung bei Tumorkontrolle unter Wiederholung der TACE in festen Intervallen)[1].

Die TACE hat zunehmende Bedeutung als Überbrückungstherapie (sog. "Bridging") von leberkranken Patienten vor einer Lebertransplantation und stellt dann eine potentiell kurative Therapieoption dar. Leider können nicht alle Patienten mit einem HC einer TACE mit anschließenden Lebertransplanation (Alter, Größe und Zahl der HCC-Knoten u.a.). Diese Therapieentscheidung wird in den meisten Transplantationszentren nach dem sog. Barcelona Staging and Treatment Schedule BCLC [2] getroffen.

Indikationskriterien[3]für eine TACE:

  • Histologisch gesichertes HCC, eindeutige Tumorbildgebung, Anstieg des AFP-Tumormarkers
  • Histologisch gesichertes HCC und eindeutige Tumorbildgebung bei fehlendem Anstieg des AFP-Tumormarkers
  • keine histolog. Sicherung, eindeutige Tumorbildgebung, fehlender Anstieg des AFP-Tumormarkers, jedoch eindeutige zweite Bildgebung


Ausschlußkriterien[4]:

  • Tumorlast > 30%
  • Gestielter Tumor
  • T 4 Status: Pfortader/Lebervenenbefall und Nachbarorganinfiltration
  • Gesicherte extrahepatische Manifestation
  • Herzinsuffizienz, klinisch manifest
  • Leberinsuffizienz: Child C, ≥ 12 Punkte oder Bilirubin > 3
  • Schwere KM-Allergie (Einzelfallentscheidung für jeden Patienten)
  • Schwere Gerinnungsstörung (Einzelfallentscheidung für jeden Patienten)
  • Karnofsky-Index <70



Technik der TACE:

Das Besondere an dem Hepatocellulären Karzinom ist seine arterielle Perfusion (er wird überwiegend von kleinen arteriellen Gefäßen ernährt und nur gering von Pfortaderästchen), was dem Interventionellen Radiologen die Möglichkeit gibt, dieses arterielle Gefäßgebiet mittels Angiographiekatheter aufzusuchen und so den Tumor gezielt zu behandeln. Dazu wird nach der Punktion der Leistenarterie (Arteria femoralis) wird ein spezieller Sondierungs-Katheter über die Aorta in den Abgang der Leberversorgung (Truncus coeliacus) platziert. Mit Kontrastmittel werden der Tumors und die Lage der Katheterspitze dargestellt. Über den Sondierungskatheter wird ein Katheter in die gemeinsame Leberarterie (Arteria hepatica communis oder deren Hauptäste, die Arteria hepatica sinistra bzw. dextra) vorgeschoben. Die Positionierung der Spitze des Katheters (also die Stelle, von wo die Embolisation durchgeführt werden wird) wird je nach Lage des oder der Tumore in der Leber festgelegt. Dabei ist eine nähere Positionierung des Katheters zum Tumor von Vorteil, weil so eine aggressivere Embolisationtechnik (Erreichen einer höheren Wirkung des Chemotherapeutikums im Tumor) angewandt werden kann. Diese "tiefere" Positionierung in den Lebergefäßen benötigt statt der Verwendung des sog. Selektivkatheters (4-5 French Durchmesser) einen Supersektivkatheters (Synonym Mikrokatheter; 1,8-2,7 French Durchmesser), der durch den Selektivkatheter in kleinere Segmentarterien vorgeschoben werden kann. Diese superselektiv durchgeführte TACE (einigen Zentren sprechen hier von der S-TACE) führt im Vergleich zur konventionellen TACE (ohne Verwendung dieses Mikrokatheter) zu einer Verbesserung des Überlebens[5].

Je weiter entfernt vom Tumor die Embolisation durchgeführt wird, desto höher ist die Gefahr für eine Mitembolisation von Pankreas und Dünndarm (sog. "non-target-embolization" über die A. gastroduodenalis)[6].

Es gibt bez. der Wahl der Embolisate und des Chemotherapeutikums noch keine allgemein akzeptierten Standards. Ein übliches Verfahren verwendet folgende Substanzen:

  1. Beginn mittels der Injektion einer Emulsion von Lipiodol, einer öligen röntgendichten Flüssigkeit. Damit werden die zuführenden Blutgefäße durch feine Öltröpfchen zeitweise verschlossen und so die Wirkung der Chemotherapeutikums in der Leber verlängert.
  2. Optional ist nun die Embolisation mittels kleiner kugelförmiger, genau kalibrierter (40-120 Mikrometer) Gelatine- oder Plastikpartikel, die zu einer weiteren Flußverlangsamung im Tumorbett führen. Man nimmt an, dass Hypoxie (Sauerstoffmangel) im Tumor die Wirkung des anschließend injizierten Chemotherapeutikums verbessert.
  3. Als Chemotherapeutika kommen Doxorubicin, Carboplatin, Mitomycin und andere zum Einsatz.
  4. Abschließend erfolgt nochmals eine Embolisation.

Es kommt nur selten zu einem kompletten, dauerhaften Verschluss der den Tumor ernährenden Blutgefäße. Die TACE Behandlung sollte je nach Therapieerfolg mehrfach wiederholt werden. Hier werden je nach Zentrum unterschiedliche Therapieregime (2-4 TACE, die nach 4-8 Wochen wiederholt werden) verwendet.


Ergebnisse der TACE:

Technischer Erfolg einer TACE ist abhängig von der Gefäßanatomie und dem TACE-Konzept. Der klinische Erfolg ist abhängig von der Devaskularisation des/der HCC-Knoten und der Dauerhaftigkeit des Therapieerfolges. Vielen Wissenschaftler, die sich mit der Therapie des HCC beschäftigen, klingen noch die Worte von John Terblanche[7] nach, der vor über 20 Jahren über das HCC feststellte:„...no single drug, or combination of drugs, has a consistent response rate of more than 20%...“. Diese Aussage konnte erst in den letzten Jahren als inzwischen überholt widerlegt werden. So konnte erstmals Llovet et al. 2003[8] in einer Metaanalyse (ausschließlich randomisierte Studien mit 545 Patienten mit HCC) eine signifikante Verbesserung des (2 Jahres-) Überlebens nach TACE im Vergleich zu nicht-behandelten Patienten (sog. best supportive care unter Tamoxifen-Therapie) belegen. Dieser Therapieerfolg betraf nur den Einsatz von TACE (also einer Mischung von Embolisaten und Chemotherapie), nicht jedoch eine blande Embolisation mit Lipiodol und Partikeln ohne Chemotherapie[9].


Entgegen den weitläufigen Annahmen ist es heute trotz der massiven Verbesserungen in der Chirurgie eben nicht möglich, in einer Leberzirrhose (was die Präkanzerose für das Auftreten der HCC darstellt) in den meisten Fällen die Leber operieren[10]. Eine mögliche Entfernung eines Leberlappens ändert auch nichts an dem Vorliegen der Leberzirhose im verbliebenen Leberlappen (das spätere Wiederauftreten von HCC-Knoten in der verbliebenen Leber ist daher meist nur eine Frage der Zeit). Um mehr Patienten mit HCC kurativ behandeln zu können (TACE führt in den meisten Fällen nicht zu einer Heilung, sondern zu einem stable disease) benötigt der Patient eine Lebertransplantation (LTPL). Ob ein Patient lebertransplantiert werden kann, wird anhand der sog. Milan-Kriterien[11] (auch nach Ihrem Beschreiber Mazzaferro-Kriterien genannt) entschieden.

Die Mehrzahl der Patienten liegt jedoch außerhalb der Milan-Kriterien und sollte damit aufgrund des zu erwartenden schlechten Outcomes (bek. Organmangel) nicht lebertransplantiert werden. Hier hat in den letzten Jahren die TACE zunehmende Bedeutung zum Downstagen der Patienten mit einem HCC-Befund außerhalb der Milan-Kriterien erlangt. So gelang Majno et al. mit TACE ein erfolgreiches Downstaging von 62% der Patienten in die Transplantierbarkeit[12]. Mit TACE als Bridgingmethode für Patienten auf den Lebertransplantations-Warteliste wurden 5-Jahres Überlebensraten von 81%[13] / 94%[14] erreicht.

Ausblicke der TACE:

Llovet und Bruix stellten auf dem ASCO 2007 die sog. Phase III SHARP Studie[15] vor. Sie untersuchte den Einsatz von Sorafenib beim HCC gegenüber einer Vergleichsgruppe mit best supportive care. Sorafenib verlängert das Überleben im Verleich zu Placebo beim fortgeschrittenen HCC dabei signifikant ("Median OS, 46 weeks vs 34 weeks with an 44% increase in overall survival"). Zweitens verlängert Sorafenib die Zeit bis zum Tumorprogress ("Median time to progress, 24 weeks vs 12 weeks; 73% prolongation in time to progression"). Die ersten Studien, die nun TACE und Sorafenib miteinander kombinieren (Tace & Sorafinib versus TACE alleine) wurden dieses Jahr begonnen. Aufgrund des notwendigen Zeitintervalles zwischen der TACE und einer Lebertransplantation (bei einem Versuch der kurativen Therapie) bzw. eines Progress des/der HCC-Knotens (falls keine Lebertransplantation stattfinden sollte), wird es ca. 1-1,5 Jahre dauern, bis die ersten Studien eine ausreichende statistische Kraft haben werden, über eine mögliche Verbesserung der TACE urteilen zu können.

Quellen

  1. ↑ Vogl TJ, Zangos S, Balzer JO, Nabil M, Rao P, Eichler K, Bechstein WO, Zeuzem S, Abdelkader A. Transarterial chemoembolization (TACE) in hepatocellular carcinoma: technique, indication and results. Roefo. 2007 Nov;179(11):1113-26
  2. ↑ Llovet JM.Updated treatment approach to hepatocellular carcinoma.J Gastroenterol. 2005 Mar;40(3):225-35
  3. ↑ TACE-Konzept: Abt. Diagnostische und Interventionelle Radiologie und Chirurgische Universitätsklinik Heidelberg. Stand 12.2008
  4. ↑ TACE-Konzept: Abt. Diagnostische und Interventionelle Radiologie und Chirurgische Universitätsklinik Heidelberg. Stand 12.2008
  5. ↑ Ji SK, Cho YK, Ahn YS, Kim MY, Park YO, Kim JK, Kim WT. Multivariate analysis of the predictors of survival for patients with hepatocellular carcinoma undergoing transarterial chemoembolization: focusing on superselective chemoembolization.Korean J Radiol. 2008 Nov-Dec;9(6):534-40.
  6. ↑ López-Benítez R, Radeleff BA, Barragán-Campos HM, Noeldge G, Grenacher L, Richter GM, Sauer P, Buchler M, Kauffmann G, Hallscheidt PJ.. Acute pancreatitis after embolization of liver tumors: frequency and associated risk factors.Pancreatology. 2007;7(1):53-62.
  7. ↑ Johnson PJ. et al. In: Terblanche J, ed. Hepatobiliary Malignancy. 1994: 130±44.
  8. ↑ Llovet JM, Bruix J. Systematic review of randomized trials for unresectable hepatocellular carcinoma: Chemoembolization improves survival.Hepatology. 2003 Feb;37(2):429-42
  9. ↑ Llovet JM, Bruix J. Systematic review of randomized trials for unresectable hepatocellular carcinoma: Chemoembolization improves survival.Hepatology. 2003 Feb;37(2):429-42
  10. ↑ Shirabe K, Shimada M, Gion T, Hasegawa H, Takenaka K, Utsunomiya T, Sugimachi K: Postoperative liver failure after major hepatic resection for hepatocellular carcinoma in the modern era with special reference to remnant liver volume.
  11. ↑ Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, Andreola S, Pulvirenti A, Bozzetti F, Montalto F, Ammatuna M, Morabito A, Gennari L.Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis.N Engl J Med. 1996 Mar 14;334(11):693-9.
  12. ↑ Majno P, Giostra E, Morel P, et al. J Hepatol. 2005;42 Suppl(1):S134-43.
  13. ↑ Graziadei IW. Liver Transplantation 2003:9: 557-563.
  14. ↑ Otto G, Herber S, Heise M et al. Liver Transplantation 2006:12: 1260-1267.
  15. ↑ Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, Hilgard P, Gane E, Blanc JF, de Oliveira AC, Santoro A, Raoul JL, Forner A, Schwartz M, Porta C, Zeuzem S, Bolondi L, Greten TF, Galle PR, Seitz JF, Borbath I, Häussinger D, Giannaris T, Shan M, Moscovici M, Voliotis D, Bruix J; SHARP Investigators Study Group. N Engl J Med. 2008 Jul 24;359(4):378-90.




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