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Therapeutische Wirksamkeit

Vermögen einer therapeutischen Maßnahme, den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen
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Unter der Wirksamkeit von medizinischen Maßnahmen versteht man die nachweisbare Beeinflussung eines Krankheitsverlaufes, durch eine von Menschen getroffene Maßnahme.

Im Gegensatz zum Konzept der allgemeinen Wirksamkeit erschwert in der Medizin die Tatsache der Spontanheilung und der Plazeboeffekt, den zweifelsfreien Nachweis der Wirksamkeit von getroffenen Maßnahmen.

Je schwerer die Krankheit desto geringer ist allerdings der Plazeboeffekt und desto leichter ist die Wirksamkeit nachweisbar.

Auch gibt es individuelle Unterschiede. Was bei einem Menschen hilft, hilft bei einem anderen möglicherweise nicht.


Zitat Hippokrates, Aphorismus I / 1 Das Leben ist kurz, die Kunst ist weit, der günstige Augenblick ist flüchtig, der Versuch trügerisch, die Entscheidung schwierig.


Wonach richtet sich die Entscheidung des Arztes ein Medikament oder eine Therapieform bei einem Krankheitsbild einzusetzen?

  • eigene Anschauung
    • z.B. Lasix Lungenödem,
    • z.B. Nitro, Valium und Betablocker bei Angina pectoris
    • z.B. ASS bei Kopfschmerz
    • z.B. Novalgin bei Fieber oder starken Schmerzen
  • gute klinische Untersuchungen
  • gute Erfahrungen anderer Doktors
  • Hat die BGA-Nachfolgeinstitution oder die FDA das Medikament zugelassen? bei der Indikation? Problem: alte Medikamente )

Woran erkennt man eine gute klinische Untersuchung?

  • sie muss eine wichtige Frage stellen
  • sie muss diese Frage verlässlich beantworten
  • wenn es eine klinische Untersuchung sein soll, dann muss sie sich an einfachen und leicht überprüfbaren patientennahen Erfolgskriterien orientieren. Häufig wird bei klinischen Untersuchungen die Hauptfrage bei den vielen Nebenkriterien vergessen, die Studie wird zu kompliziert und vom Patientenumfang zu klein, damit ist sie nicht mehr aussagekräftig.
  • Wenn eine Krankeit zum Tode führen kann, dann ist die Mortalität immer ein entscheidendes Kriterium, dass immer erfasst werden muss, um nicht falschen Schlüssen aufzusitzen. (Beispiel: In Indien gibt es die wenigsten Kranken, daraus folgt Indien hat das beste Gesundheitssystem). In der BRD gibt es die meisten Kranken, daraus folgt die BRD hat das schlechteste Gesundheitssystem, z.B. "Krebsnest BRD", da Krebs vorwiegend eine Krankheit älterer Menschen ist, wird es umso mehr Krebsfälle geben, je besser das Gesundheitssystem ist und je älter die Leute werden.
  • sie muss an den klinischen Gegebenheiten orientiert sein und darf den klinischen Ablauf so wenig wie möglich stören, dann werden auch viele Patienten eingeschlossen Ideal: 3 Blatt Studie: Einschlussbogen + Endbogen + Einverständniserklärung
  • sie darf keine unnötigen Ausschlusskriterien haben
  • sie sollte, falls möglich
  • auch Studien mit einem negativen Ergebnis können gut sein und müssen veröffentlicht werden
  • sie sollte in der richtigen Zeitung veröffentlicht werden. Es wird viel geklagt über die medizinische Informationsflut die Zahl der guten klinischen Studien ist aber eher klein

Beispiel: 

Wie kann man beim Schlaganfall die Wirksamkeit eines Medikamentes beurteilen?

da hohe Mortalität, Mortalität immer Erfolgskriterium

klinische Hauptfrage (Lähmungen, Sprachstörung, Augen) beurteilen und z.B. in einem Score z.B. Mathewscore zusammen fassen. Man könnte auch sagen: Kann er wieder selbst ohne Hilfe laufen? Ja oder nein Bettlägrig ja oder nein z.B. nach 6 oder 12 Monaten

Das ganze an einer großen Zahl von Patienten durchziehen eine gute Schlaganfallstudie mit positivem Ergebnis liegt derzeit nicht vor

Wichtig ist zu unterscheiden, zwischen chronischen und akuten Krankheitsbildern, wobei der Übergang manchmal fließend ist.

Bei chronischen Krankheitsbildern, auch wenn diese anfallsartig verlaufen ist es möglich, die Wirksamkeit eines Medikamentes an einem Patienten zu testen. Ja man wird durch die Krankheit häufig dazu gezwungen verschiedene Therapieprinzipien auszuprobieren und die wirksamste Therapieform auszuwählen. Wichtig ist dabei natürlich eine sorgfältige Krankheitsdokumentation durch den Arzt und /oder den Patienten. Es muss ein Wirksamkeitskriterium festgelegt sein und ein entscheidender Krankeitsparameter z.B. Anfallszahl und Dauer müssen aufgezeichnet werden. z.B.

  1. Einstellung der Blutzuckers in einen als wünschenswert erachteten Bereich bei einem zuckerkranken Patienten. Beachte aber, dass der Blutzucker den Patienten selbst nicht interessiert, sondern vielleicht eine Gangrän. Dann ist es manchmal sinnvoller nach Medikamenten zu suchen, die die Gangrän abheilen und ein Rezidiv vermeiden, als sich allzu verbissen auf den Blutzucker zu stürzen, wobei natürlich ein guter Blutzucker dazu auch nötig ist.
  2. Reduzierung der Anfallshäufigkeit bei Asthmakranken
  3. Reduzierung der Anfallshäufigkeit bei Migränekranken bei Epileptikern bei Menierepatienten bei WPW Patienten
  4. Reduzierung der störend empfundenen VES zahl bei symptomatisch als unangenehm empfundenen VES

Akute Krankheiten Bei schwereren, akut einsetzenden Krankheiten, die einen bleibenden Schaden hervorrufen und die auf einer schnell fortschreitenden Zerstörung von Gewebe beruhen z.B. Schlaganfall und Herzinfarkt, ist die individuelle Wirksamkeitsprüfung wahrscheinlich unbrauchbar. Es sei denn, man hat ein Medikament in den Händen, dass sofort ohne ernstere Nebenwirkungen geben werden kann, dass die auslösende Ursache sofort beseitigt und die eingetretenen Zerstörungen wieder reapiert. z.B. Beispiel Penicillin bei der Meningokokken Meningitis. Bei einer Krankheit an der vorher immer 100 % aller Patienten akut verstorben sind, ist bereits nach einem behandelten Fall, der überlebt, sehr wahrscheinlich, dass ein neues wirksames Therapieprinzip gefunden wurde. Nach 3 - 5 Fällen, die überleben, ist an der Aussage nicht mehr zu zweifeln und jeder weitere Versuch mit unwirksamen Plazebos ist unethisch.

.Alle Medikamente, deren Wirksamkeit nicht zweifelsfrei nachgewiesen wurde, dürfen nicht von der allgemeinen Krankenkasse bezahlt werden oder müssen ganz verboten werden.

nur durch angemeldete gut geplante Studien mit vorher z.B. vom BGA festgelegten Wirksamkeitskriterien überprüft werden. Nur so entsteht ein positiver Druck auf Pharmaindustrie, Mediziner und Patienten um einen vernünftigen, der einen vor unerwarteten Nebenwirkungen schützt, und kostensparenden Einsatz von Medikamenten herbeizuführen.

Das Problem der Selbst- oder Spontanheilung:

Wenn ich ein kaputtes Auto abstelle und schaue mir das Auto nach 14 Tagen wieder an, ist es immer noch genauso kaputt. Bei kranken Lebewesen ist das anders, denn es wirken sehr oft Selbstheilungsmechanismen. Oft hat ein Organismus eine Krankheit nach einer gewissen Zeit wieder selber überwunden, er hat sich selbst repariert.

Praktisches:

  • Medikament geben, weglassen, geben, wieder weglassen = Doppel Crossover (Doppelter Übergang ist leichter zu erkennen)
  • Medikament Dosis steigern, Dosis reduzieren, Merkt man das an den Symptomen?
  • Wie wirkt ein Plazebo?
  • Mit einem bestimmten Medikament an möglichst vielen Patienten Erfahrung sammeln
  • Besonders schwere und hoffnungslose Fälle heraussuchen, wenn man die Wirksamkeit einer Maßnahme zeigen will.
  • Klassische Arbeiten nachvollziehen
  • Wichtige und leicht nachvollziehbare Wirksamkeitskriterien suchen
  • Patienten zur Mitarbeit anregen und seine Beobachtungen aufzeichnen lassen.
  • Wie würde man selbst als betroffener Patient behandelt werden wollen ?

Beispiele

Klassische Beispiele der nachgewiesenen Wirksamkeit

  • Penicillin bei Meningokokken Meningitis
  • Antibiotika bei bakteriellen Pneumonien und sonstigen schweren bakteriellen Infektionen
  • Antituberkulostatika bei TBC
  • Lasix bei Lungenödem und hydropischer Herzinsuffizienz
  • Lyse bei Herzinfarkt
  • Defibrillation bei Kammerflimmern, bei Kammerflattern, bei Kammertachykardie und Vorhofflattern, Vorhofflimmern
  • Orchiektomie beim Prostatakarzinom
  • Chemotherapie beim Hodenkrebs, bei akuten Leukämien, bei Hodgkin und Non Hodgkin
  • Kinderlähmungsimpfung
  • Masern, Mumps, Röteln Impfung
  • Pockenimpfung
  • Aidstherapie mit Retrovir
  • Schilddrüsenhormonersatz bei Schilddrüsenunterfunktion
  • Radiojodbehandlung des Basedow
  • Thyreostatische Therapie des Basedow
  • Jodvorbeugung des Kropfes
  • Marcumarbehandlung zur Schlaganfallsverhütung bei Vorhofflimmern
  • Beatmung bei Lungenembolie und kardiogenem Schock
  • Cortison bei PCP
  • Sedierung mit Valium und anderen Benzodiazepinen
  • Opiate, Novalgin, ASS bei Schmerzen
  • Narkosen mit Lachgas, Inhalationsnarkotika und iv Narkotika
  • Muskelrelaxierung mit z.B. Curare
  • Parkinsontherapie mit L-Dopa
  • Perniziosatherapie mit Vitamin B 12
  • und vieles mehr

Umstrittenes und unklare Wirksamkeit in der Medizin, trotzdem übliche Therapie

  • Schleimlöser bei Bronchitis
  • strenge Bettruhe bei tiefer Thrombose
  • strenge Bettruhe beim Herzinfarkt
  • Wickeln bei Tiefer Thrombose
  • Antiblähmittel wie z.B. SAB Tropfen
  • Nitrate bei stattgehabtem Herzinfarkt ohne Angina pectoris
  • Dopamin, Dobutrex beim kardiogenen Schock
  • Zyloric bei erhöhter Harnsäure ohne Gichtanfälle
  • Euglucon bei Diabetes Typ 2 und erheblichem Übergewicht
  • Operationen bei spontanen Hirnblutungen
  • Carotisoperationen bei asymptomatischer Carotisstenose
  • Infusionstherapie beim Hörsturz und beim akuten Meniere

etc etc

Medikamente und Methoden, die eindeutig schlechter abschnitten als Plazebo oder der Spontanverlauf

  • Tambocor bei Herzrhythmusstörungen CAST Studie
  • Positiv Inotrope Substanzen bei schwerer Herzinsuffizienz

Wirksamkeitsnachweis in der Diskussion z.B.

  • Phytotherapie
  • Traditionelle Chinesische Medizin

etc. etc.

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