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Parkinson-Krankheit

neurologische Erkrankung
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Klassifikation nach ICD-10
G20 Primäres Parkinson-Syndrom
G21 Sekundäres Parkinson-Syndrom
G22* Parkinson-Syndrom bei andernorts klassifizierten Krankheiten
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ICD-10 online (WHO-Version 2019)
Illustration der Parkinson-Krankheit von Sir William Richard Gowers aus A Manual of Diseases of the Nervous System (Handbuch für Krankheiten des Nervensystems) von 1886

Das Parkinson-Syndrom ist eine Erkrankung des Nervensystems.

Es äußert sich durch verlangsamte Bewegungen bis zur Bewegungslosigkeit, eine erhöhte Muskelspannung bis hin zu einer Muskelstarre und in manchen Fällen Muskelzittern.

In Deutschland sind bei über 65-jährigen zwischen ein und zwei Prozent der Menschen betroffen.[1] Das Parkinson-Syndrom ist weltweit (nach der Alzheimer-Krankheit) die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung.[2]

Auslöser ist das langsame und fortschreitende Absterben von Nervenzellen im Gehirn, die den Botenstoff Dopamin produzieren. Der Mangel an Dopamin führt zu den charakteristischen Bewegungsstörungen.[3]

Es gibt bis heute noch keine Möglichkeit einer ursächlichen Therapie. Daher werden nur die Beschwerden behandelt.

Geschichte und Benennungen

Geschichte

Die Symptome des Parkinson-Syndroms sind schon seit der Antike bekannt. Der Tremor wurde bereits im 1. Jahrhundert von Celsus erstmals genauer als Gebrechen älterer Patienten beschrieben.[4]

Die Erkrankung wurde erstmals 1817 vom englischen Arzt James Parkinson in der Monographie An Essay on the Shaking Palsy (Eine Abhandlung über die Schüttellähmung) konkret beschrieben und daher nach ihm benannt.[5] Er wies auf das langsame Fortschreiten der Erkrankung hin und vermutete als Ursache zunächst eine Störung des Rückenmarks im Halswirbelbereich.

1919 entdeckte der Neuropathologe Konstantin Tretiakoff krankhafte Veränderungen der sogenannten Schwarzen Substanz (Substantia nigra) im Gehirn.

Anfang der 1960er Jahre konnten die Wissenschaftler Herbert Ehringer und Oleh Hornykiewicz als erste den verminderten Dopamingehalt im Hirnstamm bei verstorbenen Parkinson-Patienten nachweisen.[6]

Dadurch wurde die Vermutung des späteren Nobelpreisträgers Arvid Carlsson, dass ein Mangel des körpereigenen Botenstoffs Dopamin in bestimmten Regionen des Hirnstamms Ursache für die Symptome sei, bestätigt.[7][8]

Der 11. April eines jeden Jahres wurde 1997 durch die European Parkinsons Disease Association zum Welt-Parkinson-Tag erklärt.[9]

Bekannte Patienten waren (bzw. sind) beispielsweise Wilhelm von Humboldt, Adolf Hitler, Papst Johannes Paul II., Muhammad Ali, der Musiker und Kabarettist Fredl Fesl, Schauspieler und Kabarettist Ottfried Fischer und Hollywood-Schauspieler Michael J. Fox.[10]

Benennungen

Ältere Bezeichnungen: Schüttellähmung, Zitterlähmung, umgangssprachlich auch Schüttelkrankheit, lat. Paralysis agitans

Parkinson-Syndrom: Überbegriff für Erkrankungen mit bestimmten Leitsymptomen, siehe unten

Synonym zu "Parkinson-Erkrankung": Parkinsonsche Krankheit, Morbus Parkinson, Idiopathisches Parkinson-Syndrom (IPS), Sporadisches Parkinson-Syndrom, sporadischer Morbus Parkinson, im englischen Sprachraum "Parkinson Disease (PD)

Parkinsonismus: Symptome des Parkinson-Syndroms, die durch eine andere Erkrankung verursacht werden.[11]

Parkinsonoid: als un­erwünsch­te Nebenwirkung bestimmter Medikamen­te (v. a. Neuro­leptika) hervorgerufene Kombination aus verschiedenen Leitsymptomen[12]

Formen

Bei Fehlen erkennbarer Ursachen handelt es sich um das primäre oder idiopathische Parkinson-Syndrom (IPS).

Liegt eine bestimmbare äußere Ursache zugrunde, spricht man von einem sekundären oder symptomatischen Parkinson-Syndrom.

Liegt ein neurodegeneratives Krankheitsbild mit anderem Schädigungsmuster, eventuell zum Teil auch weiteren Symptomen (sog. Parkinson Plus[13]) vor, so spricht man von atypischen Parkinson-Syndromen.

Sekundäre und atypische Parkinson-Syndrome gelten als Parkinsonismus (siehe Benennungen).

Somit ergibt sich folgende Einteilung:

Primäres Parkinson-Syndrom

  • Äußere oder genetische Auslöser sind nicht hinreichend bekannt.
  • Ablagerungen eines fehlgebildeten körpereigenen Eiweißes (α-Synuclein), sog. Lewy-Körper, gelten aktuell als kennzeichnend.[14][15] Sie sind bei verschiedenen anderen neurodegenerativen Erkrankungen beteiligt, u. a. der Lewy-Körper-Demenz[16]
  • mit ca. 75 % häufigstes Parkinson-Syndrom

Familiäre Parkinson-Syndrome

  • genetisch bedingte, vererbbare Formen. Seltenes Auftreten, benannt nach dem jeweiligen Genort des auslösenden Gens (beispielsweise PARK1)

Symptomatische (sekundäre) Parkinson-Syndrome

Parkinson-Syndrome im Rahmen anderer neurodegenerativer Erkrankungen (atypische Parkinson-Syndrome)

Symptome

Leitsymptome

Aktuell sind vier Leitsymptome zur Diagnosestellung maßgeblich.[19] Diese können unterschiedlich stark ausgeprägt sein oder mit Ausnahme des Kernsymptoms teilweise ganz fehlen.

Sie betreffen zu Beginn zunächst eine Körperseite, rechts oder links.

Die zugrundeliegende Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) wird zur Zeit überarbeitet, eine Aktualisierung ist für September 2022 vorgesehen.[20]

  1. Vorliegen verlangsamter Bewegungen. Dies ist das Kernsymptom, das zur Diagnosestellung unabdingbar ist. Zusätzlich muss mindestens eines der weiteren drei Leitsymptome vorliegen:
  2. Muskelsteifheit
  3. Muskelzittern in Ruhe
  4. verminderte Stabilität beim Aufrechthalten des Körpers

Verlangsamte Bewegungen

Fachbegriffe für das Hauptsymptom sind je nach Schweregrad der Verlangsamung Akinese (starke Verlangsamung bis zur Bewegungslosigkeit) und Hypokinese oder Bradykinesie (Verlangsamung).

Sie können sich bei unterschiedlichsten Bewegungsabläufen bemerkbar machen. Beispiele sind

  • verminderte Aktivität oder Koordination der Muskeln, die den Gesichtsausdruck bestimmen, dadurch Ausbildung eines Maskengesichts, (med. Hypomimie)
  • leises und undeutliches Sprechen (Mikrophonie)
  • verzögertes Schlucken und dadurch scheinbar vermehrter Speichelfluss (Pseudo-Hypersalivation)
  • nachlassende Geschicklichkeit der Hände besonders bei schnellen Bewegungen
  • verkleinertes Schriftbild (Mikrographie)
  • erschwerte Rumpfbewegungen und dadurch vermindertes Umlagern im Schlaf
  • verändertes Gangbild (kleine Schritte, Schlurfen)

Muskelsteifheit

(med. "Rigor" oder auch "Rigidität")

Eine dauerhafte Anspannung der gesamten Skelettmuskulatur (erhöhter Muskeltonus) führt zu einer Muskelsteifheit und in der Folge oft auch zu Muskelschmerzen.

Nach außen sichtbar sind eine leichte Beugung von Ellenbogengelenk, Rumpf und Nacken sowie im weiteren Verlauf auch der Kniegelenke.

Bei passiver Bewegung der Gelenke von Armen und Beinen tritt das so genannte Zahnradphänomen auf, bei dem es den Anschein hat, die Bewegung im betreffenden Gelenk laufe über ein Zahnrad, das die Bewegung nur ruckartig zulässt.[21]

Körpernahe Muskelgruppen sind oft stärker betroffen (axialer Rigor).

Die erhöhte Muskelanspannung kann zu einer gekrümmten Fehlhaltung des Rumpfs führen (Kamptokormie).

Muskelzittern in Ruhe

(med. "Ruhetremor")

Durch wechselseitige Anspannung entgegengesetzt wirkender Muskeln (Antagonisten) entsteht ein relativ langsames Zittern (vier bis sechs, selten bis zu neun Schläge pro Sekunde), das bei Bewegung abnimmt. Dies ist das auffälligste Symptom. Es tritt auch bei anderen Erkrankungen auf, z. B. als essentieller Tremor oder bei Kleinhirnerkrankungen.

Verminderte Stabilität beim Aufrechthalten des Körpers

(med. "Posturale Instabilität")

kommt durch eine Störung der sogenannten Stellreflexe zustande. Dies sind unwillkürliche einzelne oder miteinander verknüpfte Reflexe, die die Körper- und Kopfhaltung und die Ausrichtung der Augen steuern. Kleine, schnelle Ausgleichsbewegungen werden verzögert, so dass es zur Gang- und Standunsicherheit kommt.

Beim Wechseln der Laufrichtung kommen die Betroffenen dabei ins Trippeln. Das erzeugt oft eine Angst, zu stürzen, die zusätzlich zur motorischen Behinderung beeinträchtigt.

Je nach vorliegender Kombination der genannten Leitsymptome teilt man die Verlaufsformen in einen

  • akinetisch-rigiden (nur eingeschränkte Beweglichkeit), einen
  • tremordominanten (vorherrschendes Zittern) oder einen
  • Äquivalenz-Typ (Bewegungsstörung und Zittern in etwa gleich ausgeprägt)

ein.[22]

Mögliche Begleitsymptome

Veränderte Sinnesempfindungen (Sensible Symptome)
  • Minderung des Geruchssinns (Hyposmie) kann erstes sichtbares Erkrankungssymptom sein, tritt aber auch bei vielen anderen Erkrankungen auf.
  • Veränderung körperlicher Empfindungen wie erhöhte, verringerte oder fehlende Empfindlichkeit gegenüber Reizen
  • Empfindungen ohne erkennbare Ursache
  • Schmerzen insbesondere an Gelenken und Muskeln
Störungen unbewusster (vegetativer) Körperfunktionen

Im Krankheitsverlauf frühzeitig auftretende vegetative Störungen gelten als Hinweise auf ein atypisches Parkinson-Syndrom.

Psychische Veränderungen

sind weniger augenfällig, aber für die Alltagsbehinderung der Parkinson-Patienten von erheblicher Bedeutung.

  • Eine Depression kann schon Jahre vor der Diagnose Parkinson-Syndrom auftreten. Sie betrifft im Verlauf mindestens 40 Prozent der Patienten.
  • Eine Verlangsamung der Denkabläufe (med. Bradyphrenie) ist Ausdruck der allgemeinen Antriebsstörung. Das Denken ist inhaltlich nicht wie bei einer Demenz beeinträchtigt.
  • Die Störung der Einschätzung von Entfernungen und Geschwindigkeiten stellt in Verbindung mit den motorischen Einschränkungen eine Gefährdung im Straßenverkehr dar. Sie ist Folge einer Schädigung des Frontalhirns.
  • Sinnestäuschungen sind zumeist Folge der dopaminergen Medikamente. Sie führen zunächst zu optischen Halluzinationen, die der Betroffene als Trugbild erkennt. Bei starken Ausprägungen und zusätzlich akustischen Halluzinationen können starke Angstgefühle bis hin zu einem Verfolgungswahn auftreten.[23][24]
  • Oft stark schwankende (med. fluktuierende) Störung der Aufmerksamkeit und Wachsamkeit mit immer wieder klaren (med. luziden) Augenblicken.

Weitere Symptome

Parkinson-Demenz

Als Parkinson-Demenz werden demenzielle Symptome bezeichnet, die im Verlauf einer Parkinson-Erkrankung entstehen. 30–40 % der Betroffenen entwickeln sie zusätzlich zu den motorischen Einschränkungen.

Risikofaktoren sind unter anderem hohes Alter bei Beginn der Erkrankung, stark ausgeprägte motorische Symptome, niedriges Bildungsniveau und früh auftretende Psychosen oder Depression.

Kennzeichnend ist eine Beeinträchtigung der sogenannten exekutiven Funktionen:

Den Betroffenen fällt es schwer, Aufgaben zu planen und auszuführen, und Informationen werden langsamer verarbeitet. Ursache dafür ist wie bei den motorischen Symptomen der Abbau von Nervenzellen.

Da eine pharmakologische Behandlung nur geringe Effekte erzielt, sind kognitive Trainings empfehlenswert, um den Beginn oder die Verschlechterung der demenziellen Symptome zu verzögern.[26][27]

Epidemiologie

Die Erkrankung beginnt meist zwischen dem 50. und 79. Lebensjahr (Gipfel zwischen 58. bis 62. Lebensjahr).

In der Altersgruppe 40 bis 44 Jahre ist lediglich einer von 10.000 Menschen betroffen ("Young-onset-Parkinson-Syndrom").[28]

Die Manifestationsrate der Erkrankung steigt mit zunehmendem Alter bis etwa zum 75. Lebensjahr an, dann nimmt sie wieder ab. Von den über 80-Jährigen erkranken etwa 1,5–2,0 Prozent.

In Deutschland sind laut Krankenkassendaten aktuell etwa 400.000 Personen an Parkinson erkrankt.[29] Männer erkranken etwas häufiger als Frauen.

Pathophysiologie

 
Dopaminerge Projektionen beim gesunden Menschen (links) und beim Morbus-Parkinson-Patienten (rechts); rote Pfeile stehen für Hemmung und blaue für Stimulation der Zielstruktur

Die Pathophysiologie des Parkinson-Syndroms wird intensiv beforscht, ist aber nicht abschließend geklärt. Als gesichert gilt die Beteiligung des Botenstoffs Dopamin.

Dopamin

In verschiedenen Bereichen des Körpers finden sich Nervenzellen, die den Botenstoff Dopamin produzieren, vor allem in einem Bereich des Mittelhirns (Substantia nigra).

Beim Parkinson-Syndrom sterben diese Zellen langsam und kontinuierlich ab.

Dopamin leitet Signale von einer Nervenzelle zur nächsten weiter.

Über Fortsätze der Zellen (Axone) gelangt der Botenstoff in einen weiteren Hirnbereich (das Putamen) und löst dort Nervenreize aus.

Der durch das Zellsterben entstehende Dopaminmangel hat negative Auswirkungen auf die Steuerung von Körperbewegungen (durch das extrapyramidalmotorische System (EPS) und die Basalganglien).[30] Er führt zu einem relativen Überschuss des Botenstoffs Glutamat, der die Weiterleitung von Reizen fördert.

Dieses Ungleichgewicht führt zu gesteigerter Aktivität in einem Teil der Basalganglien (Globus pallidus internus) (siehe Bild). Dadurch werden Bewegungsreize (die Aktivierung motorischer Prozesse) in der Hirnrinde gestört.[31]

Symptome treten erst auf, wenn ca. 55 % bis 60 % dieser dopaminproduzierenden Zellen abgestorben sind.

Neben dem Dopaminmangel zeigte sich in einigen Regionen des Hirnstammes außerdem ein Ungleichgewicht weiterer Botenstoffe (Serotonin, Acetylcholin und Noradrenalin).[32]

α-Synuclein

regelt als körpereigenes Protein die Ausschüttung von Dopamin und kann dieses zwischen Nervenzellen transportieren.

Fehlbildungen in der räumlichen Struktur des α-Synuclein führen dazu, dass diese nicht funktionierenden Moleküle in Form sog. Lewy-Körper (Lewy-Körperchen, engl. Lewy-Bodies) in Nervenzellen abgelagert werden.[33]

Das körpereigene Immunsystem beseitigt die fehlerhaften Proteine. Dabei werden auch dopaminproduzierende Zellen zerstört, was letztlich zu verschiedenen Symptomen des Parkinson-Syndroms führt.[34][35] Ähnliche Vorgänge werden bei der Alzheimer-Demenz (betroffen sind sog. Tau-Proteine) und Creutzfeld-Jacob-Demenz (Auslöser sind Prionen) vermutet, wo ebenfalls defekte Proteine zu Ablagerungen und anschließend zu Immunreaktionen des Körpers führen.

Pathogenese

Genetische Ursachen

Mittlerweile sind bei primärem und familiär bedingtem Parkinson-Syndrom dreiundzwanzig genetische Veränderungen (Mutationen) bekannt.[36]

Diese betreffen vor allem Mutationen des Gens, das für die Herstellung des körpereigenen Proteins alpha-Synuclein zuständig ist (SNCA-Gen am Locus PARK1).

Die Mutationen treten an einzelnen Genen (monogen, Punktmutationen), einzelnen Genorten oder in verschiedensten Kombinationen auf[37][38] und werden aktuell fortlaufend nach ihrer Entdeckung als PARK1 bis PARK23 benannt.

Monogene Formen sind Ursache von etwa fünf bis zehn Prozent familiär bedingter Parkinson-Syndrome.

Externe Ursachen

Giftstoffe/ Neurotoxine

Drogen

Im Kalifornien der frühen 1980er Jahre rief der intravenöse Konsum des Opiats Pethidin, das mit MPTP (1-Methyl-4-phenyl-1,2,5,6-tetrahydropyridin) verunreinigt war, bei jungen Drogenabhängigen nach kurzer Zeit parkinsonähnliche Symptome hervor, die erfolgreich mit L-Dopa (siehe unten) behandelt werden konnten. MPTP wird im Gehirn in das aktiv toxische Molekül MPP+ (1-Methyl-4-phenylpyridinium) umgewandelt. Dies ist ähnlich aufgebaut wie Dopamin und kann dadurch über das Dopamin-Transportsystem in die dopaminproduzierenden Nervenzellen eindringen. Mit zunehmender Anreicherung in den Zellen entfaltet es seine toxische Wirkung, indem es dort wichtige Stoffwechselprozesse unterdrückt.[39]

Pestizide

Verschiedene Pestizide und Herbizide stehen im Verdacht, ein Parkinson-Syndrom auszulösen:

  • Das Herbizid Paraquat ist dem Drogenmetaboliten MPP+ strukturell sehr ähnlich. In Kanada durchgeführte Studien ergaben einen Zusammenhang zwischen dem Einsatz großer Mengen an Paraquat und einer weit überdurchschnittlichen Anzahl von Parkinson-Fällen in der Bevölkerung der entsprechenden Region.[40]
  • Das Insektizid Rotenon. Im Tierversuch konnte gezeigt werden, dass die Aufnahme von Rotenon zur Ausschüttung von alpha-Synuclein (SNCA) führt, einem körpereigenen Protein, das analog zu MPP+ toxisch auf dopaminproduzierende Nervenzellen wirkt und deren Degeneration verursachen kann.[41][42]
  • In Frankreich ist Parkinson seit 2012 als Berufskrankheit von Landwirten anerkannt, wenn sie mindestens zehn Jahre lang mit Pestiziden in Berührung gekommen sind.[43]
  • In einem Urteil des Landessozialgerichts (LSG) in Essen wurde 2013 Parkinson auch bei einem bereits verstorbenen deutschen Landwirt, der unter anderem mit Lindan gearbeitet hatte, als Berufskrankheit anerkannt.[44][45]
Lösungsmittel

Der Umgang mit Entfettungs- und Reinigungsmitteln auf Basis von Trichloräthylen und Perchloräthylen steht nach US-amerikanischen und koreanischen Studien in Verbindung mit dem Parkinson-Syndrom. Bei Umgang mit diesen Stoffen ergab sich ein neunfach erhöhtes Erkrankungsrisiko.[46]

Pilzgifte

Octenol, ein natürliches Stoffwechselprodukt u. a. von Schimmelpilzen, verursacht in Drosophila und in menschlichen Zelllinien nachweislich eine Störung des Dopamingleichgewichts. Ausdünstungen von Octenol in Räumen mit Schimmelbefall könnten somit ebenfalls ein externer Faktor für die Entstehung eines Parkinson-Syndroms sein.[47]

Verletzungen des Gehirns

Wiederholte Schläge oder Stöße an den Kopf können zu einer chronisch-traumatischen Enzephalopathie (CTE) mit parkinsonähnlichen Symptomen (Parkinsonismus, siehe Kapitel Benennungen) führen, die ein eigenes Krankheitsbild darstellt. Sie ist vermutlich Folge kleiner, traumatisch bedingter Blutungen. Dadurch entstehen Ablagerungen von bestimmten Eiweißverbindungen (Tau-Proteine). Die CTE gehört wie die Alzheimer-Krankheit zu den Tauopathien). Betroffen sind insbesondere Sportler aus Kollisions- oder Kontaktsportarten wie Rugby, American Football und Kampfsportarten.

Als weitere externe Ursachen wurden allgemein Schädel-Hirn-Verletzungen und leichte Gehirnerschütterungen vermutet.[48] Verschiedene Untersuchungen konnten jedoch keinen ursächlichen Zusammenhang bestätigen.[49] [50]

 
Befunde hochauflösender Sonographie des Nervus vagus, N. accessorius und N. phrenicus bei Parkinson-Patienten und Kontrollpersonen zeigen eine Atrophie des Vagus bei den Parkinson-Patienten.

Krankheitserreger

Die sogenannte Dual-Hit-Hypothese geht von einem möglicherweise viralen Erreger aus, der das Gehirn von der Nase oder dem Magen aus über den Vagusnerv infiziert und eine mit Lewy-Körperchen assoziierte Parkinson-Form hervorruft.[51] Eine im Jahre 2015 veröffentlichte Kohortenstudie bestätigte diese Hypothese: Die Durchtrennung der zum Magen führenden Abzweige des Vagusnervs (Vagotomie) ist eine mittlerweile nicht mehr übliche chirurgische Behandlungsmethode von Magengeschwüren. Für etwa 15.000 Dänen, die sich im Zeitraum von 1977 bis 1995 einer Vagotomie unterzogen hatten, wurde ermittelt, dass sich im Falle einer trunkulären Vagotomie (vollständige Durchtrennung aller zum Magen führenden Äste des Vagus) ihre Parkinson-Erkrankungsrate nach 20 Jahren im Vergleich zur Kontrollgruppe (150.000 Dänen, die sich keiner Vagotomie unterzogen hatten) annähernd halbiert hatte. Bei Patienten, die nur eine selektive Vagotomie erhalten hatten (Durchtrennung nur einiger zum Magen führenden Äste des Vagus), war nach 20 Jahren keine Verminderung des Erkrankungsrisikos feststellbar.[52] Eine im Jahr 2017 veröffentlichte schwedische Studie kam zu einem ähnlichen Ergebnis.[53] Im Jahr 2019 konnte im Tiermodell nachgewiesen werden, dass in die Dünndarmmuskulatur injizierte Alpha-Synuclein-Proteine über den Vagusnerv ins Gehirn gelangen und deren Ablagerungen Monate später den Verlust von Dopamin produzierenden Nervenzellen in der Substantia nigra bewirkten.[54][55] Eine Forschergruppe der Universität Montreal demonstrierte, dass in Maus-Mutanten, die kein funktionsfähiges PINK1-Enzym bilden können, eine Darminfektion zu einer Überstimulation des Immunsystems führt. Es wurde eine Autoimmunreaktion ausgelöst, durch die dopaminproduzierende Neurone im Gehirn abgetötet wurden.[56] Insofern spielt möglicherweise auch die Darmflora (Mikrobiom) eine ätiologische Rolle.[57]

Diagnostik

Früherkennung

Als diagnostischer Marker in Frühphasen der Krankheit steht besonders das Protein Alpha-Synuclein im Fokus. Da der menschliche Organismus zu Beginn der Erkrankung Antikörper dagegen bildet, laufen Forschungen zur Entwicklung eines Antikörpertests.[58] Schwierigkeiten bereiten dabei die Abgrenzung zur Multisystematrophie und anderer Synucleinopathien[59] und wie sich die recht invasive Liquorentnahme z. B. durch einen Bluttest ersetzen lässt, der statt Antikörpern das Vorkommen von Neurofilamenten aus abgestorbenen Nervenzellen (Intermediärfilamente Typ 4) ermittelt.[60]

Im Jahr 2017 gelang es Forschern der Uniklinik Würzburg und der Uni Marburg, krankhafte Proteinablagerungen von α-Synuclein in der Haut von Patienten mit REM-Schlafstörungen nachzuweisen. Dazu wurde eine nur fünf Millimeter große Biopsie benötigt.[61]

Die schottische Krankenschwester Joy Milne kann die Erkrankung lange vor Auftreten der eigentlichen Symptome riechen. Der Geruch wird als "holzig, moschusartig" umschrieben.

In mehreren Instituten wird diese außergewöhnliche Riechwahrnehmung weiter erforscht, um Früherkennungstests zu entwickeln.[62][63][64]

Basisdiagnostik

In der nicht mehr gültigen S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) wurde als Basisdiagnostik zunächst eine komplette klinisch-neurologische Untersuchung empfohlen.[65] Außerdem sollte mindestens ein bildgebendes Verfahren im Rahmen der Diagnose eingesetzt werden. Dafür kommen in erster Linie die Kernspintomografie (MRT) des Gehirns, die Craniale Computertomographie (CCT) oder szintigrafische Verfahren in Frage.

Neurologischer Status: Bei der klinischen Untersuchung finden sich die oben genannten Symptome. Ist der Rigor nicht oder nicht gut spürbar, hilft es gleichzeitig, den kontralateralen Arm aktiv auf und ab bewegen zu lassen. Dies demaskiert den Rigor. Um den Morbus Parkinson von einem Normaldruckhydrozephalus zu unterscheiden, lässt man den Patienten über ein Hindernis (Kugelschreiber) oder eine gezeichnete Linie steigen: bei Normaldruckhydrozephalus ist dies trotz gleichem Gangbild möglich, während der Parkinson-Patient dies nicht schafft.

Mit Hilfe der Szintigrafie des Gehirns kann indirekt der Verlust bzw. die Verminderung von dopaminproduzierenden Nervenzellen dargestellt werden. Dabei kommt entweder die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) oder die Einzelphotonen-Emissions-Tomographie (SPECT) zum Einsatz. Unter dem Namen DaTSCAN (Dopamin-Transporter-Szintigrafie) wird eine SPECT-Untersuchung nach Injektion von radioaktivem Iod-123-FP-CIT oder Iod-123-β-CIT vermarktet.[66]

Zur Abgrenzung des Morbus Parkinson zu den Multisystematrophien kann die MIBG-Szintigrafie des Herzens eingesetzt werden.[67]

Auch die Tatsache, dass die Symptomatik des Parkinson-Syndroms durch L-Dopa positiv beeinflussbar ist (siehe Abschnitt Behandlung), lässt sich diagnostisch nutzen. Beim sogenannten L-Dopa-Test wird die Schwere der Symptomatik mittels eines standardisierten Tests festgehalten (meist der motorische Teil III der Unified Parkinson’s Disease Rating Scale, UPDRS). Es folgt die Gabe einer definierten Menge an L-Dopa, meist das 1,5fache der Vormedikation oder 100–200 mg L-Dopa plus ein Decarboxylasehemmer. Anschließend wird die Symptomatik erneut erfasst. Eine signifikante Verbesserung (über 30 % der UPDRS) der Symptomatik stützt, beweist jedoch nicht die klinische Diagnose eines idiopathischen Parkinson-Syndroms, sondern die Dopa-Sensitivität des Zielsymptomes.[68]

Ein bis zwei Tage vor Durchführung des L-Dopa-Tests wird die Gabe von Domperidon empfohlen, da L-Dopa bei zuvor unbehandelten Patienten zu deutlicher Übelkeit und Erbrechen führen kann.

Der Test kann auch mit dem Dopaminagonisten Apomorphin durchgeführt werden (Apomorphin-Test). Das Prinzip ist dasselbe, soll allerdings Dyskinesie-Symptome weniger wahrscheinlich machen. Er wird oft eingesetzt, wenn Patienten nicht primär L-Dopa erhalten sollen, wie dies bei jüngeren Patienten (hier: unter 70 Jahre) oft der Fall ist.

Histologische Untersuchung: Eine Hirnbiopsie zur Sicherung der Diagnose kommt aufgrund der schweren Nebenwirkungen und des hohen Risikos nicht in Frage. Jedoch konnten die dort für die Erkrankung verantwortlichen Ablagerungen von α-Synuclein auch im Gastrointestinaltrakt und in den Speicheldrüsen gefunden werden. Ein histologischer Nachweis dieser Stoffe könnte eine bessere Diagnose des Morbus Parkinson ermöglichen.

Liquoruntersuchung: Im Frühstadium des Morbus Parkinson kommt es zu einem Abfall mehrerer Proteine im Liquor cerebrospinalis, unter anderem auch für Alzheimer charakteristische Biomarker (z. B. alpha-Synuclein und Tau-Proteine). Für die Diagnose über den Liquor ist der Abfall noch zu gering und zu wenig erforscht, aber es können Zusammenhänge zwischen den Proteinkonzentrationen und dem Verlauf der Erkrankung erstellt werden.[69]

Behandlung

Es gibt heute noch keine Möglichkeit einer ursächlichen Behandlung des Parkinson-Syndroms, die in einem Verhindern oder zumindest einem Aufhalten der fortschreitenden Degeneration der Nervenzellen des nigrostriatalen Systems bestünde. Daher muss man sich mit einer Behandlung der Symptome begnügen, die zunehmend gut möglich ist, was den Patienten, zumindest in den ersten Jahren (manchmal auch Jahrzehnten) der Erkrankung ein nahezu unbehindertes Leben ermöglicht.

Mit einem Fortschreiten der Krankheit werden häufig mehrere Medikamente kombiniert, die in immer kürzeren Abständen eingenommen werden müssen, um eine ausreichende Wirksamkeit zu erzielen und Wirkschwankungen zu vermeiden. Treten Wirkschwankungen zwischen starker Unterbeweglichkeit und Überbeweglichkeit weiterhin auf, kommt eine der drei fortgeschrittenen Therapieoptionen zum Einsatz (kontinuierliche Apomorphin-Infusion, kontinuierliche L-Dopa-Infusion oder tiefe Hirnstimulation).

Medikamentöse Behandlung

Die Behandlung erfolgt hauptsächlich durch die Gabe einer dopaminergen Medikation, das heißt, Medikamente, die zu einer Erhöhung des Dopamin-Angebots im Gehirn führen, oder das fehlende Dopamin ersetzende Arzneistoffe.

Das wichtigste Medikament ist L-Dopa (Levodopa), eine Vorstufe des Dopamins. Dieser Vorstufe (Prodrug) ist es – im Gegensatz zum Dopamin selbst – möglich, die Blut-Hirn-Schranke zu durchqueren. Nach mehrjähriger Einnahme von L-Dopa können unwillkürliche Bewegungen, so genannte Dyskinesien, auftreten. Diese erklärt man durch eine pulsatile Rezeptorenstimulation, da L-Dopa nur eine Wirkzeit von wenigen Stunden hat. Deswegen empfiehlt man in der Regel, besonders bei jüngeren Patienten, zu Beginn der Erkrankung die Behandlung mit einem länger wirkenden Dopaminagonisten. Dopaminagonisten ahmen an den Dopamin-Rezeptoren die Wirkung von Dopamin nach. Mit sogenannten MAO-B-Hemmern (Selegilin, Rasagilin, Safinamid) wird der Abbau von Dopamin im Gehirn verlangsamt.

Anticholinergika sollen dem relativen Überwiegen des Botenstoffs Acetylcholin gegenüber dem verminderten Dopamin entgegenwirken. Diese werden heute wegen ihres ungünstigen Nebenwirkungsprofils, insbesondere auf die kognitive Leistungsfähigkeit, nur noch selten verordnet. Sie spielen aber eine Rolle bei dem durch Neuroleptika induzierten sekundären Parkinson-Syndrom. Hemmstoffe der Catechol-O-Methyltransferase, so genannte COMT-Hemmer (Entacapon, Tolcapon, Opicapon[70]), hemmen den Abbau der Dopaminvorstufe L-Dopa zu inaktiven Metaboliten. Dadurch erhöhen sie bei der gemeinsamen Einnahme mit Levodopapräparaten die Verfügbarkeit von Levodopa um 40 bis 90 Prozent und verlängern seine Plasmahalbwertszeit. Entacapon und Tolcapon dürfen nur in Verbindung mit L-Dopa und einem Decarboxylasehemmer angewendet werden. Diese Kombinationstherapie kann zu Einsparungen bei der Dosierung von Levodopa führen und somit das Nebenwirkungsprofil positiv beeinflussen. Ebenfalls eingesetzt wird Amantadin, besonders im Rahmen der akinetischen Krise.

Eine in Entwicklung befindliche Methode zur medikamentösen Einstellung im häuslichen Umfeld ist die ambulante videounterstützte Parkinsontherapie.

L-Dopa-Präparate

L-Dopa-Präparate, von denen es in Deutschland mehr als 20 verschiedene gibt, enthalten immer L-Dopa in Kombination mit einem Decarboxylasehemmer (Carbidopa oder Benserazid), der den Abbau des gegen das Parkinson-Syndrom wirksamen L-Dopa peripher (das heißt im Organismus) hemmt, bevor es die Blut-Hirn-Schranke überwindet. So kommt man mit geringeren L-Dopa-Dosen aus und mit geringeren unerwünschten Wirkungen des Präparats außerhalb des Gehirns (wie Herzrhythmusstörungen, Übelkeit, Mundtrockenheit).

Seit wenigen Jahren existiert ein Kombinationspräparat aus L-Dopa, Carbidopa und dem COMT-Hemmer Entacapon. Es ist bei Patienten angezeigt, bei denen zum Ende eines Dosisintervalls Fluktuationen auftreten, die mit einer Kombination aus L-Dopa mit nur einem Decarboxylasehemmer nicht ausreichend stabilisiert sind.

Dopaminagonisten

In der Therapie werden neben dem oben genannten Levodopa auch Arzneistoffe eingesetzt, die Dopamin-Rezeptoren stimulieren und somit eine dem Dopamin analoge Wirkung besitzen. Hierzu zählen die klassischen Mutterkornalkaloide = Ergot-Dopaminagonisten (Bromocriptin, Cabergolin, Dihydroergocryptin, Lisurid und Pergolid) und die neueren selektiven D2-Rezeptoragonisten = Non-Ergot-Dopaminagonisten (Apomorphin, Piribedil, Pramipexol, Ropinirol und Rotigotin). Die verschiedenen Präparate unterscheiden sich in ihrer Wirkungsdauer, im Wirkungseintritt, in ihrer Galenik und in ihrem Nebenwirkungsprofil.

COMT-Hemmer

COMT-Hemmer sind Arzneistoffe, die das Dopamin und Levodopa abbauende Enzym Catechol-O-Methyltransferase kompetitiv hemmen. COMT-Hemmer werden immer in Kombination mit Levodopa eingesetzt. Durch die Hemmung des Abbaus und die Anreicherung von Levodopa in der Peripherie steigt die Aufnahme von Levodopa ins Zentralnervensystem und führt somit dort zu einer gewünschten Erhöhung der Dopaminkonzentration. Vertreter dieser Stoffgruppe sind Entacapon (Comtess, Orion Pharma), Tolcapon (Tasmar; Roche) und Opicapon.[70] Tolcapon war wegen schwerer, aber nur vereinzelt auftretender Leberschäden vorübergehend vom Markt genommen worden. Es ist aber nach einer erneuten Sicherheitsbewertung von der europäischen Arzneimittelagentur (EMA) für die Therapie wieder zugelassen worden, mit der Auflage der ständigen Kontrolle der Leberwerte.[71]

Behandlung des fortgeschrittenen Morbus Parkinson

 
Therapeutischer Bereich und Wirkungsschwankungen beim fortgeschrittenen Morbus Parkinson

Mit dem unaufhaltsamen Fortschreiten der Erkrankung muss die medikamentöse Behandlung im Verlauf immer wieder – durch einen Neurologen oder in einer der Parkinson-Fachkliniken – angepasst werden. So kommt es im Verlauf der Behandlung häufig zu einer Vielzahl von Medikamenten, die die Betroffenen in Kombination einnehmen müssen. Trotzdem kommt es mit fortschreitender Erkrankung oft zu komplexen Wirkschwankungen der Therapie. Das therapeutische Fenster, in der die Medikation optimal wirkt und weder Über- noch Unterbeweglichkeit auftritt, wird zunehmend schmaler.

Dies liegt daran, dass die Anzahl Dopamin speichender Nervenzellen im Verlauf der Erkrankung abnimmt. Es ist immer schwieriger, die richtige Dosis zur richtigen Zeit zu verabreichen. Sind die eingenommenen Medikamente zu stark (zu viel Dopamin), kommt es zu Überbeweglichkeit, sind die Medikamente zu schwach (zu wenig Dopamin), tritt bereits vor der Einnahme der nächsten Dosis Unterbeweglichkeit wieder auf (wearing-off).

Da Patienten häufig unter verlangsamter Magenentleerung leiden, wirken Tabletten häufig erst verzögert oder versagen vollständig. Setzt die Wirkung schließlich ein, passiert es gelegentlich, dass mehrere bislang nicht verdaute Tabletten gleichzeitig wirken. Die fortgeschrittene Parkinsontherapie zielt deswegen auf eine gleichmäßige Wirkstoffzufuhr unter Umgehung des Magen-Darm-Traktes ab (parenterale Wirkstoffzufuhr).[72] Zum Einsatz kommen dabei entweder eine kontinuierliche Pumpentherapie (Apomorphin-Pumpe/L-Dopa-Pumpe)[73] oder die tiefe Hirnstimulation. Die Apomorphin-Therapie ist dabei die einzige fortgeschrittene Therapie, bei der kein chirurgischer Eingriff notwendig ist.

Apomorphin-Therapie

Apomorphin ist eine Substanz aus der Gruppe der Dopamin-Agonisten mit einem sehr starken Anti-Parkinson Effekt. Es kann mittels eines Injektionspens unter die Haut gespritzt werden oder kontinuierlich mit einer Pumpe infundiert werden. Die Wirkung einer Apomorphin-Injektion setzt innerhalb von wenigen Minuten ein (etwa 8 Minuten) und hält etwa eine Stunde an.[74] Die Therapie kann deswegen bei möglichen Nebenwirkungen sehr schnell angepasst werden. Ein Apomorphin-Pen kommt vor allem dann zum Einsatz, wenn Patienten wenige OFF-Phasen am Tag haben. Die Einstellung auf einen Apomorphin-Pen erfolgt in der Regel ambulant.

 
Apomorphin-Pen
 
Apomorphin-Pumpe für die Parkinson-Therapie

Bei der kontinuierlichen Apomorphin-Therapie trägt der Patient tagsüber eine Mini-Pumpe. Mittels eines dünnen Katheters wird eine an den individuellen Bedarf des Patienten angepasste Dosis Apomorphin unter die Haut (z. B. an Bauch oder Oberschenkel) infundiert. Die Pumpe kann auftretende Wirkschwankungen verringern, da der Wirkstoff gleichmäßig abgegeben wird und somit weniger Schwankungen auftreten, als bei Tabletteneinnahme. Die Einstellung auf eine Apomorphin-Pumpe erfolgt in einer Parkinson-Spezialklinik.

Kontinuierliche L-Dopa-Therapie

Bei der kontinuierlichen L-Dopa-Therapie wird L-Dopa über eine Medikamentenpumpe direkt in den Dünndarm abgegeben.  Hierzu wird ein Schlauch (PEG-Sonde) mittels eines chirurgischen Eingriffes durch die Bauchdecke in den Dünndarm geführt und verbleibt während der kompletten Therapie dort.  L-Dopa wird vom Dünndarm direkt in den Körper aufgenommen. So kann die unregelmäßige Magenentleerung, welche die Einnahme von Tabletten behindert, umgangen und Wirkschwankungen verringert werden.

Tiefe Hirnstimulation

 
Stereotaxiegerät zur Platzierung einer Stimulationselektrode

Den Patienten wird ein programmierbarer Impulsgenerator („Hirnschrittmacher“) eingesetzt.[75] Er erzeugt elektrische Impulse und leitet sie über dünne Kabel in die Zielregion, wodurch dort überaktive Fehlimpulse wirksam unterdrückt werden können.[76]

Forscher des Forschungszentrums Jülich und der Universität Köln arbeiten an der Entwicklung eines Hirnschrittmachers, der die Parkinson-Symptome nicht nur unterdrücken, sondern sie korrigieren und das Gehirn wieder normal funktionieren lassen soll.[77] Für diese Idee erhielten sie 2005 den Erwin-Schrödinger-Preis.

Gentherapie

Mittels Gentherapie wird unter anderem versucht, über Enzyme die Produktion von Dopamin in den Basalganglien zu steigern, um die motorischen Symptome zu verbessern. In der vorliegenden Studie aus dem Jahr 2014[78] werden zwar gute Ergebnisse erzielt, jedoch ist eine Placebo-Wirkung nicht auszuschließen, da keine Kontrollgruppe besteht. Die Therapie von Oxford BioMedica besteht in der Injektion von gentechnisch modifizierten Viren beidseits in das Striatum. Dadurch werden die Tyrosinhydroxylase, die DGTP-Cyclohydrolase und die Aromatische-L-Aminosäure-Decarboxylase beeinflusst, um die Dopaminproduktion zu erhöhen.

Implantation fetalen Hirngewebes

Die Implantation embryonaler Stammzellen in das Gehirn konnte zwar Ratten vom Parkinson-Tremor befreien, führte jedoch 2002 bei fünf von 19 Versuchstieren der Harvard Medical School zur Entwicklung unheilbarer Teratome. Der Forschungsansatz wird deshalb kaum noch weiterverfolgt. Vielversprechender sind therapeutische Ansätze mit weiterentwickelten Stammzellen. Dazu zählt der Einsatz neuraler Vorläuferzellen, die aus fetalem Gewebe isoliert worden sind. Sie sind von Wissenschaftlern des Rush University Medical Center in Chicago und des Universitätsklinikums Leipzig an Ratten und Affen erfolgreich getestet worden und führten bei ihnen zu keinen negativen Nebenwirkungen. Eine in den USA durchgeführte doppelblind kontrollierte Pilotstudie zur Wirksamkeit der Transplantation fetaler Vorläuferzellen der Substantia nigra zeigte keinen sicheren Effekt der Transplantationen (Annals of Neurology 2003, Olanow et al.). Neben den Komplikationen des Eingriffes selbst scheinen die Fluktuationen zwischen Unbeweglichkeit und Überbewegungen sogar noch zuzunehmen und unvorhersehbarer zu werden.

Komplementäre Behandlungsverfahren

Ausreichende Bewegung ist wichtig, um die für das Parkinson-Syndrom typische allmähliche Verminderung der Mobilität so lange wie möglich hinauszuzögern. Bei fortgeschrittener Krankheit ist dafür eine regelmäßige und speziell darauf ausgerichtete Physiotherapie nötig. Eine logopädische/sprachtherapeutische Unterstützung ist sinnvoll, wenn sich mit Fortschreiten der Erkrankung das Sprechen (leise und unexakte Aussprache, zu leise und zu hohe Stimme, zu schnelles Sprechen) und/oder das Schlucken (Verschlucken meist zunächst bei Flüssigkeiten, evtl. Komplikationen wie Lungenentzündungen) verschlechtert. Ergotherapie unterstützt durch Hilfen für den Alltag (Knöpfhilfen, Greifhilfen) und arbeitet an der Raumwahrnehmung zur Verbesserung der Bewegung.

Alternativmedizinische Behandlungsmethoden und Prävention

Etwa 40 bis 60 % der Parkinson-Patienten nehmen – meist zusätzlich zur medikamentösen Therapie – alternativmedizinische Therapien in Anspruch. Unter diesen werden Entspannungs-, Meditations-, Atem- und Bewegungsübungen wie Taijiquan, Qigong, Yoga sowie Akupunktur und Massagen häufig angewendet. Einige Patienten verwenden Nahrungsergänzungsmittel wie Vitamine, um Mangelzuständen vorzubeugen oder angenommene Mangelzustände zu behandeln. Aussagekräftige klinische Studien, die eine Wirksamkeit dieser Behandlungen hinsichtlich der Lebensqualität und Symptomverbesserung untersucht haben, liegen nicht vor. Bei der Verwendung von Nahrungsergänzungsmitteln besteht die Möglichkeit schädlicher Wechselwirkungen mit der medikamentösen Therapie.[79] Vorsicht ist insbesondere bei der Einnahme von L-Dopa-haltigen Nahrungsergänzungsmitteln, zum Beispiel Extrakten der Juckbohne (Mucuna pruriens) geboten, da der L-Dopa-Gehalt hier oft schwankt und so zusammen mit einer medikamentösen L-Dopa-Therapie zu deutlichen Wirkungsschwankungen führen kann.

Der Studie einer Arbeitsgruppe des Dresdener Max-Planck-Instituts für molekulare Zellbiologie und Genetik zufolge macht die Zugabe von D-Laktat (DL, linksdrehende Milchsäure) und Glykolsäure (GA, eine Fruchtsäure) in-vitro-Kulturen von dopaminproduzierenden Nervenzellen widerstandsfähiger gegen Degeneration. In den Zellen, die der Substantia nigra spezieller Labormäuse entstammen, erhalten DL und GA die Funktionsfähigkeit der Mitochondrien aufrecht bzw. stellen die Funktionsfähigkeit geschädigter Mitochondrien wieder her.[80] Somit könnte rein theoretisch die regelmäßige Aufnahme dieser Substanzen, beispielsweise über Fruchtjoghurt, der mit Kulturen von „Lactobacillus bulgaricus“ hergestellt wurde, einer Parkinson-Erkrankung vorbeugen oder aber Parkinson im Anfangsstadium bremsen oder sogar stoppen.

Siehe auch

Literatur

Monografien

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  • Susanne Schäfer: Die juvenilen und Young-onset-Parkinson-Syndrome, besondere Aspekte, Fragen und eine Herausforderung für Arzt, Patient und Angehörige/Suzie McCoy. Verlag für Wissenschaft, Forschung und Technik, Wermelskirchen 2001, ISBN 3-929095-14-9.
  • Claudia Trenkwalder: Parkinson – Die Krankheit verstehen und bewältigen. 2. Auflage. Schattauer, Stuttgart 2014, ISBN 978-3-7945-2975-9.
  • J. Wiltfang, S. Trost, H. J. Hampel: Demenz. Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie. Band 1: Allgemeine Psychiatrie; Band 2: Spezielle Psychiatrie. 2016, S. 1–89.

Leitlinien

Beschreibungen aus Patientensicht

Ratgeber für Angehörige

  • Willibald Gerschlager (mit Hanne Brachtl, Wolfgang Freitag und Gerald Ganglbauer): Parkinson. Ursachen, Diagnose, Verlauf und Therapieformen; Hilfe zur Selbsthilfe. Maudrich, Wien 2009, 208 S., ISBN 978-3-85175-907-5.
  • Angelika Gollbach: Hilfe zur Selbsthilfe. Morbus Parkinson – Ratschläge (nicht nur) für Angehörige. Maier, Schweinfurt 2007, ISBN 978-3-926300-60-7.

Zeitschriftenaufsätze

  • Wolfgang Götz: Geschichte der Therapie des Morbus Parkinson – fast 200 Jahre keine kausale Therapie. In: Pharmazie in unserer Zeit, 35 (3), 2006, S. 190–196.
  • Hansruedi Büeler: Die Parkinson-Krankheit – Molekulare Mechanismen und Genetik. In: Pharmazie in unserer Zeit, 35 (3), 2006, S. 198–203
  • Bernd Riebesehl, Ralph Lipp: Darreichungsformen in der Parkinson-Therapie – Arzneiformen eröffnen neue Wege für Parkinson-Patienten. In: Pharmazie in unserer Zeit, 35 (3), 2006, S. 226–23
  • Jan Schindehütte, Walter Paulus, Ahmed Mansouri: Stammzellentherapie bei Morbus Parkinson – Zellersatz als eine therapeutische Option? In: Pharmazie in unserer Zeit, 35 (3), 2006, S. 250–254
  • S. Wenzel, B. Mollenhauer, C. Trenkwalder: Diagnostik und Therapie von Parkinson-Demenz in der klinischen Praxis. In: Der Nervenarzt, 77, 2006, S. 1439–1443.

Sonstige Werke (Belletristik, Drama etc.)

Commons: Parkinson-Krankheit – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien

Übersicht

Forschung

Patientenorganisationen

Einzelnachweise

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