Hepatitis

Hepatitis bezeichnet eine Entzündung der Leber. Dieser Artikel beschäftigt sich mit virusbedingter Hepatitis und sogenannter autoimmuner Hepatitis. Die Hepatitisviren werden von A bis G bezeichnet, die allerdings verschiedenen Virusfamilien angehören.

Klinisch unterscheidet man akute- und chronische Verlaufsformen.

Hepatitis A

Das Hepatitis A - Virus (HAV) ist ein positivstrangiges RNA-Virus und die häufigste Ursache der akuten viralen Hepatitis weltweit. Dieses Virus ist in Ländern mit hohen hygienischen Standards selten anzutreffen. Es wird häufig von Reisen durchs Mittelmeergebiet, den Orient oder Südamerika mitgebracht und verläuft bei Kindern in der Regel harmlos. Die Hepatitis A kann akut über mehrere Wochen bis Monate verlaufen. Verglichen mit anderen Hepatitiden ist sie aber relativ milde, besonders bei Kindern oft ganz asymptomatisch. Sie wird niemals chronisch und führt deshalb auch nicht zu einer dauerhaften Schädigung der Leber.

Eine Impfung ist möglich und wird bei Reisen in Risikogebiete empfohlen (Siehe Reiseregeln). Es ist eine passive und neuerdings auch aktive Immunisierung möglich. Trotzdem sollte man sich vor Reisen in Endemiegebiete (z.B. Südeuropa) impfen lassen. Der Impfstoff wird dreimal injiziert, das zweite Mal nach etwa zwei Wochen, das dritte Mal nach etwa einem Jahr. Eine zweite Möglichkeit der Grundimmunisierung besteht darin, bei der ersten Teilimpfung die doppelte Dosis zu injizieren und die zweite und letzte Teilimpfung nach einem Jahr mit der einfachen Dosis fortzusetzen.

Das Virus ist sehr resistent gegen hohe Temperaturen, Säuren und Laugen (Beispielsweise Seifen und andere Reinigungsmittel.) Es verbreitet sich durch direkten Kontakt und verunreinigtes Wasser oder andere Speisen (faekal-oraler Übertragungsweg). Erst vor wenigen Jahren wurde im Nürnberger Raum ein Fall bekannt, in dem ein einzelner Metzger ohne Impfung nach einem Mallorca-Urlaub eine Hepatitis A-Epidemie ausgelöst hatte.

Verlauf: Die Inkubationszeit dieses Virus beträgt 15 – 50 Tage. Verläuft häufig anikterisch, selten schwer ikterisch. Es kann zu Gallestau kommen. Diese Erkrankung wird niemals chronisch. Nach einer Zeit von circa 28 Tagen entwickelt sich Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Abgeschlagenheit, dunkler Urin und eine Gelbsucht (Ikterus). Die Zeit der höchsten Infektiösität liegt etwa eine bis zwei Wochen vor dem Ausbruch. Die Patienten sind jedoch bis eine Woche nach Ausbruch infektiös. Obwohl die meisten Reisenden sich wieder gut erholen, muss doch jeder zehnte im Krankenhaus behandelt werden. Die Ausheilung geschieht in der Regel in 4-8 Wochen (selten bis zu 18 Monaten).

Hepatitis B

Das Hepatitis B-Virus (HBV) ist ein DNA-Virus und gehört zu der Familie der Hepadnaviridae. Mit etwa 350 Millionen chronisch infizierten Menschen gehört es neben der Tuberkulose und der HIV-Infektion zu den häufigsten Infektionskrankheiten der Welt. Bis zu 25 % der Erkrankten sterben an den Folgekrankheiten des HBV (Leberzirrhose, Leberkarzinom). Etwa 5 % der HBV-Infizierten sind zusätzlich an Hepatitis D erkrankt.

Dieses Virus kommt endemisch in Südostasien und im tropischen Afrika vor. Dank der seit einigen Jahren durchgeführten Impfkampagnen ist das Vorkommen in Nord- und Westeuropa, USA, Kanada, Mexiko und südlichen Regionen Südamerikas auf unter 0,1% der chronischen Virusträger gerutscht.

Die Infektion erfolgt durch Kontakt mit Blut oder anderen Körperflüssigkeiten. Als Risikofaktoren sind zu nennen: ungeschützter Geschlechtsverkehr, intravenöser Drogenkonsum, berufliche Tätigkeit im Gesundheitswesen, Erhalt von Blutprodukten ohne vorherigen HBV-Testung, weiterhin zahnärztliche und invasive medizinische oder kosmetische Maßnahmen (Tätowierung, Piercing).

Eine Impfung wird bei allen Kindern und Jugendlichen empfohlen und ist als Bestandteil der Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (StIKo) des Bundes im Impfkalender enthalten. Vor allem Personen in Heil- und Pflegeberufen, Dialysepatienten, Promiskuitive, Drogenabhängige, nach HBV-Exposition (Stichverletzung!) und Reisende in Risikogebiet sollten nicht auf den Impfschutz verzichten. Siehe auch die aktuellen Empfehlungen des Robert-Koch-Institutes.

Verlauf: Die Inkubationszeit beträgt beim HBV- Virus 40 bis 160 Tage. Der Verlauf wird vor allem von der Immunantwort des jeweiligen betroffenen menschlichen Organismus bestimmt. Chronisch verläuft diese Erkrankung in 5-10% der Fälle. Es kann aber zu erheblichen Folgeschäden wie beispielsweise Leberkarzinom, Leberzirrhose führen. Spätestens bei Auftreten von Bewusstseinsveränderungen (so genannte Enzephalopathie) ist die Verlegung in ein Zentrum für Lebererkrankungen angebracht.

Hepatitis C

Das Hepatitis-C-Virus (HCV) ist ein RNA-Virus der Familie der so genannten Flaviviridae, der sechs Genotypen und 30 Subtypen aufweist. So findet man beispielsweise in Europa und in den USA vorwiegend die Genotypen 1, 2 und 3 und in Afrika Typ 4. Die häufigste Form ist die Posttransfusionshepatitis, bei vielen Erkrankungen bleibt der Ansteckungsweg aber auch unklar. Der Mensch ist einziger Wirt des HCV. Das HCV hat eine Inkubationszeit von 20 – 60 Tagen. Gesichert ist die HCV-Übertragung durch das Eindringen von Blut einer infizierten Person in die Blutbahn oder das Gewebe des Empfängers. Die Übertragung ist selten sexuell. Eine Impfung gibt es nicht.

Die Infektion betrifft circa drei Prozent der Weltbevölkerung (etwa 150 Mio.) und ist besonders hoch in einigen afrikanischen und asiatischen Ländern.

Verlauf: Die Hepatitis C verläuft häufig klinisch unauffällig, ähnlich wie die Hepatitis A, jedoch geht die Erkrankung in wahrscheinlich über 50% der Fälle in eine chronische Verlaufsform über.

Hepatitis D

Das Hepatitis D - Virus ist eine Rarität der Natur. Es besteht nur aus einem (negativen) RNA - Ring. Es versteckt sich in leeren Hüllen des Hepatitis B - Virus und führt zu einer chronischen Infektion. Folglich kann nur jemand mit Hepatitis D infiziert werden, der bereits mit Hepatitis B infiziert ist oder gleichzeitig infiziert wird. Wer gegen Hepatitis B geimpft ist, ist damit gleichzeitig auch gegen Hepatitis D geschützt.

Beide Viren, Hepatitis B und D, werden besonders durch infizierte Spritzen übertragen. Entsprechend findet man Hepatitis D oft bei Drogenabhängigen.

Für die Prognose des Patienten ist es von Bedeutung, ob die Infektion mit Hepatitis D gleichzeitig mit Hepatitis B erfolgte (Coinfektion) oder nachträglich (Superinfektion). Im letzteren Fall leidet die Leber deutlich stärker. Das entspricht der allgemeinen Beobachtung bei Hepatitis, dass der "second hit", der zweite schwere Schädigungseinfluß oft das Fass zu überlaufen bringt und schnell zu einer Leberzirrhose führen kann.

Das HDV ist im Mittelmeerraum, Rumänien, arabischen Halbinsel, Teile von Afrika und Mittel- und Südamerika endemisch.

Hepatitis E

Das Hepatitis E-Virus (HEV) ist klinisch dem HAV ähnlich. Es kommt meist in anikterischer Form vor, ist jedoch schwerer im Verlauf. Dieses Virus wurde erstmals 1980 in Indien entdeckt. Es handelt sich um ein RNA-Virus mit einer Inkubationszeit von 30 – 40 Tagen. In Deutschland wurden 2001 insgesamt 34 Fälle gemeldet. Die Erkrankungen waren nach Auslandsreisen in Endemiegebiete aufgetreten. Vieles spricht dafür, dass die HEV eine Zoonose ist, da ähnliche Viren auch bei Schweinen, Affen, Rehen, Mäusen und Schafen nachgewiesen werden konnten.

Eine Impfung existiert zurzeit noch nicht. Schwangere sollten nicht in Endemiegebiete reisen, da eine Infektion während der Schwangerschaft mit einer Sterblichkeit von ca. 35-40% bei der werdenden Mutter verbunden ist.

Hepatitis G

Der Erreger der Hepatitis G (HGV) ist ein RNA-Virus (Flavivirus). Der Übertragung geschieht über Blut und Blutprodukte. Die Erkrankung kommt häufig in Zusammenhang mit einer Hepatitis C vor: Ca. 80% der Hepatitis-G-Infizierten haben eine Hepatitis C, umgekeht haben 10% der Heptitis C Patienten eine Hepatitis G. Unklar ist, welche Bedeutung dieses Virus beim Menschen hat, denn es gilt als unwahrscheinlich, daß es eine eigenständige Erkrankung verursacht.

Autoimmun(e) Hepatitis

Bei der Autoimmunhepatitis handelt es sich um eine früher häufig, jetzt seltener gesehene chronische Autoimmunkrankheit der Leber. Etwa 10-20 % aller chronisch Leberkranken leiden an einer Autoimmunhepatitis. Die Krankheit befällt Frauen im Alter zwischen 20 und 40 Jahren dreimal häufiger als Männer. Als Ursache der Autoimmunhepatitis werden Umwelttoxine, bakterielle Antigene (z. B. Salmonellen- Antigene) und Viren diskutiert, wie z. B. die Viren der Hepatitis A, B, C und D, oder auch Masern und Herpesviren, die zwar als Induktoren der Krankheit in Frage kommen, in der Phase der Autoimmunhepatitis aber nicht nachweisbar sind. Möglicherweise handelt es sich auch um heute noch unbekannte hepatotrope Viren.

Bei der Autoimmunhepatitis hat die Leber ihre Immuntoleranz verloren.

Laborchemisch zeichnet sich die Krankheit durch Transaminasenerhöhung und durch einen Anstieg der Gammaglobuline, besonders von Immunglobulin (IgG) aus. Charakteristisch ist aber das Vorkommen von Antikörpern, wie Antikörper gegen Zellkerne (ANA), glatte Muskelfasern (SMA), Mikrosomen von Leber und Nierenzellen (LKM) oder ein lösliches Leberprotein (SLA). Diese Antikörper finden sich gelegentlich auch bei anderen Krankheiten. Sie sind nicht für die Pathogenese der chronischen Autoimmunhepatitis verantwortlich, stellen aber für die Diagnose führende serologische Marker der Krankheit dar. Aufgrund verschiedener Antikörperspektren unterscheidet man heute drei Hepatitistypen zwischen denen es allerdings Überlappungen gibt, die Behandlung der drei Typen unterscheidet sich nicht.

Typ I (am häufigsten) ANA (50-80%), ASMA (50-70%), AMA (niedrigtitrig <1:160) 20%, weiblich:männlich = 8:1, hohes gamma-Globulin (IgG) 1,5fach der oberen Normgrenze, begleitende Autoimmunerkrankungen (Thyreoiditis, Basedow, Coombs-pos. hämolytische Anämie, perniziöse Anämie, Colitis ulcerosa) in bis zu 50%. Zirrhose in 45% der Fälle.

Typ II (seltener) Anti-LKM-1-Antikörper, keine ANA, keine ASMA, typischerweise junge Mädchen (Beginn in 70-80% im Alter von 2-14 Jahren, bei Erwachsenen in 20-30%), in 40% auch andere immunologische Erkrankungen; akuter Beginn und rasche Progredienz zur Zirrhose möglich . Zirrhose in 82% der Fälle.

Typ III in Anwesenheit von HCV-RNA; Patienten meist älter, männlich, niedrigtitrige Anti-LKM, milderer Verlauf, reagieren nicht gut auf Immunsuppression sondern gut auf alpha-Interferon; Anti-LKM-1 wird vielfach als Epiphänomen betrachtet; Typ IIb ist vielleicht keine eigene Autoimmunerkrankung. Zirrhose in 75% der Fälle.

Häufigkeit,Übertragung,Heilungsquote

Die Häufigkeit des Virustyp nimmt in folgender Reihenfolge ab : HBV −> HAV −> HCV −> HDV −> HEV

Übertragungswege einer Hepatitis sind :

Hepatitis    A  B/D  C   E
Fäkal-oral   +   -   -   +  
Blut         -   +   +   -
Sexuell      -   +   +   - 
Perinatal    -   +   +   -

Heilungsraten je nach Virus-Typ :

Hepatitis    Heilungsquote 
HAV           100% 
HBV            90%                   
HCV            15%   (>50% bei Therapie)
HDV            90%
HEV            98%

Hieraus erkennt man die Notwendigkeit der Therapie einer Hepatitis C um nicht in einer chronischen Hepatitis zu landen, die sich zu einer Leberzirrhose entwickelt.

Literatur

C. Sarrazin et al, Z. Gastroenterol. 1998; 36: 997-1008
J. Hadem et al.: Hepatitis als Reisekrankheit, in Internist 2004; 45:655-668