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Borderline-Persönlichkeitsstörung

psychische Erkrankung
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Die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) ist eine schwere Persönlichkeitsstörung, die sich durch sehr wechselhafte Stimmungen, gestörte zwischenmenschliche Beziehungen, mangelndes Selbstvertrauen und autoaggressive Verhaltensweisen äußert. Diese Instabilitäten ziehen oft das persönliche Umfeld in Mitleidenschaft und beeinträchtigen so Alltag, langfristige Lebensplanung und das Selbstbild.

Der Name Borderline stammt aus Zeiten, als man dachte, es würde sich bei BPS um einen Grenzfall (engl. borderline) zwischen Psychose und Neurose handeln; Menschen mit BPS leiden jedoch an ihrem extremen Temperament bzw. an ihren starken, oft in ihrer Stärke nicht zu reduzierenden Reaktionen auf äussere Einflüsse und Gefühle wie Erinnerungen.

Obwohl nicht so bekannt wie Schizophrenie oder Bipolare Störung (auch manisch-depressive Krankheit), ist Borderline häufiger und betrifft zwei Prozent der Erwachsenen, wobei missbrauchte Personen (zumeist Frauen) klinisch und misshandelte Personen (meistens Männer) forensisch auffällig werden; die Geschlechterdifferenz ist - anders als bisher oft angenommen - nicht sehr groß.

Bezeichnend sind häufige Selbstverletzungen ohne Suizidabsicht, Suizidversuche bzw. vollendeter Suizid. Patienten mit BPS benötigen oft umfangreiche psychische Betreuung und belegen etwa 20 Prozent der psychischen Behandlungsplätze. Dank moderner Therapien kann jedoch vielen langfristig zu einem eigenständigen und sinnvollen Leben verholfen werden.

Symptome

Während bei einer Person mit Depressionen oder Bipolarer Störung eine Stimmung für mehrere Wochen anhält, kann ein Mensch mit Borderline intensive Schübe aus Angst, Depression oder Wut erleben, die nur wenige Stunden bis zu mehreren Tagen andauern. Diese können in Verbindung mit Störungen der Impulskontrolle wie impulsiver Aggression, selbstverletzendem Verhalten und Drogen- oder Alkoholmissbrauch auftreten sowie zu übermäßigem Geldausgeben, Völlerei und riskanten Sexualpraktiken führen.
Sucht ist eine häufige Begleiterscheinung bei Betroffenen. Die meist mit der Sucht einhergehenden selbstzerstörersichen Verhaltensweisen verstärken das Krankheitsbild.

Wahrnehmungs- und Bewusstseinsstörungen können zu häufiger Änderung von Langzeitzielen, Karriereplänen, Berufen, Freundschaften, Geschlechtsidentität oder Werten führen. Häufig berichten die Patienten, dass sie "sich selbst nicht fühlen können". Manchmal empfinden sich Menschen mit BPS als grundsätzlich schlecht oder wertlos. Sie fühlen sich ungerechtfertigterweise unverstanden oder schlecht behandelt, gelangweilt, leer und haben keinen Sinn dafür, wer sie sind. Solche Symptome treten verstärkt auf, wenn sich Menschen mit Borderline einsam oder isoliert fühlen und können dann zu verzweifelten Versuchen führen, Situationen des Alleinseins zu vermeiden.

Die zwischenmenschlichen Beziehungen von Menschen mit einer Borderline-Störung sind oft höchst instabil, was auch mit dem gestörten Selbstbild in Verbindung steht. Auch intensive emotionale Bindungen schützen nicht davor, dass die Einstellung gegenüber Familienmitgliedern, Freunden oder Liebespartnern plötzlich von Idealisierung (starke Bewunderung und Liebe) in Abwertung (intensive Wut und Hass) umschlägt.

Bereits kleine Anlässe lösen stärkste "Gefühlimpulse" aus, die vom Kranken nicht in Relation zur Ursache gebracht werden können und zu heftigen emotionalen Verwirbelungen führen können, die oft tagelange Gefühlswirrungen mit sich bringen, häufig geprägt von Selbsthass und Hass auf die "auslösende Person". Ein Gedankenkreislauf aus Selbstverachtung und Rachegedanken, der oft nur sehr schwer vom Kranken unterbrochen werden kann.

Sie können eine sofortige Bindung eingehen und die andere Person idealisieren. Tritt jedoch eine Trennungssituation oder ein Konflikt auf, können sie unerwartet in das andere Extrem wechseln und das Gegenüber wütend beschimpfen.

In Bezug auf Bezugspersonen sind Menschen mit BPS sehr empfindlich auf Ablehnung und reagieren auch auf vergleichsweise kleine Trennungen wie Urlaub, Geschäftsreisen oder einer plötzlichen Planänderung mit Wut und Verzweiflung. Diese Angst verlassen zu werden scheint in Beziehung zu stehen mit Schwierigkeiten sich gefühlsmäßig mit Schlüsselpersonen verbunden zu fühlen, wenn diese nicht anwesend sind, was dann zu einem Gefühl des Verlassenseins oder der Wertlosigkeit führt. Selbstmorddrohungen und -versuche können in Verbindung mit Gefühlen des Verlassenseins oder der Enttäuschung auftreten.

Selbstverletzendes Verhalten bis hin zum Suizid sind symptomatisch für diese Erkrankung. Häufig äußern sich Selbsthass und die Unfähigkeit, die plötzlich auftretenden Spannungen abzubauen sowie ein Gefühl des "sich nicht mehr Spürens" in autoagressivem Verhalten. Die Betroffenen schlagen mit dem Kopf gegen die Wand, sie zerkratzen sich mit den Fingernägeln oder schneiden sich mit Messern oder Rasierklingen ihre Arme oder das eigene Gesicht auf. Große Gefahr der Selbstverletzung/eines Selbstmordes besteht auch zu dem Zeitpunkt einer Hochstimmung.

Klassifizierung

Die Diagnose zu stellen ist schwierig, da Borderline-Patienten in der Regel alles versuchen, von der eigentlichen primären Symptomatik, der gestörten Selbstwahrnehmung, abzulenken. Oft werden begleitende Erkrankungen wie z.B. eine Bulimia nervosa vorgeschoben um ihre Probleme zu erklären. Einige Psychiater behaupten sogar, die Diagnose läßt sich nicht in der Klinik oder der Praxis stellen, sondern nur in vivo, also im Feldversuch, was in der Realität meist nicht möglich ist.

Das DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) gibt die folgenden neun Kriterien der Borderline-Persönlichkeit an, von denen mindestens fünf erfüllt sein müssen, um eine entsprechende Diagnose stellen zu können:

  1. das verzweifelte Bemühen, nicht verlassen zu werden (unabhängig davon, ob es sich dabei um eine reale Gefahr oder eine Vermutung handelt)
  2. ein Muster instabiler und intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, in denen extreme Idealisierung und Entwertung einander abwechseln
  3. eine ausgeprägte Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung, die alle Zeichen der Identitätsdiffusion trägt
  4. impulsives Verhalten in mindestens zwei Bereichen, die potentiell selbstschädigend sind (Geldausgaben, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, "Fressanfälle", etc.)
  5. wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder -drohungen sowie selbstverletzendes Verhalten
  6. affektive Instabilität die auf ausgeprägte Stimmungsreaktionen zurück zu führen ist
  7. chronische Gefühle von Leere
  8. unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren
  9. vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste Wahnvorstellungen oder schwere dissoziative Symptome.

Es fällt auf, dass hier vor allem dem Aspekt der Stabilität in Bezug auf Selbstwert, Wahrnehmung aber auch der Impulskontrolle eine große Bedeutung zugemessen wird. Dass unter solchen Vorausetzungen stabile Beziehungen schwer aufrechtzuerhalten sind und Verlassensängste aber auch Wahnvorstellungen auftreten, versteht sich von selbst.

Behandlung

Die Behandlungsmöglichkeiten für das Borderline-Syndrom haben sich in den letzten Jahren verbessert. Gruppen- und Einzelpsychotherapie sind für viele Patienten zumindest teilweise erfolgreich. In jedem Falle ist eine spezifische und systematische Psychotherapie effektiver als eine "allgemeine Behandlung", wie sie die meisten Patienten immer noch erfahren. In den letzten fünfzehn Jahren wurden zwei neue vielversprechende, psychosoziale Behandlungsmethoden entwickelt: die DBT (engl. dialectical behavior therapy) und die TFP (übertragungsfokussierte Psychotherapie). Beide Verfahren messen der Beziehung zwischen Patienten und Therapeuten eine besondere Bedeutung bei; die DBT legte jedoch mehr Wert auf verhaltenstherapeutische Techniken, während die TFP psychodynamischer orientiert ist. Dennoch muss festgehalten werden, dass die Borderline-Persönlichkeitsstörung selten zu therapieren ist und die wenigsten Patienten mit dieser Störung aufgrund von Suizidversuchen und schwersten Selbstverletzungen das 40. Lebensjahr erreichen.

Pharmakologische Behandlungen werden häufig entsprechend den spezifischen Zielsymptomen des einzelnen Patienten verschrieben. Antidepressiva und Stimmungsstabilisatoren können bei depressiven und/oder labilen Stimmungen sinnvoll sein. Antipsychotische Medikamente (Neuroleptika) können - unter anderem bei Denkstörungen und Angstreduzierung - Besserung bringen; hier ist zu betonen, dass die modernen, sog. atypischen Neuroleptika den konventionellen Methoden (z.B. Tranquilizer) vorzuziehen sind, da bei ersteren Nebenwirkungen seltener und vor allem (motorisch und kognitiv) weniger einschränkend sind - insbesondere müssen so genannte Spätdyskinesien, die nicht selten irreversibel sind, nicht befürchtet werden. Im Gegensatz zu Tranquilizern machen Neuroleptika nach Ansicht einiger Mediziner nicht abhängig.

Ursachen

Obwohl der Grund des Borderline-Syndroms unbekannt ist, glaubt man, dass sowohl Umwelt- als auch genetische Faktoren Gründe für die Veranlagung für BPS sind. Studien zeigen, dass viele, aber nicht alle BPS-Patienten, eine Vorgeschichte aus Missbrauch, Vernachlässigung oder Trennung im jungen Alter aufweisen. 40 bis 71 Prozent der BPS-Patienten berichten von einem sexuellen Missbrauch. Forscher glauben, dass BPS aus einer Kombination von individueller Verletzlichkeit gegenüber umgebenden Stress, Vernachlässigung oder Missbrauch als kleines Kind und einer Reihe von auslösenden Ereignissen im jungen Erwachsenenalter verursacht wird. Erwachsene mit BPS sind auch wesentlich häufiger Opfer von Gewalt, einschließlich Vergewaltigung und anderen Verbrechen. Dies mag sowohl durch schädigende Umgebungen sowie durch Impulsivität und einer ungünstigen Partner- oder Lebensstilwahl bedingt sein.


Geschichte

Der Begriff selbst stammt aus dem Jahre 1884 (Borderland). 1938 wurde der Begriff Borderline von A. Stern verwendet, um einen Typ von Patienten zu beschreiben, der mit damaligen psychoanalytischen Methoden nicht zufriedenstellend behandelt werden konnte. Stern arbeitete dabei besonders die Charakteristika der Borderline-Persönlichkeit heraus, im Analytiker ein gutes und allmächtiges Objekt zu sehen, das sich abrupt in ein feindliches verwandelte, sobald der Therapeut nicht vollständig den Erwartungen des Patienten entsprach. In diesem Zusammenhang wurde auch BPS als dissoziative Persönlichkeitsstörung erwähnt. Verbunden damit war eine Störung der Realitätsüberprüfung bis hin zur Übertragungspsychose. O. F. Kernberg griff die weitestgehend noch undifferenzierte Diagnose von BPS auf und entwickelte zwischen 1967 und 1975 eine umfassende Theorie der Borderline-Persönlichkeitsorganisation. Maßgebliches Kennzeichen eben dieser war eine gestörte Objektbeziehung mit der Aufspaltung in die Extreme "ganz gut" und "ganz böse". Dementsprechend häufig wird von der "schwarz-weißen Welt der Borderline-Persönlichkeit" gesprochen. Der psychoanalytischen Objektbeziehungstheorie zufolge wird die Entwicklung des Kindes von einer "schwarz-weißen" Welt zu einer differenzierteren Objektbewertung bei Borderline-Patienten unterbrochen, so dass die früheren extrem bewerteten Objekte in ihrer Auslegung präsent bleiben und im erwachsenen Leben neu inszeniert werden. Borderline-Patienten können das Gute mit dem Schlechten nicht in Verbindung bringen, weil sie befürchten, dass ihre eigenen "inneren guten Objekte" zerstört werden könnten. Während Kernberg annimmt, dass Wut und Hass die zentralen Affekte bei Borderline-Patienten sind, geht Dulz davon aus, dass dies Angst sei: Eine frei flottierende, diffuse Angst sei der Ausgangspunkt für die übrigen Symptome wie die Art der Borderline-typischen Beziehungsgestaltung. Resultierend aus der Objektbeziehungsstörung entsteht eine Widersprüchlichkeit des Selbstbildes bis hin zur Identitätsdiffusion, vor allem auch das Vorherrschen von Abwehrmechanismen wie der Persönlichkeitsspaltung, der Projektion und der Verleugnung. Ebenfalls entwickelten Gunderson und Singer 1975 Kriterien der BPS, welche mit denen Kernbergs erstmals 1980 in das Diagnostische und Statistische Manual psychischer Störungen (DSM-III) als Definition der Borderline-Persönlichkeitsstörung eingingen. Teil der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) wurde BPS erst 1991, und zwar unter dem Begriff "Emotional instabile Persönlichkeitsstörung, Borderline-Typus". Unumstritten sind allerdings weder der Begriff noch die diagnostischen Kriterien. Besonders der Psychoanalyse wurde unterstellt, mit dem Begriff Borderline die eigentlichen Ursachen der Störung zu verschleiern. Da in den weitaus meisten Fällen traumatische Vor- und Früherfahrungen vorliegen, plädieren mehrere Autoren (Herman, van der Kolk, Reddemann, Sachsse et al.) besonders aus der Traumaforschung dafür, die Borderline-Diagnose durch die Diagnose einer chronischen posttraumatischen Belastungsstörung zu ersetzen. Der englische Analytiker John Steiner wiederum beschreibt die Borderline-Position als psychischen Rückzugsort, der Zuflucht vor den, den Patienten bedrohenden, Ängsten bietet.

Siehe auch

Literatur

  • Otto F. Kernberg: Borderline-Störungen und pathologischer Narzissmus (ins Deutsche übertragen von H. Schultz) Frankfurt am Main: Suhrkamp 1995 stw 429
  • Otto F. Kernberg, Birger Dulz, Ulrich Sachsse (2000). Handbuch der Borderline-Störungen. Stuttgart, New York: Schattauer
  • Birger Dulz, Angela Schneider (1995, 2004) Borderline-Störungen - Theorie und Therapie. Stuttgart, New York: Schattauer
  • Martin Bohus (2002): Borderline-Störung, Fortschritte der Psychotherapie Band 14, Hogrefe. ISBN 3-8017-1096-3.
  • Jerold J. Kreisman, Hal Straus (2003): Ich hasse dich, verlass mich nicht, Kösel, ISBN 3466303265

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