Multiple Sklerose

Die Multiple Sklerose (MS, auch Encephalomyelitis disseminata) ist als entzündlich/demyelinisierende und degenerative Erkrankung des zentralen Nervensystems und nach der Epilepsie die zweithäufigste neurologische Erkrankung jüngerer Erwachsener.

Datei:MRT Bild Multiple Sklerose Läsion.jpg

Die MRT-Aufnahme zeigt eine Läsion im zentralen Nervensystem

Die Krankheit zeichnet sich durch zwei wesentliche Merkmale aus. Zum einen treten im Gehirn und teilweise auch im Rückenmark verstreut Entzündungen auf, die durch den Angriff körpereigener Abwehrzellen auf die Myelinscheiden der Nerven verursacht werden. Außerdem kommt es aus verschiedenen Gründen (siehe 4.2) zu einer zellulären Schädigung der Axone. Durch diese Entwicklungen kommt es im Krankheitsverlauf zu einer verminderten Leitfähigkeit der Nervenbahnen, wodurch die typischen Symptome wie Kribbeln, Spastiken, Lähmung, schnelle Ermüdbarkeit (Fatigue) sowie Sehstörungen ausgelöst werden.

Entgegen der landläufigen Meinung führt MS nicht zwangsläufig zu schweren Behinderungen. 15 Jahre nach Erkrankungsbeginn sind (ohne Therapie) mindestens 50% aller Patienten noch gehfähig. Multiple Sklerose ist nicht ansteckend und nur selten tödlich. Weniger als 10% der MS-Patienten sterben an den direkten Folgen der Erkrankung oder deren Komplikationen.

Epidemiologie

Die Multiple Sklerose ist in Mitteleuropa die häufigste autoimmun-entzündliche Erkrankung des Zentralnervensystems. Die ersten Symptome treten meist bei jungen Menschen zwischen dem 15. und 40. Lebensjahr auf, häufig bleiben diese aber unentdeckt. Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer. Schätzungen ergeben für Deutschland etwa 100.000, (etwa 70 von 100.000 Einwohnern) (Quelle: DMSG), in Österreich etwa 8500 Erkrankte, wobei die Schätzungen der Erkranktenzahl in Deutschland von ca. 67.000 bis ca. 138.000 reichen [1]. Die hohe Streuung erklärt sich aus der vermuteten hohen Anzahl an nicht diagnostizierten Erkrankten.

In der äquatorialen Zone gibt es weniger MS-Erkrankungen als in den nördlichen bzw. südlichen Breiten. Durch Zuwanderungsstudien konnte gezeigt werden, dass das nur für Menschen gilt, die in der frühen Kindheit umzogen, so dass die MS auch als späte Folge einer frühen Infektionskrankheit diskutiert wird. Direkt übertragbar ist die MS nicht, wie anhand von Studien mit Adoptivkindern festgestellt werden konnte.

Nach einer Untersuchung von Anne-Louise Ponsonby an der Australian National University in Canberra ist die Wahrscheinlichkeit, an MS zu erkranken, um so niedriger, je länger man mit Geschwistern zusammenlebt. Hat man mehr als fünf Jahre Kontakt mit Geschwistern, reduziert sich das Risiko um circa 90 Prozent. Die Wissenschaftlerin erklärt sich das durch die gegenseitige Ansteckung von Geschwistern mit Infektionskrankheiten, was wiederum generell vor Autoimmunkrankheiten schützt.

Genetik

Die MS ist keine klassische Erbkrankheit. Momentan geht man von einer Kombination von genetischer Disposition und äußeren Faktoren aus. Bei den Erbfaktoren der MS handelt es sich um polygene Merkmale, d. h. dass erst mehrere Gene zusammen ein erhöhtes Erkrankungsrisiko bedeuten.

Zwei Studien, die in Kanada und Großbritannien durchgeführt wurden, zeigen folgendes Bild für die Erkrankungswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit des Verwandtschaftsgrades:

	Verwandtschaftsgrad	Erkrankungsrisiko
	In der Bevölkerung	ca. 0,2%
	Verwandte 1. Grades	ca. 3%
	Verwandte 2. Grades	ca. 1%
	Verwandte 3. Grades	ca. 0,9%
	Eineiige Zwillinge	ca. 35%
	Geschwister	ca. 4%

Formen

Es wird zwischen mehreren Verlaufsformen unterschieden:

Schubförmig remittierende MS
Primär progrediente MS
Sekundär progrediente MS
Fulminant verlaufende MS (selten)

Während die Entzündungen beim schubförmigen Verlauf in akuten Phasen auftreten und nach Abklingen der Entzündung zumindest teilweise auch die Symptome wieder verschwinden, geht die Verstärkung der Symptome beim primär und sekundär progredienten Verlauf schleichend langsam, beim fulminanten Typ kontinuierlich und sehr schnell vor sich.

Eine weitere Einteilung wurde von Lassmann et al. im Jahr 2001 definiert und unterscheidet nach dem Demyelinisierungsmuster der Läsionen im ZNS. Eine Bestimmung des Läsionstyp könnte zu einer spezifischen, effektiveren Therapie führen, ist aber momentan nur durch eine Biopsie des Gehirns möglich.

Typ		Immunologischer Mechanismus
1	Makrophagen-vermittelt	T-Zell vermittelte Entzündung mit Aktivierung von Makrophagen und Mikroglia-Zellen
2	Antikörper-vermittelt	wie 1, nur unter Beteiligung von Komplement
3	Distale Oligodendrogliopathie	T-Zell vermittelte Vaskulitis kleinster Gefäße und ischämische Schädigung der weißen Substanz
4	wie 3, mit sekundärer Demyelinisierung	wie 1, zusätzlich sind Oligodendrozyten metabolisch geschädigt

Pathophysiologie

Schädigung der Myelinschicht

Die Pathogenese der MS ist unklar. Man nimmt heute jedoch an, dass es sich um eine Autoimmunerkrankung gegen die Myelinschicht der Nervenzellen des Zentralnervensystems handelt. Dafür spricht auch ein Tiermodell: Mäuse, denen man das myelin basic protein spritzt, entwickeln eine Experimentelle Autoimmune Enzephalopathie (EAE), die der MS beim Menschen sehr ähnlich ist. Hierbei konnte gezeigt werden, dass spezielle Zellen des Immunsystems, nämlich CD4+ Th1-Zellen (T-Helferzellen) die Blut-Hirn-Schranke überwinden und in das Zentrale Nervensystem (ZNS) einwandern. Die nun aktivierten CD4-Zellen schütten Botenstoffe (Zytokine) aus, die eine entzündungs- und immunreaktionsfördernde Wirkung haben. Diese Botenstoffe beinhalten hauptsächlich Gamma-Interferon (IFNy) und Interleukin-2 (IL-2). Auf diesem Wege rufen sie eine Entzündungsreaktion gegen das Stützgewebe des Gehirns (Gliazellen) und deren Nervenzellummantelung (Myelin) hervor und fördern dessen Abbau. Es kommt bei den Versuchstieren zu den typischen Symptomen der Krankheit (s. u.).

Experimentelle Daten deuten darauf hin, dass bereits geschädigte Nervenfasern zumindest teilweise ihre Leitfähigkeit wieder erlangen können, indem sie vermehrt Natrium-Kanäle in der Zellmembran exprimieren.

Schädigung der Axone

Durch moderne bildgebende Verfahren wie z.B. die Kernspintomographie ist es in den letzten Jahren möglich geworden, sicher nachzuweisen, dass die Schädigung von Axonen ein - wenn nicht sogar der entscheidende - Faktor bei der Entwicklung bleibender Behinderungen darstellt. Dabei zeigen Untersuchungen, dass diese Schädigungen nicht nur in chronischen Verlaufsformen oder späten Stadien der schubförmigen MS passieren, sondern von Anfang an beteiligt sind.

Die Mechanismen, die zu dieser Art von Schäden führen, sind noch nicht vollständig geklärt. Momentan scheint eine Fehlregulation des Gehirn-Botenstoffs Glutamat sowie die vermehrte Freisetzung von Stickstoffmonoxid (NO) eine wichtige Rolle zu spielen. Ein weiterer Aspekt könnte auch die direkte Zerstörung von Axonen durch autoreaktive CD8-T-Zellen sein.

Tierexperimente, in denen Medikamente für den Abbau von Glutamat (im Gehirn) eingesetzt wurden, zeigten eine signifikante Reduktion axonaler Schäden.

Diagnose

Da die Analyse der auftretenden Symptome häufig keine zweifelsfreie Diagnosestellung zulässt, werden zusätzliche neurologische und radiologische Untersuchungen durchgeführt:

Neurologische Untersuchungen
- Evozierte Potenziale; eine Verzögerung der Latenzzeiten weist hier auf eine gestörte Erregungsleitung im Nerv hin, bei fortgeschrittener MS kann es auch zu einer Deformierung, Reduktion oder einem Verlust des Potenzials kommen.
- EEG
- Untersuchung des Liquor cerebrospinalis; der Liquor ist zu 90% pathologisch verändert; daher ist bei Verdacht eine Lumbalpunktion angebracht.
  - Plasmazellvermehrung (lymphozytäre Pleozytose)
  - Eiweißvermehrung; monoklonale IgG-Produktion (Differentialdiagnosen: SSPE; Lues; Virusencephalitiden)

Radiologische Untersuchungen
- Magnetresonanztomografie; in den gewonnenen Schichtbildern des Gehirns können sowohl entzündete und vernarbte Gewebebereiche dargestellt werden als auch mit Hilfe von Kontrastmitteln (Gadolinium) akute Krankheitsherde beobachtet werden.
- Nur noch selten wird die Computertomografie durchgeführt, da die Visualisierung der Entzündungen mit Hilfe der Magnetresonanztomografie besser möglich ist.
Laborchemische Untersuchung
- Bestimmung der anti-MOG-Antikörper und anti-MBP-Antikörper

Nach Erstellung der Diagnose wird die Krankheit unter dem ICD-10 Code G35 verschlüsselt.

Therapie

Obwohl eine Heilung von Multipler Sklerose bis jetzt noch nicht möglich ist, sind in den vergangenen Jahren einige Medikamente entwickelt worden, die den Verlauf der MS verlangsamen können.

Langzeittherapie

Durch die zur Verfügung stehenden Medikamente können folgende therapeutische Erfolge erzielt werden, die die Progression der Behinderung verzögern:

Verringerung der Schubfrequenz
Schübe verlaufen weniger schwer.
Schutz vor axonalen und neuronalen Schäden

Folgende Medikamente stehen derzeit zur Verfügung:

Wirkstoff	Markenname	Publikationen
Azathioprin	Imurek®
Glatirameracetat	Copaxone®
Interferone	Betaferon®, Avonex®, Rebif®
Natalizumab	Antegren® = Tysabri®
Mitoxantron	Ralenova®
Cyclophosphamid	Endoxan®
Methotrexat	Metex 7,5®
Immunglobuline

Therapie akuter Schübe

Unter der Gabe von hoch dosiertem Kortison kann während eines akuten Schubes die Entzündungsreaktion binnen kürzester Zeit beendet werden. Folgende Infusionsdosierungen sind - abhängig von der Schwere des Schubs und der Konstitution des Patienten - üblich:

Jeweils 1x täglich:

über 5 Tage 500 mg Prednisolon
oder über 3 Tage 1000 mg Prednisolon
oder über 5 Tage 1000 mg Prednisolon
oder über 5 Tage 2000 mg Prednisolon (in sehr schweren Fällen).

Da Kortison sehr gut aus dem Magendarmtrakt resorbiert wird, kann die Kortisongabe auch in Tablettenform erfolgen und auf ca. drei Wochen ausgedehnt werden, wobei die tägliche Dosis langsam reduziert wird („Ausschleichen“). Sind nach dem Ausschleichen die Auswirkungen eines Schubes noch immer spürbar, soll nach jüngster Empfehlung der deutschen Gesellschaft für multiple Sklerose eine zweite Kortison-Pulstherapie mit doppelter Dosierung durchgeführt werden. Allerdings gibt es bis jetzt keine studiengestützten Hinweise, dass der Langzeitverlauf der Krankheit durch Kortison positiv beeinflusst würde. Eine sehr hohe - speziell bei starken Schüben oftmals notwendige - Dosierung eines adäquaten Kortison-Derivats bedingt jedoch auch häufig einige eminent körperschwächende Wirkungen. Eine stationäre Nachbetreuung in solchen Fällen ist obligat.

Symptomatische Therapie

Im weiteren Verlauf der MS entstehen bei Patienten oft Symptome, die zwar nicht ursächlich behandelt werden können, deren Auftreten aber durch verschiedene Medikamente gemildert werden kann. Die wichtigsten Beschwerden mit einigen dazu gängigen Medikamenten werden im Folgenden aufgelistet:

Behandlung von chronischen neuropathischen Schmerzen

	Wirkstoff	Markenname
	Carbamazepin	z. B. Tegretal®
	Oxcarbazepin	Trileptal®
	Gabapentin	Neurontin®

Chronische Müdigkeit und Energielosigkeit (Fatigue-Syndrom)

Wirkstoff	Markenname	Bemerkung
Acetyl L-Carnitin		1000 mg 1x täglich
Amantadin	PK-Merz®
Gabapentin	Neurontin®
4-Aminopyridin	nur als Reinstoff zu erhalten	Studien laufen
Modafinil	Vigil®
Pemolin	Tradon®

Schmerzhafte Muskelstarre (Spastik)

	Wirkstoff	Markenname
	Baclofen(intrathekal)	z.B. Lioresal®
	Tizanidin	Sirdalud®
	Buprenorphin	Temgesic® / Subutex®

Muskelzittern (Tremor)

	Wirkstoff	Markenname
	Isoniazid	z. B. Isozid®
	Tiefenhirnstimulation	Implantation einer Stimulations- elektrode im Thalamus

Alternative Therapie

Im Folgenden sind einige diskutierte alternative Verfahren zur Behandlung der MS aufgelistet. Es muss erwähnt werden, dass keine davon ausreichend wissenschaftlich untersucht worden ist und daher auch keine Aussagen über deren Wirksamkeit getroffen werden können. Auch bei den alternativen Therapien kann es zu erheblichen Nebenwirkungen kommen und die Kosten dieser Therapie werden im allgemeinen nicht von der Krankenkasse übernommen.

	Therapie	Quellen
	Amalgamentfernung (PDF)	[2]
	Grüntee-Extrakt EGCG	[3]
	Omega-3-Fettsäure (z. B. Lachsölkapseln)
	Vermeidung von Omega-6-Fettsäure
	Vitamin B12	[4]
	Cannabis-Produkte	[5]
	Immuntherapeutikum (z. B. Colibiogen)
	Hyperbare Sauerstofftherapie	[6]
	Uncaria tomentosa - Katzenkralle
	Homöopathie
	Weihrauch
	Traditionelle Chinesische Medizin
	Makrobiotik
	Ruta-Tee
	Fratzer-Diät	[7]
	Calcium EAP
	Elektromagnetfeld-Therapie
	Nemexin oder LDN

Ausblicke

Immunmodulatorische und neuroprotektive Langzeittherapie

Wirkstoff (Markenname)	Status	Quellen
Statine	Phase-III-Studien in Planung
Kombination von Glatirameracetat und Interferon	Studie läuft
Kombination von Interferon mit Kortison-Stoßtherapie	Erste Studien erfolgreich
Daclizumab (Zenapax®) (ein IL2-Inhibitor)	Grössere Phase-II Studie läuft	[8] [9] [10]
Alemtuzumab (Campath®) (ein anti CD-52 Antikörper)	Phase-II erfolgreich, Phase-III in Planung	[11] [12]
Rituximab (Rituxan®)	Phase-II erfolgreich, Phase-III läuft	[13]
Nogo A	Tierversuch, klinischer Start in ca. 2 Jahren	[14]
Cladribin Oral (Mylinax®)	Phase-III Studie läuft	[15]
Aimspro (Caprivax®) Serum aus Ziegenmilch	Phase-II-Studie läuft
MBP8298	Phase-III-Studie in Planung	[16] [17][18]
FTY-720 (Fingolimod®)	Phase-III-Studie läuft	[19] [20]
Laquinimod	Phase-II-Studie erfolgreich abgeschlossen	[21]
Teraflunomide	Phase-III-Studie läuft	[22]
ZK811752 CCR1-Antagonist Tabletten	Phase-II-Studie steht kurz vor dem Abschluss
MN-166 Phosphodiesterase IV. Inhibitor Tabletten	Phase-II-Studie läuft	[23]
Tovaxin T-Zell Impfung	Phase-I/II-Studie erfolgreich, Phase II/III Studie startet 2006	[24] [25]
NeuroVax T-Zell Impfung	Phase-I/II-Studie läuft	[26]
Pirfenidone	Phase-II-Studie erfolgreich	[27]
Inhibitoren gegen z.B. Glutamat oder freie Radikale	unbekannt
Trichuris suis ova	Studie läuft an der Charité

Symptomatische Therapie

Wirkstoff	Symptomatik	Status
4-Aminopyridin Fampridin®	Leitfähigkeit der Nerven erhöhen	Studien laufen.
Cannabis	Spastik, Schlafstörungen	Studien laufen.

Remyelinisierung

Ziel der Remyelinisierung ist es, bereits entstandene Schäden bei MS-Patienten durch einen Wiederaufbau der Myelinschicht zu reparieren.

Prognose

Bislang ist es zu Beginn der Erkrankung kaum möglich, eine Prognose über den weiteren Verlauf zu stellen, was die betroffenen Patienten sehr belastet. Die Symptome der Krankheit sind unterschiedlichster Art. Man nennt Multiple Sklerose deshalb auch "die Krankheit mit den tausend Gesichtern". Eine Lösung dieses Problems könnte die Bestimmung der anti-MOG-Antikörper und anti-MBP-Antikörper bieten – siehe Multiple Sklerose (Studien). Neueste global angestellte Studien bzgl. des Nucleus accumbens stellten bei einer potienziell a priori (=antizipierte Anamnese) diagnostizierten MS eine zu 70% (Versuchsreihe mit 320 Personen auf Verdacht der MS) stark degenerierte Konstellation des dopaminergen Systems und dessen Botenstoff-Haushalts fest. Hintergrund dieser Untersuchung war allerdings eine genetische, positive Korrelation zu allgemeinen Abhängigkeitsmechanismen der generellen Formulation im Gehirn nachzuweisen.

Andere Bezeichnungen der Krankheit

Encephalomyelitis disseminata — disseminierte Enzephalomyelitis — demyelinisierende Encephalomyelitis — Entmarkungs-Encephalomyelitis — Polysklerose — Sclerosis multiplex — Sclerose en plaques disseminée — CHARCOT¹-Krankheit

¹ englisch: multiple sclerosis; disseminated sclerosis

Siehe auch

Borreliose
Multiple Sklerose (Studien)
Clinically isolated syndrome
Akute disseminierte Enzephalomyelitis
Georg Schaltenbrand (1897-1979), Professor der Neurologie ("MS-Papst")

Die englisch-sprachigen WEB-Links sind in o. g. Essays nur teilweise berücksichtigt. Im Rahmen des globalisierten Inhalts allerdings unbedingt wichtig ebenfalls zur Kenntnis zur nehmen. Die unten genannten Links sind nur fachkundigen Personen nahe zu legen.

Weblinks

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