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Zwangsstörung

psychische Erkrankung
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Zwangsstörungen sind psychische Störungen, bei denen sich den Patienten Gedanken und Handlungen aufdrängen, die zwar als quälend empfunden werden, aber dennoch umgesetzt werden müssen, auch wenn sie übertrieben oder vollkommen sinnlos sind. Die Erkrankten erkennen dies zwar meistens, können sich darüber aber nicht hinwegsetzen.

Obwohl bei den Zwangsstörungen auch Ängste eine Rolle spielen, zählen sie nicht zu den Angststörungen im engeren Sinne. Es bestehen wesentliche Unterschiede zwischen einer Zwangsstörung und einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung.

Klassifikation nach ICD-10
F42 Zwangsstörung
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ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Symptome und Beschwerden

Zwangsstörungen sind durch wiederkehrende Zwangsgedanken und/oder Zwangshandlungen gekennzeichnet, die rituellen Charakter annehmen können. Zwangsgedanken sind Ideen, Vorstellungen oder Impulse, die sich dauernd wiederholen, quälend sind und nicht durch Willensanstrengung beeinflusst werden können. Zwangshandlungen sind Stereotypien, die ständig wiederholt werden müssen. Typische Beispiele sind der Waschzwang, Kontrollzwang, Zwangsgedanken, magisches Denken und der Ordnungszwang.

Bei Zwangsgedanken geht es meistens um angstvolle Gedanken und Überzeugungen, wie jemandem zu schaden, in eine peinliche Situation zu geraten oder ein Unheil anzurichten. Aber ebenso können auch Gedankengänge nicht befriedigend abgeschlossen werden, sodass sie sich ständig wiederaufdrängen und wiederholt werden müssen, ohne zu einem realen Ergebnis zu gelangen. Thematisch geht es häufig um Schuld oder Verunreinigung. Zwangshandlungen bestehen dementsprechend oft aus Kontroll- oder Reinigungshandlungen. Ein Beispiel ist der Waschzwang. Zwangsstörungen können so stark ausgeprägt sein, dass eine normale Lebensführung unmöglich ist.

Die Erkrankung beginnt meist im Jugend- oder frühen Erwachsenenalter vor dem 30. Lebensjahr, meist langsam zunehmend und sich dann stetig verschlimmernd. Ohne wirksame Therapie verläuft sie zu zwei Dritteln chronisch, zu einem Drittel schubweise mit akuten Verschlechterungen unter besonderen Belastungen.

Verbreitung

Fast ein Prozent der Bevölkerung leidet an einer behandlungsbedürftigen Zwangserkrankung. Frauen scheinen genauso häufig betroffen zu sein wie Männer.

Während zu Beginn der 80er Jahre des 20. Jahrhunderts die Prävalenz der Zwangsstörung in den USA noch auf weniger als 0,05 % der Bevölkerung geschätzt wurde, konnte erst durch zwei große Studien, zunächst „Epidemiologic Catchment Area“, dann „National Comorbidity Survey“ (und deren Nachfolgestudien) gezeigt werden, dass die Störung tatsächlich 50 bis 100 Mal häufiger vorkommt und mehr als 2 % der Bevölkerung betrifft.

Begleitend leiden viele Menschen an Ängsten und Depressionen. Andere Krankheiten werden als so genannte Zwangsspektrum-Krankheiten in die Nähe der Krankheit gebracht, wie u. a. Essstörungen, Tic-Störungen, das Tourette-Syndrom und die Spielsucht.

Reine Zwangsgedanken können auch in Zusammenhang mit postpartalen Depressionen und/oder postpartalen Psychosen auftreten. In der Regel fürchtet die Mutter, sie könne das Neugeborene schädigen.

Ursachen

Eine einzige auslösende Ursache kennt man nicht. Wahrscheinlich ist eine Kombination von Veranlagung, Hirnstoffwechselstörungen und seelischen Ursachen für das Entstehen einer Zwangsstörung verantwortlich. Nachweisbar sind z. B. Veränderungen im frontalen Cortex betroffener Patienten.

Möglicherweise gibt es genetische Gründe für Zwangsstörungen [1].

Zwangsstörungen werden dagegen in der analytisch orientierten Psychologie oftmals auch als eine partielle Rückentwicklung zum kindlichen Egozentrismus angesehen. Bisher konnte die psychoanalytische Schule bei der Therapie der Zwangskrankheiten keine nennenswerten Erfolge erzielen.

Der Zwangsgestörte hat allerdings durchaus einen krankhafteren Zustand als ein gesundes, egozentrisches Kind. So kennen viele Kinder Rituale, die ihnen Glück bescheren und Pech abwehren sollen - gelingt das Ritual, ist das Kind zufriedengestellt bis euphorisch und zuversichtlich.

Erlangt man aber durch die Rituale keine seelische Sicherheit mehr und steigert man sogar immer weiter die Wiederholung des Rituals, damit der gefühlte Zustand lediglich nicht schlimmer wird, ist ein krankhafter Zustand erreicht. Die Zusammenhänge zwischen kindlichem Egozentrismus und Zwangsstörungen bleiben aber ungeklärt und sehr spekulativ.

Eine kognitive, von Salkovskis vorgeschlagene Theorie[2]zur Entstehung von Zwangsstörungen geht davon aus, dass Zwangsstörungen durch die negative Bewertung von sich aufdrängenden Gedanken, die auch bei gesunden Menschen von Zeit zu Zeit auftreten, und deren (anschließende) Vermeidung entstehen.

Die Vermeidung der auftretenden Gedanken kann kognitiv oder verhaltensmäßig geschehen: Entweder wird versucht, die Gedanken zu unterdrücken oder sie durch Handlungen zu „neutralisieren“ (bspw. bei Angst vor Kontaminationen durch Händewaschen). Beide Vermeidungsreaktionen führen jedoch nicht zu den erwünschten Effekten: Die Neutralisierungshandlung führt nur kurzfristig zu einer Erleichterung, da sich die Gedanken, die das Verhalten ausgelöst haben, weiterhin aufdrängen. Jedoch hat die Person gelernt, dass sie sich durch die Handlung, wenn auch nur kurzfristig, Erleichterung verschaffen kann. Das Verhalten wird somit negativ verstärkt. Gedankliches Unterdrücken, andererseits, hat einen paradoxen Effekt[3]: Durch das aktive Unterdrücken verstärken sich die Gedanken noch.

Andere Theorien sehen einen Zusammenhang zwischen Zwangsstörungen und Ängsten.

Bekanntheit

Vor rund zehn Jahren war die Zwangserkrankung noch relativ unbekannt. Dadurch entstand bei den Betroffenen das Gefühl, "alleine" mit dieser Erkrankung zu sein, was die Suizidgefahr erhöhte und die Chance minimierte, sich in therapeutische Behandlung zu geben. Heute hat die Zwangserkrankung einen viel höheren Bekanntheitsgrad, unter anderem dank verschiedenen Film- und Serienproduktionen wie z. B. der US-Krimiserie Monk. Adrian Monk ist Privatdetektiv und von Zwängen, Ängsten und Ritualen gefesselt. Aber diese Erkrankung hilft ihm, Fälle zu lösen, da Monk auf Kleinigkeiten achtet, die sonst niemand sieht. Auch Jack Nicholson spielte in dem Film "Besser geht’s nicht" einen Zwangsneurotiker, der durch seine Erkrankung ein verbittertes, einsames Ekel ist.


Unterversorgung der Betroffenen

Da die Krankheit in der Bevölkerung wenig bekannt ist, wird sie oft nicht richtig erkannt und behandelt: Oft dauert es 7 bis 10 Jahre, bis die Betroffenen zielführend behandelt werden.[4]

Diagnose

Gemäß ICD-10, Code F42, gelten folgende diagnostischen Leitlinien:

  1. Die Zwangsgedanken oder zwanghaften Handlungsimpulse müssen vom Patienten als seine eigenen erkannt werden.
  2. Mindestens gegen einen Zwangsgedanken oder gegen eine Zwangshandlung muss der Patient noch Widerstand leisten.
  3. Der Zwangsgedanke oder die Zwangshandlung dürfen nicht an sich angenehm sein.
  4. Die Zwangssymptome müssen sich in zutiefst unangenehmer Weise wiederholen.
  5. Die Symptomatik muss über mindestens 14 Tage an den meisten Tagen bestehen.

Differentialdiagnose

  • Die Unterscheidung von der Depression kann schwierig sein, weil die beiden Störungen oft gemeinsam auftreten. Beide Störungen gehen mit (reversiblen) Veränderungen im Hirnstoffwechsel einher, insbesondere im System der Neurotransmitter. Dennoch sind die Symptome klar trennbar.
  • Gelegentliche Panikattacken oder leichte phobische Symptome sind mit der Diagnose vereinbar.
  • Zwangssymptome bei Schizophrenie, beim Gilles-de-la-Tourette-Syndrom und bei organischen psychischen Störungen werden nicht als Zwangsstörung diagnostiziert, sondern als Teil der entsprechenden Störungsbilder betrachtet.
  • Des Weiteren sind Stereotypien bei Autismus und Asperger-Syndrom zu unterscheiden.

Behandlung

Mit der Verhaltenstherapie steht mittlerweile ein effektives psychotherapeutisches Behandlungsverfahren zur Verfügung. Andere Psychotherapieformen sind bei dieser Erkrankung nicht so wirksam, und eine frühe effektive verhaltenstherapeutische Behandlung sollte nicht verzögert werden, weil eine Behandlung zu Beginn der Störung erfolgversprechender ist. Bei der Verhaltenstherapie von Zwangsstörungen wird das Verfahren der Reizexposition (cue exposure) mit Vermeidungsverhinderung eingesetzt. Dieses Verfahren besteht aus zwei Komponenten: 1. Die Klienten müssen sich den Faktoren aussetzen, die normalerweise Zwangsgedanken bei ihnen auslösen. 2. Sie müssen dies unter Bedingungen tun, die sie daran hindern, auf diese Zwangsgedanken mit der Durchführung der entsprechenden Zwangshandlung zu reagieren. Auch Zwangsgedanken können mit Hilfe der Reizexposition wirksam behandelt werden. Dabei setzen sich die Patienten so lange den betreffenden Gedanken aus, bis die Angst, die durch die Gedanken entsteht, deutlich abnimmt. Die kognitive Verhaltenstherapie stellt darüber hinaus die Zwangsgedanken infrage und arbeitet mit der Technik des Gedankenstopps.

Behandlung mit Antidepressiva

Zur Standardtherapie der Zwangsstörung (besonders in der akuten Phase) gehört auch eine Behandlung über längere Zeit mit Medikamenten, die die Wirkung der Botenstoffe Serotonin und Noradrenalin in speziellen Gehirnregionen (s.o.) modulieren, z.B. SSRI und trizyklische Antidepressiva. Als Mittel der ersten Wahl gelten heute Sertralin, Fluoxetin und Paroxetin.

Auch bei Patienten, die auf SSRI zuerst nicht ansprechen, kann mit hohen Dosen Sertralin ein Behandlungserfolg erreicht werden. Die Patienten, die auf die Behandlung mit SSRI nicht reagiert hatten, wurden mit 250–400 mg Setralin/Tag behandelt. Die normale Dosis liegt bei 50 - 200 mg. Bei 40% der Patienten zeigte sich eine Besserung der Symptome bei tolerierbaren Nebenwirkungen [5]

Bei behandlungsresistenten Fällen werden Clomipramin[6], Venlafaxin und/oder Fluvoxamin verordnet.

Behandlung mit Neuroleptika

Früher wurden mit starken Nebenwirkungen behaftete Neuroleptika wie z.B. Haloperidol eingesetzt. Heute werden vor allem die besser verträglichen atypischen Neuroleptika eingesetzt. Dazu zählen unter anderem Risperidon, Quetiapin, Olanzapin und Amisulpirid. In kontrollierten Studien sprach ungefähr die Hälfte der so behandelten Patienten an. Es kam zu einer Verbesserung der Zwangssymptomatik um 30-40%. Atypische Neuroleptika werden besonders dann empfohlen, wenn die Zwangsgedanken magischen Charakter haben, eine unzureichende Distanz zu den Zwangsinhalten besteht oder die Zwänge bizarr wirken. [7].


Besonders bei schweren Fällen verspricht die Kombination aus medikamentöser und Verhaltenstherapie den größten Behandlungserfolg. Bei leichteren Fällen genügt meistens eine Verhaltenstherapie.

Bei optimaler Therapie ist eine Besserung der Beschwerden und des Verlaufs in den meisten Fällen zu erwarten. Eine vollständige Heilung ist nur selten zu erreichen, eine stabile Remission ist jedoch fast immer möglich. Eine Großzahl der zwangserkrankten Patienten muss jedoch mit einer lebenslangen Medikamenteneinnahme rechnen. Besonders bei abruptem Absetzen der Medikation und ungenügender verhaltenstherapeutischer Begleitung ist eine Verschlechterung der Symptomatik wahrscheinlich.


Einzelne Studien

Studien über Antidepressiva

SSRI

Greist et al. bewiesen in einer Doppelblindstudie die Wirksamkeit des SSRI Sertralin zur langfristigen Behandlung von Zwangsstörungen [8]. Rasmussen et al. bewiesen ebenfalls die Wirksamkeit von Sertralin [9]. Zum gleichen Ergebnis kamen Chouinard et al. [10] J. Zohar und R. Judge bewiesen die Wirksamkeit von Paroxetin, die vergleichbar der von Clomipramin ist [11] Die Sicherheit und Wirksamkeit von Fluoxetin bei der langfristigen Behandlung von Zwangstörungen ist noch nicht durch Studien bestätigt worden. Es konnte in kurzen Studien (Behandlungsdauer kürzer als 13 Wochen) jedoch bewiesen werden, dass Fluoxetin die Symptome der Zwangstörung reduziert [12]. Citalopram scheint die Symptome wirkungsvoll zu bekämpfen [13]. Koran et. al. nahmen an, dass Citalopram in Kombination mit Clomipramin wirkungsvoller bei der Behandlung von Zwangstörungen ist, als Clomipramin allein. Bei ihrer Studie handelte es sich jedoch nicht um eine Blindstudie. Die Autoren planen mit einer Doppelblindstudie ihre Resultate zu überprüfen [14]

Literatur

  • Lee Baer: Der Kobold im Kopf. Die Zähmung der Zwangsgedanken. Verlag Hans Huber, Bern 2003, ISBN 3456839626
  • Otto Benkert: Zwangskrankheiten. 2. Aufl. C.H. Beck, München 2004, ISBN 340641866x
  • Willi Ecker: Die Krankheit des Zweifelns. Wege zur Überwindung von Zwangsgedanken und Zwangshandlungen. CIP-Medien, 1999, ISBN 3932096134
  • Susanne Fricke, Yver Hand: Zwangsstörungen verstehen und bewältigen - Hilfe zur Selbsthilfe. BALANCE, Bonn 2007, ISBN 978-3-86739-001-9
  • Dr. Nicolas Hoffmann & Birgit Hofmann, Expositionen bei Ängsten und Zwängen, Praxishandbuch, Beltz Verlag PVU, Weinheim, Basel, Berlin 2004, ISBN 3-621-27535-5
  • Terry Spencer Hesser: Tyrannen im Kopf. Sauerländer, 2001, ISBN 3794147820
  • Christoph Wewetzer: Zwänge bei Kindern und Jugendlichen. Hogrefe, Göttingen 2004, ISBN 3801717399
  • Klaus Grawe:Neuropsychotherapie, Hofgrefe, Göttingen 2004, ISBN 3-8017-1804-2
  • Jeffrey M. Schwartz: Zwangshandlungen und wie man sich davon befreit, Krüger, Frankfurt am Main 1997, ISBN 3-8105-1883-2

Quellen

  1. ↑ http://www.aerzteblatt-studieren.de/doc.asp?docId=106238
  2. ↑ Salkovskis, P.M., Ertle, A., & Kirk, J. (2000). Zwangsstörungen. In J. Margraf (Ed.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie. Berlin: Springer.
  3. ↑ Wegner, D.M., Schneier, D.J., Carter, S.R., & White, T.L. (1987). Paradoxical effects of thought suppression. Journal of Personality and Social Psychology, 53, 5-13.
  4. ↑ http://idw-online.de/pages/de/news72008
  5. ↑ J Clin Psychiatry 2006; 67, S. 15–22
  6. ↑ O'Sullivan G, Noshirvani H, Marks I, Monteiro W, Lelliott P. Six-year follow-up after exposure and clomipramine therapy for obsessive compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1991;52:150-5
  7. ↑ http://www.zwaenge.ch/index/80/de/2/
  8. ↑ Int. Clin. Psychophramacol. 1995 Jun;10(2): S57-65
  9. ↑ Int Clin Psychopharmacol. 1997 Nov;12(6):309-16
  10. ↑ Psychopharmacol Bull. 1990;26(3):279-84
  11. ↑ http://bjp.rcpsych.org/cgi/content/abstract/169/4/468
  12. ↑ http://www.mentalhealth.com/drug/p30-p05.html
  13. ↑ http://www.medscape.com/viewarticle/441795 Citalopram Appears Safe, Effective In Refractory OCD
  14. ↑ Koran, Lorrin M.; Pallanti, Stefano; Paiva, Rogerio & Quercioli, Leonardo. Citalopram Plus Clomipramine for Refractory OCD. Paper presented at the Annual Meeting of the American Psychiatric Association, May 1999.
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