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Private Krankenversicherung

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Die private Krankenversicherung (PKV) ist in Deutschland eine Art der Absicherung gegen Krankheitskosten bei einem privatrechtlich organisierten Versicherungsunternehmen. Der Begriff steht auch für Gesamtheit der Versicherungsunternehmen, die eine solche Versicherung anbieten.

Krankenversicherungsarten

Nach dem Umfang der privaten Krankenversicherung können unterschieden werden:

  • Vollversicherung - Absicherung der gesamten Krankheitskosten
  • Teilversicherung - Absicherung eines Anteils der Krankheitskosten, beispielsweise bei Beamten mit Anspruch auf Beihilfe durch ihren Dienstherrn

Zulassungsvoraussetzungen

Private Versicherungsunternehmen machen den Vertragsabschluss vom Gesundheitszustand und Alter des Interessenten abhängig.

In der PKV versichern sich in erster Linie Personen, für die keine Versicherungspflicht in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) besteht (Arbeitnehmer, deren Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze liegt sowie Beamte, Selbständige und Freiberufler). Seit 2003 unterscheidet sich dieser Wert von der Beitragsbemessungsgrenze. Freiberuflich tätige Künstler und Journalisten sind jedoch über die Künstlersozialkasse wie Arbeitnehmer bis zur Versicherungspflichtgrenze in der GKV versichert. Für gesetzlich Pflichtversicherte werden private Zusatzversicherungen angeboten.

Beiträge

Die PKV erhebt, im Gegensatz zur Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), einkommensunabhängige Versicherungsprämien.

Der Beitrag wird zu Beginn festgesetzt und richtet sich nach folgenden Kriterien:

  • Geschlecht - Frauentarife sind aufgrund der höheren Lebenserwartung und höherem Behandlungsbedarf in der Regel teurer.
  • Eintrittsalter der versicherten Person.
  • Tarifliche Leistungen - Höhere Leistungen (z.b. Chefarztbehandlung) ergibt höheren Beitrag.
  • Gesundheitszustand - Entsprechende Vorerkrankungen führen zu:
    • Risikozuschläge sind meist prozentuale Aufschläge auf den Normalbeitrag. Diese können unter Umständen, jedoch nur auf Antrag des Versicherungsnehmers, je nach Gesundheitszustand, nach geraumer Zeit überprüft und gegebenenfalls reduziert werden.
    • Leistungsstaffelung - Der Versicherer gewährt, zumeist im Zahnersatzbereich, eine in den ersten Versicherungsjahren gestaffelte, summenmäßig begrenzte Erstattung.
    • Leistungsausschlüsse schließen die Behandlungskosten für die Diagnose einer bestimmten Vorerkrankung aus.
    • Ablehnung - Private Krankenversicherer können, im Gegensatz zur GKV, einen Antragsteller aufgrund seines Gesundheitszustandes auch ganz ablehnen. Ausnahme: Nachversicherung eines Neugeborenen. Bei bestehender Vollversicherung für die Eltern muss der Neugeborene unabhängig seines Gesundheitszustandes vom Versicherer akzeptiert werden.


Der zu entrichtende Beitrag bleibt, so die Theorie, über die gesamte Dauer des Vertrages gleich. In der Praxis erhöht sich der Beitrag, ähnlich wie in der GKV, jedoch aufgrund folgender Faktoren:

  • Allgemeine Kostensteigerung
  • Medizinischer Fortschritt
  • erhöhte Kostenbelastung innerhalb eines Tarifes:
    • Verschlechterung des Versichertenbestandes - Sofern z. b. ein Versicherer einen neuen Tarif auf den Markt bringt und dieser, wie die Erfahrung zeigt, günstiger ist, bleiben hauptsächlich ältere und kränkere Versicherte im Alten Tarif. So erhöht sich dieser alte Tarif überproportional, da sich den Anteil der Leistungsempfänger entsprechend erhöht.

Die Prämie beinhaltet ferner die gesetzlich vorgeschriebenen Alterungsrückstellungen. Diese sollen der Beitragsentwicklung im Alter entgegenwirken. Darüber hinaus kann häufig ein zusätzlicher freiwilliger Beitrag zur Beitragsentlastung im Alter entrichtet werden. Dies ist jedoch, da im Fall einer Kündigung diese Beiträge zur Zeit nicht zurückgefordert werden können, verglichen mit einer separaten Geldanlage häufig uninteressant.

Derzeit können in Deutschland auch die gesetzlich vorgeschriebenen Alterungsrückstellungen nicht zum nächsten Krankenversicherer "mitgenommen" werden. Daraus resultiert, dass es effektiv keinen Wettbewerb um Bestandskunden einer privaten Krankenversicherung gibt, der Versicherer hat also ein Monopol auf den Versicherungsnehmer. Aus dem Monopol auf den Versicherungsnehmer und dem mangelnden Wettbewerb um Bestandskunden folgt, dass Wettbewerb um Versicherungsnehmer lediglich bei Neukunden möglich ist. Diese werden von vielen privaten Krankenversicherungsunternehmen mit im Verhältnis zur gesetzlichen Krankenversicherung sehr günstigen und im Verhältnis zur anderen privaten Krankenversicherungen immer noch günstigen Tarifen angeworben. Grundsätzlich ist der private Versicherungsschutz umfangreicher als die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Günstigkeit solcher Tarife erklärt sich dadurch:

  1. Der Tarif wird "frisch aufgelegt", d. h. mit einem Versichertenbestand von 0.
  2. Der Tarif wird stark in bestimmten Zielgruppen umworben, sodass besonders gesunde Versicherte den Versichertenbestand ausmachen.
  3. Die Beiträge, die die Versicherten zu leisten haben, errechnen sich nach einer Risikoäquivalenz, es wird auf Alter, Geschlecht und Gesundheitszustand geachtet.
  4. Wegen den daraus resultierenden niedrigen Beiträgen lässt sich gut für den Tarif werben.
  5. Nach einigen Jahren steigen die Kosten, weil der meist junge Versichertenbestand älter wird. Die Beiträge steigen. Der Tarif wird damit unattraktiv für Neuzugänge.
  6. Das Versicherungsunternehmen legt einen anderen neuen Tarif "frisch auf". Zukünftig wird nach bekanntem Muster der neue Tarif beworben, der alte jedoch nicht mehr und erhält so gut wie keine Neuzugänge mehr.
  7. Die älter und kränker werdenden Versicherten bleiben immer mehr unter sich.

Seriöse und renommierte Unternehmen verfahren allerdings nicht so. Es ist somit darauf zu achten, dass man ein Unternehmen nebst Tarif wählt, welcher bereits seit Jahrzehnten am Markt ist. In jedem Fall gibt es einen gesetzlich vorgeschriebenen "Standardtarif", der sich an den Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse orientiert und in den der Versicherte wechseln kann, wenn er älter als 55 Jahre ist, sein Einkommen unter der Beitragsbemessungsgrenze liegt und er seit mindestens 10 Jahren bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert ist. Ab 65 besteht diese Möglichkeit unabhängig vom Einkommen. Aus diesem Grund ist bereits bei Antragstellung eine Wahl des Versicherungsunternehmens sehr wichtig. Versicherungsunternehmen der Rechtsform Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit sind weniger anfällig für ein solches "Tariffeuerwerk" als Versicherungsunternehmen der Rechtsform Aktiengesellschaft, da erstere ihre Gewinne nur an die Versicherten selbst auszahlen, mithin für das Unternehmen kein Vorteil aus einem solchen "Tariffeuerwerk" entsteht. Bei Antragstellung sollte man darauf achten, wie oft das Versicherungsunternehmen in der Vergangenheit neue Tarife aufgelegt hat und wieviele Tarife es überhaupt im Versicherungsunternehmen gibt.

Entsprechend dem versicherungsmathematischen Grundsatz des individuell risikogerechten Beitrages muss im Gegensatz zur GKV in der PKV jedes Familienmitglied mit eigenem Beitrag versichert werden. Es gibt keine beitragsfreie Familienversicherung. Man muss beachten, dass in der Privaten Krankenversicherung eine nicht einseitig vom Versicherer änderbare zivilrechtliche Vertragsbindung besteht. In der gesetzlichen Krankenkasse dagegen kann der Gesetzgeber die Leistungen beliebig reduzieren. Beitragserhöhungen finden dann insbesondere durch Leistungsausschlüsse (aktuell: Brille, Praxisgebühr, Ausschluss rezeptfreier Medikamente) statt. Gleichzeitig nimmt der Versicherte der gesetzlichen Krankenkasse am technischen Fortschritt teil (z. B. technische Hilfsmittel). In der PKV sind technische Neuerungen durch den Vertrag häufig nicht abgedeckt (Verträge laufen teilweise 40 bis 50 Jahre).

Grundsätzlich steigen die Kosten im Gesundheitssystem bedingt durch den medizinischen Fortschritt. Solange Leistungen der PKV in geringerem Maße eingeschränkt werden als bei der gesetzlichen Versicherung, steigen die Beiträge steiler an. Das wichtigste Kriterium bei der Wahl einer PKV ist die Beitragsstabilität. Denn sobald eine ernste Erkrankung auftritt, ist ein Wechsel i.d.R. nicht mehr günstig, da man vermutlich durch den neuen Versicherer weitaus höhere Kosten entrichten muss. Deshalb sind Bestrebungen der Portabilität der Rückstellungen ein Weg der Politik zu mehr Wettbewerb.

Beitragsrückerstattung

Als Beitragsrückerstattung versteht man die teilweise Erstattung bereits gezahlter Monatsbeiträge zur Krankenvoll- und auch Zusatzversicherung. Sie wird gewährt, wenn der Versicherte, je nach Versicherungsanbieter unterschiedlich, jedoch mindestens 1 Kalenderjahr keine Leistungen vom Versicherer in Anspruch genommen hat.

Es gibt derzeit drei unterschiedliche Systeme:

  • Beitragsrückerstattung - Diese ist eine freiwillige Leistung und wird, je nach Geschäftserfolg des Versicherers, jährlich in der Höhe (bis zu 6 Monatsbeiträge) neu festgelegt.
  • Pauschalleistung - Neben der konventionellen Rückerstattung bieten vereinzelte Versicherer, bei Leistungsfreiheit des Kunden, in aktuellen Verträgen eine vertraglich garantierte Pauschalleistung. Sie steigert sich, je nach Dauer der Leistungsfreiheit, von anfänglich 3 bis auf 6 Monatsbeiträge und wird im Gegensatz zur herkömmlichen Beitragsrückerstattung unabhängig vom Geschäftserfolg des Versicherers gezahlt.
    • Besonders interessant für Arbeitnehmer, die einen Arbeitgeberzuschuss erhalten. Da die Pauschalleistung erst im Folgejahr ausbezahlt wird, bleibt der Zuschuss in voller Höhe bestehen. Der Beitrag für den Versicherten reduziert sich jedoch rechnerisch um bis zu 100%!.
  • Leistungsfreiheitsrabatt - Ähnlich dem bekannten Schadenfreiheitsrabatt aus der Kfz-Versicherung bieten vereinzelte Versicherer nun auch im Krankenvoll- und Zusatzbereich einen jährlich steigenden Rabatt, sofern keine Leistungen in Anspruch genommen werden. Dies kann bis zu einem Rabatt von bis zu 50% des Regulären Beitrages führen. Anzumerken ist dabei, dass dieser Rabatt, nach Leistungsbezug z. b. in einem Jahr, wie in der Kfz-Versicherung auch, nur langsam (jeweils 5% Punkte) reduziert wird. Hierbei handelt sich ebenfalls um eine vertraglich garantierte Leistung des Versicherungsunternehmens. (siehe auch Leistungsfreiheitsrabatt)

Versicherer

Eine private Krankenversicherung kann von zwei Unternehmenstypen als Versicherer getragen werden:

Der wesentliche Unterschied zwischen beiden Unternehmenstypen ist, dass bei der Aktiengesellschaft die Gewinne an die Aktionäre fließen, beim Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit fließen die Gewinne dagegen an die Versicherten zurück. Auch gibt es bei den VVaGs eine meist unterentwickelte Form der Mitbestimmung über das Unternehmen. Im Jahr 2003 hatten die VVaGs in Deutschland 44.68 % aller Beitragseinnahmen, aber 50.77 % aller Vollversicherten.

Im Verband privater Krankenkassen sind zur Zeit (August 2006) 48 Unternehmen zusammengeschlossen. Der Sitz befindet sich in Köln, Direktor ist Volker Leienbach. Eine Aufstellung der wichtigsten Versicherer:

Ca. 95 % aller privat Versicherten haben einen Vertrag mit diesen Versicherern.

Abrechnungswesen

Ambulante Behandlung: Über die Behandlungskosten nach einem Arztbesuch erhält der Versicherte eine Rechnung direkt vom behandelnden Arzt oder durch ein vom Arzt beauftragtes Abrechnungsunternehmen, die er anschließend ebenso wie Rezepte für Medikamente bei seiner Versicherung einreicht und nach Prüfung erstattet bekommt.

Stationäre Behandlung: Bei Krankenhausaufenthalten rechnet die Klinik in der Regel die Kosten der Unterbringung direkt mit der PKV ab, wenn der Patient dem Krankenhaus eine Versicherungskarte des Krankenversicherungsunternehmens vorlegen kann, aus dem die versicherte Unterbringungsart hervorgeht. Rechnungen der Ärzte werden jedoch wie bei der ambulanten Behandlung erstellt, da es hier kein einheitliches Abrechnungssystem gibt, welches eine Direktabrechnung ermöglichen würde.

Vertragsgestaltung

Der Versicherungsnehmer kann je nach seinen Bedürfnissen verschiedene Tarife individuell kombinieren, um für sich die beste Lösung zu finden. Bei Tarifwerken mit Modultarifen können verschiedene ambulante, zahnärztliche und stationäre Tarife vereinbart werden. Bei so genannten Kompakttarifen sind ambulante, zahnärztliche und stationäre Leistungen als feste Versicherungsleistungen vereinbart, welche nicht individuell gestaltet werden können. Einige Tarife beinhalten eine Selbstbeteiligung. D. h., die Versicherung tritt erst dann ein, wenn die jährlichen oder monatlichen Arzt- und Medikamentenkosten den Selbstbeteiligungs-Betrag übersteigen. Ebenso sind Leistungsartbezogene Selbstbeteiligungen (z. B. 10 % der Medikamentenkosten oder 15% der Heilmittelkosten) möglich. Für bestimmte Leistungen können auch Obergrenzen vereinbart sein (z. B. Brillen bis max 300 Euro oder orthopädische Schuhe bis 200 Euro). Dafür ist bei diesen Tarifen die Versicherungsprämie niedriger oder ein Teil der Beiträge wird zurückerstattet, wenn Leistungen nicht in Anspruch genommen wurden.

Wer einmal privat vollversichert ist, wird von den gesetzlichen Krankenkassen nur dann wieder aufgenommen, wenn er wieder versicherungspflichtig wird, z. B. durch Arbeitslosigkeit, jedoch nur, wenn er noch unter 55 Jahre alt ist bzw. zuvor weniger als 5 Jahre in der PKV war. (SGB V § 6 Abs. 3a)

Leistungen

Auch wenn die Leistungen der PKV je nach Gesellschaft und Tarif variieren, werden i. d. R. einige Maßnahmen erstattet, die von der GKV gar nicht oder nur zum Teil übernommen werden. Ausschlaggebend ist immer die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung bzw. einer Medikation.

Versicherbar ist (je nach Tarif)

  • Ein- oder Zweibett-Zimmer bei stationärer Behandlung
  • Freie Wahl der Klinik
  • Behandlung durch den Chefarzt
  • Zahnersatz (Hochwertige Kronen, Füllungen und Prothesen)
  • Kieferorthopädische Behandlungen
  • Sehhilfen (Brillen, Kontaktlinsen)
  • Alternative Behandlungsmethoden und Medikamente
  • Zuzahlungsfreie Massagen und Physiotherapie
  • Psychotherapie

Darüber hinaus werden privat Versicherte z. T. von einer bevorzugten Behandlung profitieren, was zum einen daran liegt, dass Ärzte für ihre Leistungen höhere Sätze berechnen dürfen, zum anderen gelten bei Privatpatienten nicht die Einschränkungen durch Verordnungsvorschriften und Budgets der gesetzlichen Krankenversicherung. Ohne die Einnahmen aus der Behandlung von privat Versicherten ist ein wirtschaftlicher Betrieb einer Praxis oftmals kaum möglich.

Unterschiede zwischen PKV und GKV

  • Familienangehörige der Mitglieder ohne eigenes Einkommen sind in der GKV beitragsfrei mitversichert. Bei der PKV ist für jede versicherte Person ein separater Beitrag fällig.
  • Die Beiträge richten sich bei der GKV prozentual nach dem Arbeitsentgelt (Lohn, Gehalt, Provision ...) bis zur Beitragsbemessungsgrenze. Bei der PKV wird der Beitrag nach dem persönlichen Krankheitsrisiko (Alter, Geschlecht, Beruf, Gesundheitsstatus) berechnet.
  • Gut verdienende Alleinstehende erhalten in der PKV in der Regel günstigere Tarife als in der GKV.
  • Da die Einkünfte aus der Behandlung von Privatpatienten entscheidend zur Wirtschaftlichkeit einer Praxis oder einer Klinik beitragen, kommt es vor, dass Privatversicherte beim niedergelassenen Arzt (z. B. separate Sprechstunden für Privatversicherte) und im Krankenhaus (z. B. Einzelbettzimmer) bevorzugt behandelt werden.
  • Einige Leistungen werden von der GKV im Gegensatz zur PKV nicht oder nur teilweise bezahlt (z. B. nicht rezeptpflichtige Arzneimittel, Sehhilfen, Zahnersatz). In der Regel wird Kassenpatienten nur noch das preiswerteste Medikament von der GKV erstattet, PKV-Patienten bekommen dagegen alle Medikamente und Arzneien (selbst Vitaminpräparate) erstattet, welche vom Arzt verschrieben werden, ohne Preislimit oder Zuzahlung.
  • Im Bereich der Innovationen in der Medizin zahlen die gesetzlichen Krankenversicherungen nur, was "ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich" ist. Beispielsweise erstatten nur wenige GKV-Kassen Kosten für Protonenbestrahlung (die schonender und wirkungsvoller sein soll, als Röntgen- oder Gammabestrahlung). Ebenso bekommen nur einige privatversicherte Diabetiker die Kosten sogenannter kurzwirksamer Insulin-Analoga erstattet (für deren Überlegenheit es jedoch keine Belege gibt). Bei Verstopfung von Herzkranzgefäßen bekommen einige Privatpatienten winzige Röhrchen ("Stents") eingepflanzt, die mit Medikamenten beschichtet sind, die GKV zahlt nur die unbeschichtete Variante). Nach Meinung von Kritikern sei die Erstattung auch unbewiesener Leistungen Ausdruck einer „Zwei-Klassen-Medizin“.
  • Die Praxisgebühr von 10 EUR pro Quartal ist von GKV-Versicherten zu entrichten, Privatversicherte müssen dies nicht.
  • Alle Versicherten haben in der GKV bei gleichem Status den gleichen Leistungsanspruch.
  • Die Leistungen der GKV werden im Sozialgesetzbuch und nicht durch privatrechtlichen Vertrag festgelegt (d. h. die Politik kann die Leistungen jederzeit beschränken bzw. einzelne Leistungen ganz streichen oder aber auch erweitern).
  • Bei der GKV werden neue Hilfsmittel durch den Erwerb einer Hilfsmittelnummer für die Versicherten verfügbar. Hilfsmittel sind bei der PKV meist in einem geschlossenen Hilfsmittelkatolog festgelegt. Auf eine Erweiterung hat der Versicherte keinen Anspruch.
  • Klagen gegen eine GKV erfolgen vor den Sozialgerichten und sind kostenfrei.
  • Die GKV nimmt ehemals PKV-Versicherte nur dann wieder auf, wenn diese versicherungspflichtig werden (z. B. nach Aufgabe einer selbständigen Tätigkeit und Aufnahme einer nichtselbständigen Beschäftigung), unter 55 Jahren alt sind und ihr Einkommen unter die Versicherungspflichtgrenze gesunken ist (§ 6 Abs. 3a SGB V).
  • PKV-Versicherte können bei Unzufriedenheit nur mit erheblichen finanziellen Nachteilen zu einem anderen PKV-Unternehmen wechseln, weil sie älter wurden, evtl. inzwischen Krankheitsvorfälle hatten und ihre Altersrücklage nicht angerechnet erhalten.
  • PKV-Versicherte können auf die Höhe ihres Beitrages durch Anpassung ihrer Leistungsansprüche und durch die Höhe eines etwaigen Selbstbehalts Einfluss nehmen. Sie haben damit im fortschreitenden Alter die Chance, ihre durch laufende Steigerungen evtl. nicht mehr tragbaren Beitragslasten durch Leistungsverzicht zu mildern.

Gesundheitsreform 2006

Die Gesundheitsreform 2006 beabsichtigt, mehr Wettbewerb zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung herzustellen.

Haupthindernis bei einem Wechsel innerhalb der PKV waren bisher die Altersrückstellungen. Diese sollen ab 2007 zur neuen PKV mitgenommen werden können. Auch soll ein Wechsel in die Gesetzliche Krankenversicherung ermöglicht werden.

Die PKV soll zukünftig einen Basistarif anbieten, der dem Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen soll.


Siehe auch

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