Priorisierung der COVID-19-Impfmaßnahmen

Die Priorisierung der COVID-19-Impfmaßnahmen bezeichnet Auswahlentscheidungen darüber, welche Teile der Bevölkerung in welchen Gebieten in welcher Reihenfolge geimpft werden sollen, wenn ein SARS-CoV-2-Impfstoff verfügbar ist, um die COVID-19-Pandemie zu bekämpfen. Ziel der Impfung ist es, eine Immunantwort im Geimpften zu erzeugen, die vor der durch das Virus SARS-CoV-2 hervorgerufene Erkrankung COVID-19 oder vor einer Infektion selbst schützt. Nachdem der Impfstoff nicht sofort weltweit in ausreichender Menge vorhanden sein wird, erfordert die anfängliche Knappheit von COVID-19-Impfstoffen und begrenzten Impfkapazitäten das Setzen von Prioritäten, gestaffelt u.a. nach Alter (ab 80, 75, 70, 65, 60) laut RKI-Newsletter vom 22. Dezember 2020.

Weltgesundheitsorganisation (WHO)

Die Strategic Advisory Group of Experts on Immunization der WHO veröffentlichte im Oktober 2020 ein Dokument mit dem Titel „Roadmap For Prioritizing Uses Of COVID-19 Vaccines In The Context Of Limited Supply“. In diesem werden verschiedene Priorisierungsstrategien basierend auf den aktuellsten epidemiologischen Erkenntnissen vorgestellt. Unterschiedliche Priorisierungsstrategien gehen von unterschiedlichen epidemischen Verbreitungsszenarien und unterschiedlichen Impfstoffkapazitäten aus. Die Verbreitungsszenarien, die sich die WHO anschaute, lauten:

• Verbreitungsszenario in Form einer anhaltenden Übertragung in der Allgemeinbevölkerung (Community Transmission setting:) Die Krankheit breitet sich gleichmäßig in der Bevölkerung aus. In diesem Fall liegt der Fokus auf der Reduzierung der Sterblichkeit durch Impfung von Risikogruppen und das Aufrechterhalten von kritischer Infrastruktur.
• Verbreitungsszenario in Form des Auftretens von sporadischen Fällen oder Fallclustern (Sporadic Cases or Clusters of Cases setting:) Die Krankheit breitet sich ungleichmäßig durch Infektionscluster aus. Die Impfmaßnahmen sollten sich vor allem auf Gebiete mit hoher Inzidenz konzentrieren mit ansonsten ähnlicher Priorisierung wie in dem Community Transmission setting. Außerdem sollten Kapazitäten zurückgehalten werden für sich spontan entwickelnde Infektionsherde.
• Verbreitungszenario in Form einer weitgehenden Abwesenheit von Fällen (No Cases setting:) Die Krankheit breitet sich kaum mehr in der Bevölkerung aus. In diesem Szenario stehen die Arbeiter für kritische Infrastruktur im Vordergrund und in zweiter Linie die Risikogruppen.

Rahmenbedingungen

Auf Grund einer komplexen Logistik für die Auslieferung der Impfdosen, die beispielsweise beim Impfstoff BNT162b2 in Ultratiefkühlschränken bei −70 °C transportiert und gelagert werden müssen, sind spezialisierte und entsprechend ausgestattete Impfzentren notwendig. Dies ist ein begrenzender Faktor für die Impfkapazitäten.

Laut Moderna zeigten neue Stabilitätsdaten, dass der Impfstoff mRNA-1273 30 Tage lang bei Kühlschranktemperaturen stabil sei, viel länger als die zuvor geschätzten sieben Tage. Für eine längerfristige Lagerung kann es in Gefrierschränken aufbewahrt werden, benötigt damit nicht die für den BioNTech/Pfizer-Impfstoff erforderlichen speziellen Einrichtungen, wie Ultrakühlschränke. Die beiden Dosen des Impfstoffs von Moderna werden im Abstand von vier Wochen verabreicht.

Zur Verfügung stehende Impfdosen in der EU

Es zeichnet sich die Zulassung des mRNA-Impfstoffs BNT162b2 der Firmen BioNTech und Pfizer ab. Am 16. November 2020 gab Moderna bekannt, dass ihr Impfstoff mRNA-1273 eine Wirksamkeit von mehr als 94 Prozent habe. Die Europäische Arzneimittel-Agentur EMA beginnt dafür ebenfalls ein (beschleunigendes) „Rolling-Review-Verfahren“.

In einem ersten Vertrag mit der Europäischen Union erhalten alle EU-Mitgliedsstaaten zusammen von BioNTech/Pfizer 200 Millionen Impfdosen. 19 % stehen davon Deutschland zur Verfügung, das sind 38 Millionen Impfdosen. Nachdem eine Impfung zwei Mal pro Person durchgeführt werden muss, können damit vorerst 19 Millionen Personen (etwa 22 % der Bevölkerung) geimpft werden. Zusätzlich erhielt die EU eine Option für die Zukunft über weitere 100 Millionen Impfdosen, womit in Deutschland weitere 9,5 Millionen Menschen (etwa 11 % der Bevölkerung) geimpft werden könnten.

Die Europäische Kommission hat Stand 15. Dezember 2020 Verträge über zwei Milliarden Impfdosen abgeschlossen. Der Bezug verteilt sich auf AstraZeneca (400 Millionen Dosen), Sanofi-GSK (300 Millionen Dosen), Johnson & Johnson (Dosen für 400 Millionen Menschen), BioNTech/Pfizer (300 Millionen Dosen), CureVac (405 Millionen Dosen) und Moderna (160 Millionen Dosen). Die Dosen werden nach der Bevölkerungszahl der Mitgliedstaaten (446 Millionen) zugeteilt. Nachdem der Bevölkerungsanteil Deutschlands an der EU 18,6 % beträgt (83,02 Millionen), erhielte davon Deutschland theoretisch 372 Millionen Impfdosen, die für 186 Millionen Impflinge ausreichen würde. Dem müssen die Zulassungen der Impfstoffe vorausgehen. Die Mitgliedstaaten haben auch die Möglichkeit, Impfstoffe an Länder mit niedrigen und mittleren Einkommen zu spenden.

Deutschland

Zur Vorbereitung der COVID-19-Impfmaßnahmen in Deutschland haben die Ständige Impfkommission (STIKO) beim Robert Koch-Institut, der Deutschen Ethikrat und die Nationale Akademie der Wissenschaften Leopoldina ein Positionspapier zur Priorisierung erstellt. Darauf aufbauend soll eine Impfstrategie entwickelt werden.

Impfkapazitäten

COVID-19-Impfzentrum in der Halle 4 der Messe Köln

An insgesamt 60 Standorten bundesweit sind spezialisierte und für die Ultratiefkühlung ausgestattete Impfzentren geplant. Laut Recherchen des Business Insiders soll in den geplanten Impfzentren bei bis zu 4000 Menschen pro Tag der Wirkstoff verabreicht werden können. Die Gesamtprozess-Dauer je zu impfender Person beträgt basierend auf Erfahrungswerten aus den Grippeschutzimpfungen etwa 15 Minuten, einschließlich Datenerfassung und medizinischer Aufklärung. In jedem Impfzentrum seien dafür etwa 100 Mediziner in Vollzeit notwendig, insgesamt demnach 6.000 Ärzte. Hierfür sollen gegebenenfalls Ärzte im Ruhestand angeworben werden. Die Impfung selbst kann durch entsprechend qualifiziertes Personal in gleicher Größenordnung erfolgen. Für Flüchtlingsheime und Menschen mit Migrationshintergrund sind Dolmetscher in mehreren Sprachen notwendig. Damit könnten bundesweit – nach Überwindung der Anlaufschwierigkeiten – theoretisch bis zu 2,5 Millionen Menschen pro Monat (rund 3 %) geimpft werden. Über mobile Impfteams können außerdem nichtmobile und vulnerable Personen aufgesucht und geimpft werden, beispielsweise in Alten- und Pflegeheimen. Ziel ist es, eine Herdenimmunität von 60 Millionen der rund 85 Millionen Einwohner Deutschlands zu erreichen. Eine Herdenimmunität könnte damit frühestens im Frühjahr 2023 erreicht werden, vorausgesetzt, der Impfschutz muss nicht vorher aufgefrischt werden.

Insgesamt würde Deutschland von den Impfstoffen BNT162b2 und mRNA-1273, die am frühesten die Zulassung erhalten, in mehreren Chargen nach und nach 85,5 Millionen Impfdosen erhalten, die bislang für rund die Hälfte der deutschen Bevölkerung ausreichen würden.

Eine Umfrage vom November 2020 ergab, dass die Impfbereitschaft in Deutschland derzeit bei mehr als 62 Prozent liegt. Knapp 30 Prozent lehnen eine Impfung gegen COVID-19 ab. Ungefähr zehn Prozent haben sich noch nicht entschieden. Die Bereitschaft zu Impfung gegen COVID-19 ist (Stand 17. November 2020) höher bei Personen, die älter sind, männlich sind und in einer Großstadt wohnen.

Vorgehen

Die Gesundheitsminister von Bund und Ländern haben ein gemeinsames Vorgehen bei Impfungen gegen das Coronavirus beschlossen. Die Impfstoffe sollen durch die Bundeswehr oder durch die Hersteller angeliefert werden. Die Impfdosen sollen dem Bevölkerungsanteil entsprechend an die Bundesländer verteilt werden, die die Impfzentren in eigener Verantwortung errichten. Die Lieferung der Impfdosen sei mit Blick auf Lagerung und Transport nur an einer begrenzten Zahl von Standorten in jedem Bundesland möglich, da einige der Impfstoffe, die derzeit entwickelt werden, voraussichtlich bei −70 °C tiefgekühlt transportiert und gelagert werden müssen. Dafür müssten etwa entsprechende Ultratiefkühlschränke beschafft werden. Auch deren Stromzufuhr muss bei Stromausfall beispielsweise durch Notstromaggregate gesichert sein.

Die drei Phasen für die Impfung sind:

• Phase Ia: Gezielte, zentralisierte Verimpfung in Zentren und durch Impfteams; wenig Impfstoff verfügbar, teilweise komplexe Lagerung
• Phase Ib: Erweiterte, zentralisierte Verimpfung in Zentren und durch Impfteams; mehr Impfstoff verfügbar, teilweise komplexe Lagerung
• Phase II: Breite, dezentrale Routine-Verimpfung durch niedergelassene Ärzte und Betriebsärzte; Impfstoffe „großflächig“ und als Einzeldosen verfügbar bei geringen Lagerherausforderungen

Die Impfstoffe werden nach Verfügbarkeit verimpft. Der einzelne Impfkandidat hat keine Wahlmöglichkeit, mit welchem der lieferbaren Impfstoffe er geimpft werden will.

Ethische und rechtliche Fragen

Priorisierungsentscheidungen berühren ethisch wie rechtlich elementare Fragen, insbesondere des Gesundheits- und Lebensschutzes jedes Einzelnen sowie der Gerechtigkeit und der Solidarität zwischen allen betroffenen Mitgliedern einer Gesellschaft. Die STIKO wird eine auf wissenschaftlichen Daten basierende, gegebenenfalls weiter zu entwickelnde Matrix vorlegen, in der verschiedene Personengruppen genauer hierarchisiert werden. Durch evidenzbasierte Begründungen wird transparent gemacht, warum welche Personengruppe welchem Prioritätsgrad zunächst zugeordnet wird. Weitere Anpassungen können im Verlauf der Epidemie nötig werden, wenn sich neue wissenschaftliche Erkenntnisse ergeben oder neue Impfstoffe verfügbar sein werden. Der Gesetzgeber ist in der Verantwortung, präzise gesetzliche Grundlagen für die Priorisierung zu schaffen.

Der Vorsitzende der Ständige Impfkommission (STIKO), einer Expertengruppe der Bundesrepublik Deutschland, Thomas Mertens rechnet damit, dass es angesichts eines zunächst knappen Impfstoffs Konflikte geben werde: Es werde nicht nur „zu Diskussionen um die gerechte Zuteilung“ kommen. „Es kann auch sein, dass Einzelne, die nicht gleich zum Zuge kommen, dagegen klagen werden.“ Eine zentrale Speicherung personenbezogener Daten berührt Probleme des Datenschutzes und des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung. Es ist nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts ein Datenschutz-Grundrecht. Einschränkungen des Grundrechts bedürften einer gesetzlichen Grundlage, müssen im überwiegenden Allgemeininteresse sein und dem Gebot der Normenklarheit entsprechen. Dabei sind Vorkehrungen zu treffen, um Datenmissbrauch zu verhindern.

Zu priorisierende Personengruppen

Für Deutschland definiert das Positionspapier vier primäre Impfziele und leitet daraus zu priorisierende Personengruppen ab.

• Das erste Ziel ist die Verhinderung schwerer COVID-19-Verläufe (Hospitalisation) und Todesfälle. Aus diesem Ziel ergibt sich eine hohe Priorität für Personen beziehungsweise Personengruppen, die aufgrund ihres Alters oder vorbelasteten Gesundheitszustandes ein signifikant erhöhtes Risiko für einen schweren oder tödlichen Krankheitsverlauf haben, insbesondere bei erhöhter Kontaktdichte, etwa in Pflegeheimen und anderen Einrichtungen der Langzeitpflege.
  Laut Positionspapier ist evident, dass ein hohes Lebensalter den bei weitem stärksten und zudem am einfachsten feststellbaren generischen Risikofaktor darstellt. Aber auch unabhängig vom Alter können einige Vorerkrankungen das Risiko für einen schweren COVID-19-Verlauf deutlich erhöhen. Laut Robert Koch-Institut erhöhen folgende Faktoren nach bisherigen Erkenntnissen das Risiko für einen schweren Krankheitsverlauf:

• Das Risiko einer schweren Erkrankung steigt ab 50 bis 60 Jahren stetig mit dem Alter an.
• Auch verschiedene Grunderkrankungen wie z. B. Herzkreislauferkrankungen, Diabetes, Erkrankungen des Atmungssystems, der Leber, der Niere, Krebserkrankungen oder Faktoren wie Adipositas und Rauchen scheinen das Risiko für einen schweren Krankheitsverlauf zu erhöhen.
• Bei älteren Menschen mit vorbestehenden Grunderkrankungen ist das Risiko für einen schweren Krankheitsverlauf höher als wenn nur ein Faktor (Alter oder Grunderkrankung) vorliegt.

• Das zweite Ziel ist der Schutz von Personen mit besonders hohem arbeitsbedingten SARS-CoV-2-Expositionsrisiko.
• Das dritte Ziel ist die Verhinderung von Transmission sowie Schutz in Umgebungen mit hohem Anteil vulnerabler Personen und in solchen mit hohem Ausbruchspotenzial. Aus diesen Zielen ergibt sich eine hohe Priorität für Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter von stationären oder ambulanten Einrichtungen der Gesundheitsversorgung und der Altenpflege, die aufgrund berufsspezifischer Kontakte ein signifikant erhöhtes Risiko für eine Infektion und gegebenenfalls zusätzlich für einen schweren oder tödlichen Krankheitsverlauf haben und die als Multiplikatoren das Virus in die Einrichtungen hinein- und in andere Bereiche der Gesellschaft hinaustragen können.
• Das vierte Ziel ist die Aufrechterhaltung staatlicher Funktionen und des öffentlichen Lebens. Daraus ergibt sich eine hohe Priorität für Personen beziehungsweise Personengruppen, die in basalen Bereichen der Daseinsvorsorge und für die Aufrechterhaltung zentraler staatlicher Funktionen eine Schlüsselstellung besitzen, wie Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
  • der Gesundheitsämter
  • der Polizei- und Sicherheitsbehörden
  • der Feuerwehr
  • Lehrerinnen und Lehrer sowie Erzieherinnen und Erzieher, insbesondere, wenn sie direkten, risikoerhöhenden Kontakt mit Patienten, Angehörigen von Risikogruppen oder potenziell Infizierten haben.

Notärzte und Rettungsdienst

Die Bundesvereinigung der Arbeitsgemeinschaften der Notärzte Deutschlands (BAND) verweist auf die Notwendigkeit, Notärzte und Rettungsdienstfachpersonal bei der Versorgung mit einem zukünftigen COVID-19-Impfstoff neben anderen Beschäftigten im Gesundheitswesen, wie die Mitarbeiter, die in den Krankenhäusern und Arztpraxen die Akutversorgung von COVID-19-Patienten im persönlichen Kontakt bewältigen, bevorzugt zu berücksichtigen. Notärzte und Rettungsdienstfachpersonal können ihren Abstand zu erkrankten Personen nicht selbst bestimmen und sind daher, besonders in unklaren Lagen, einem erhöhten Infektionsrisiko ausgesetzt. Zugleich ist ihre Arbeit für die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung unverzichtbar und ein Ausfall ihrer Arbeitskraft nicht zu ersetzen. Letztlich muss die zugehörige Impfstrategie und Impflogistik bis auf jede einzelne Gemeinde heruntergebrochen werden, damit die Impfstrategie effektiv umgesetzt werden kann.

Präzisierung der Priorisierung

Am 17. Dezember 2020 hat die STIKO ihre Empfehlung zur COVID-19-Impfung veröffentlicht. Die Empfehlung enthält detailliertere Empfehlungen zur Priorität der verschiedenen Gruppen. Die Impfem­pfehlungen fanden Eingang in die Impfverordnung des Bundesministeriums für Ge­sund­heit (BMG), die am 18. Dezember 2020 rückwirkend zum 15. Dezember 2020 erlassen wurde. Diese ist jedoch nicht bindend für die Bundesländer.

Impfverordnung des Bundesministeriums für Ge­sund­heit

Priorität	Personengruppen
höchste	Personen, die das 80. Lebensjahr vollendet haben, Personen, die in stationären Einrichtungen zur Behandlung, Betreuung oder Pflege älterer oder pflegebedürftiger Menschen behandelt, betreut oder gepflegt werden oder tätig sind, Personen, die im Rahmen ambulanter Pflegedienste regelmäßig ältere oder pflegebedürftige Menschen behandeln, betreuen oder pflegen, Personen, die in Bereichen medizinischer Einrichtungen mit einem sehr hohen Expositionsrisiko in Bezug auf das Coronavirus SARS-CoV-2 tätig sind, insbesondere auf Intensivstationen, in Notaufnahmen, in Rettungsdiensten, als Leistungserbringer der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung, in den Impfzentren sowie in Bereichen, in denen für eine Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 relevante aerosolgenerierende Tätigkeiten durchgeführt werden, Personen, die in medizinischen Einrichtungen regelmäßig Personen behandeln, betreuen oder pflegen, bei denen ein sehr hohes Risiko für einen schweren oder tödlichen Krankheitsverlauf nach einer Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 besteht, insbesondere in der Onkologie oder Transplantationsmedizin.
hohe	Personen, die das 70. Lebensjahr vollendet haben, Personen, bei denen ein sehr hohes oder hohes Risiko für einen schweren oder tödlichen Krankheitsverlauf nach einer Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 besteht: Personen mit Trisomie 21, Personen mit einer Demenz oder mit einer geistigen Behinderung, Personen nach Organtransplantation, eine enge Kontaktperson von pflegebedürftigen Personen, die von dieser Person oder von ihrem gesetzlichen Vertreter bestimmt wird, von schwangeren Personen, die von dieser Person oder von ihrem gesetzlichen Vertreter bestimmt wird, Personen, die in stationären Einrichtungen zur Behandlung, Betreuung oder Pflege geistig behinderter Menschen tätig sind oder im Rahmen ambulanter Pflegedienste regelmäßig geistig behinderte Menschen behandeln, betreuen oder pflegen, Personen, die in Bereichen medizinischer Einrichtungen mit einem hohen oder erhöhten Expositionsrisiko in Bezug auf das Coronavirus SARS-CoV-2 tätig sind, insbesondere Ärzte und sonstiges Personal mit regelmäßigem unmittelbaren Patientenkontakt, Personal der Blut- und Plasmaspendedienste und in SARS-CoV-2-Testzentren, Polizei- und Ordnungskräfte, die in Ausübung ihrer Tätigkeit zur Sicherstellung öffentlicher Ordnung, insbesondere bei Demonstrationen, einem hohen Infektionsrisiko ausgesetzt sind, Personen, die im öffentlichen Gesundheitsdienst oder in besonders relevanter Position zur Aufrechterhaltung der Krankenhausinfrastruktur tätig sind, Personen, die in Einrichtungen nach § 36 Absatz 1 Nummer 3 oder 4 des Infektionsschutzgesetzes untergebracht oder tätig sind.
erhöhte	Personen, die das 60. Lebensjahr vollendet haben, Personen, bei denen ein erhöhtes Risiko für einen schweren oder tödlichen Krankheitsverlauf nach einer Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 besteht: Personen mit Adipositas (Personen mit Body-Mass-Index über 30), Personen mit chronischer Nierenerkrankung, Personen mit chronischer Lebererkrankung, Personen mit Immundefizienz oder HIV-Infektion, Personen mit Diabetes mellitus, Personen mit einer Herzinsuffizienz, Arrhythmie, einem Vorhofflimmern, einer koronaren Herzkrankheit oder arterieller Hypertension, Personen mit zerebrovaskulären Erkrankungen oder Apoplex, Personen mit Krebserkrankungen, Personen mit COPD oder Asthma bronchiale, Personen mit Autoimmunerkrankungen oder rheumatischen Erkrankungen, Personen, die in besonders relevanter Position in staatlichen Einrichtungen tätig sind, insbesondere in den Verfassungsorganen, in den Regierungen und Verwaltungen, bei den Streitkräften, bei der Polizei, beim Zoll, bei der Feuerwehr, beim Katastrophenschutz einschließlich Technisches Hilfswerk und in der Justiz, Personen, die in besonders relevanter Position in weiteren Einrichtungen und Unternehmen der Kritischen Infrastruktur tätig sind, insbesondere im Apothekenwesen, in der Pharmawirtschaft, in der Ernährungswirtschaft, in der Wasser- und Energieversorgung, in der Abwasserentsorgung und Abfallwirtschaft, im Transport- und Verkehrswesen sowie in der Informationstechnik und im Telekommunikationswesen, Personen, die in Bereichen medizinischer Einrichtungen mit niedrigem Expositionsrisiko in Bezug auf das Coronavirus SARS-CoV-2 tätig sind, insbesondere in Laboren, und Personal, welches keine Patientinnen oder Patienten mit Verdacht auf Infektionskrankheiten betreut, Personen, die im Lebensmitteleinzelhandel tätig sind, Personen, die als Erzieher oder Lehrer tätig sind, Personen, mit prekären Arbeits- oder Lebensbedingungen.

Ausnahmen:

• Patienten mit akuten schweren Erkrankungen sollten erst nach Genesung geimpft werden.
• Man geht davon aus, dass Schwangere und Kinder unter 16 Jahren von der Impfung ausgeschlossen bleiben werden.
• Ob Jugendliche zwischen 16 und 18 Jahren geimpft werden sollten, ist noch nicht entschieden.
• Menschen, die bereits eine COVID-19-Infektion gehabt haben, sollten nicht zu den ersten gehören, die geimpft wer­den. Sie könnten „zu­rückgestellt“ und vielleicht später geimpft wer­den. Der Nachweis von erregerspezifischem Immunglobulin G (IgG) kann nicht mit einer erworbenen Immunität gleichgesetzt werden. Hierzu ist der Nachweis von neutralisierenden Antikörpern mittels eines Neutralisationstests notwendig. Letzterer wird aufgrund des Aufwands und der räumlichen Voraussetzungen (S3-Labor) nur in Forschungslaboratorien durchgeführt. Bisher geht man bei Nachweis von SARS-CoV-2-IgG-Antikörpern auf Grundlage von Erfahrungen mit anderen Coronaviren zumindest von einer passageren Immunität aus. Daten zur Dauer der Immunität gegenüber SARS-CoV-2 müssen im Rahmen von Studien über längere Zeit erhoben werden.
• Die Priorisierungen gelten entsprechend für Folge- und Auffrischimpfungen, die für ein vollständiges Impfschema im Rahmen der Zulassung vorgesehen sind. Die Vervollständigung der Impfserie bei Personen, die bereits eine erste Schutzimpfung erhalten haben, hat Priorität vor dem Beginn der Schutzimpfung weiterer Personen, die noch keine Schutzimpfung erhalten haben.
• Menschen mit einer signifikanten Vorgeschichte mit allergischen Reaktionen

Nachweis der Anspruchsberechtigung

Um einen geordneten Ablauf zu gewährleisten, müssen Call-Center zur Terminvergabe eingerichtet werden. Terminvereinbarungen sollen telefonisch oder digital über Terminservicestellen der Kassenärztlichen Vereinigungen unter der Telefonnummer 116117 des ärztlichen Notdienstes beziehungsweise mittels entsprechender App erfolgen können. Zum Nachweis der Anspruchsberechtigung und zur Prüfung der Priorisierung haben die anspruchsberechtigten Personen vor der Schutzimpfung gegenüber dem Impfzentrum oder dem mobilen Impfteam Folgendes vorzulegen:

1. ihren Personalausweis oder einen anderen Lichtbildausweis, aus dem der Wohnort oder gewöhnliche Aufenthaltsort hervorgeht; das gilt nicht für Personen, die in einer in den genannten Einrichtung oder in einem genannten Unternehmen behandelt, gepflegt oder betreut werden, sowie
2. bei Personen, die in einer in den genannten Einrichtung oder in einem genannten Unternehmen behandelt, gepflegt oder betreut werden oder tätig sind, eine Bescheinigung der Einrichtung oder des Unternehmens oder
3. die genannten Personen, bei denen krankheitsbedingt ein sehr hohes, hohes oder erhöhtes Risiko für einen schweren oder tödlichen Krankheitsverlauf nach einer Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 besteht, ein ärztliches Zeugnis über das Vorliegen dieser Erkrankung oder
4. bei engen Kontaktpersonen eine Bestätigung der genannten Person oder ihres gesetzlichen Vertreters.
5. Die genannten Personen haben Anspruch auf Ausstellung eines ärztlichen Zeugnisses. Der Anspruch umfasst auch einen mit dem ärztlichen Zeugnis gegebenenfalls zu vergebenden Code für die Terminvergabe. Die Arztpraxen sind zur Ausstellung eines Nachweises berechtigt. Sofern der Anspruchsberechtigte aufgrund früherer Behandlung dem Arzt unmittelbar persönlich bekannt ist, können das ärztliche Zeugnis sowie der gegebenenfalls zu vergebende Code auch telefonisch angefordert und postalisch versandt werden.

Folgen der Priorisierung für die Logistik

→ Hauptartikel: COVID-19-Impfung in Deutschland

Die Priorisierung hat Folgen für die Organisation und Logistik der Impfungen. Anders als bei routinemäßigen Schutzimpfungen muss sichergestellt werden, dass der Impfstoff die richtigen Personen erreicht. Dabei ergeben sich besondere Schwierigkeiten, weil die ersten verfügbaren Impfstoffe anspruchsvoll zu lagern und zu transportieren sind. Erst wenn ausreichende Impfstoffmengen mit geeigneten Lagerungskonditionen zur Verfügung stehen, können die Impfaktivitäten in das Regelsystem übergehen.

Österreich

Am 25. November 2020 veröffentlichte die österreichische Bioethikkommission eine Stellungnahme zu den ethischen Fragen einer Impfung gegen COVID-19. Darin wird ausgeführt, man müsse, „um eine ethisch absolut fundierte Priorisierungsstrategie vorlegen zu können, […] wohl dem Beispiel der WHO folgen und in drei Schritten vorgehen, indem zunächst die maßgeblichen Kriterien und Wertungen identifiziert und gegeneinander abstrakt abgewogen werden, sodann in einem zweiten Schritt eine konkretere Priorisierungsstrategie erarbeitet und erst in einem dritten Schritt für jeden zugelassenen Impfstoff separat und unter Berücksichtigung seiner pharmakologischen Eigenschaften finale Empfehlungen abgegeben werden.“ Dabei sind vor allem drei Kriterien maßgeblich:

• besondere Vulnerabilität einer Person (z. B. aufgrund ihres Alters oder ihrer Vorerkrankungen, ihrer sozialen Situation oder auch ihres Berufs),
• Eigenschaft als besonderer Multiplikator des Virus trotz zumutbarer Schutzmaßnahmen,
• besondere Bedeutung für die Aufrechterhaltung des öffentlichen Lebens.

Priorisierungsgruppen:

• Dem Pflege- und Gesundheitspersonal (einschließlich pflegender Angehöriger) steht die höchste Priorität zu, da sie
  • typischerweise ein Risiko auch für besonders vulnerable Personen darstellen und aufgrund ihrer Exposition gegenüber hoher Virenlast meist auch selbst besonders vulnerabel sind,
  • in besonderer Weise im epidemiologischen Sinne als „Multiplikatoren“ wirken
  • gerade in der Pandemie in höchstem Maße zur Aufrechterhaltung des öffentlichen Lebens von Bedeutung sind. Gemeinsam mit dem Pflege- und Gesundheitspersonal wären extrem vulnerable Personen in Hochrisikosituationen (z. B. Personen in Alters- und Pflegeheimen oder in häuslicher Pflege) vorab zu impfen.

• Zweithöchste Priorität kommt nach der Auffassung der Bioethikkommission individuellen Personen hoher Vulnerabilität (z. B. aufgrund einer bestehenden [Vor-]Erkrankung mit einem Risiko für COVID-19 assoziierte Komplikationen) zu.
• Mit dritthöchster Priorität sind Personengruppen zu impfen, deren epidemiologische Bedeutung als „Multiplikatoren“ (trotz zumutbarer Schutzmaßnahmen) und/oder deren herausragende Bedeutung für die Aufrechterhaltung des öffentlichen Lebens und der öffentlichen Ordnung es zum indirekten Schutz von Leben, Gesundheit und anderen hochrangigen Rechtsgütern erforderlich macht.
• Mit vierthöchster Priorität sollten sodann systematisch alle überdurchschnittlich vulnerablen Personen (z. B. alle Personen einer bestimmten Altersklasse) aktiv adressiert und durchgeimpft werden, und
• Mit fünfthöchster Priorität die verbleibenden Personengruppen.

Für Gesundheits- und Pflegepersonal und ähnliche Berufsgruppen mit intensivem Körperkontakt zu Menschen verschiedenster Vulnerabilität (Friseurinnen und Friseure, Masseurinnen und Masseure, und ähnliche) sollte zumindest für die Dauer der Pandemie die COVID-19-Impfung als Erfordernis für die Berufsausübung gelten. Sobald eine COVID-19-Schutzimpfung verfügbar ist, sollte die Unterlassung einer Impfung für solche Berufsgruppen als Schutzpflichtverletzung angesehen werden, welche unterschiedliche rechtliche Konsequenzen haben kann.

Weitere Länder

Großbritannien

In Großbritannien veröffentlichte im September 2020 das Joint Committee on Vaccination and Immunisation für das britische Gesundheitsministerium eine Zwischenempfehlung über die Priorisierung, falls ein Impfstoff zu Verfügung steht. Höchste Priorität haben ältere Bewohner von Pflegeheimen und deren Pfleger, danach andere Gesundheitsarbeiter und alle diejenigen über 80 Jahre. Die Gesamtbevölkerung folgt darauf nach Alter gestaffelt.

Am 8. Dezember 2020 wurde mit den Massenimpfungen begonnen.

Israel

In Israel wurden von der Regierung drei Impfstoffe bestellt, von BioNTech/Pfizer und Moderna in den USA sowie aus Russland. Schwangere Frauen, Kinder und jene, die sich von einer Erkrankung mit dem Coronavirus erholen, sollen als letzte geimpft werden. Diese Gruppen seien nicht an den klinischen Studien beteiligt gewesen, heißt es. Die Regierung gründete ein Komitee zur Verteilung, das auch entscheidet, wer zuerst geimpft werden soll. Unter der Leitung von Professor Shmuel Rishpon hat es bereits einen Vorschlag erarbeitet. Demzufolge sollen als erstes Bürger über 80 Jahre, medizinisches Personal und Menschen mit Risikofaktoren geimpft werden. Damit folgt es größtenteils den Vorgaben der Weltgesundheitsorganisation.

Kanada

Das National Advisory Committee on Immunization (NACI) hat im November 2020 umfassende und evidenzbasierte vorläufige Leitlinien zu Schlüsselpopulationen für eine frühzeitige COVID-19-Immunisierung erstellt, welche die effiziente, effektive und gerechte Zuteilung von COVID-19-Impfstoffen gewährleisten soll, solange die zur Verfügung stehende Menge an Impfstoffen begrenzt ist. Die anfängliche Impfstoffversorgung erfordert die Priorisierung hinsichtlich der Immunisierung bestimmter Populationen. Zu den Schlüsselpopulationen, die von dem NACI für eine frühzeitige COVID-19-Immunisierung gehören diejenigen

• mit hohem Risiko für schwere Krankheiten und Todesfälle,
• die am wahrscheinlichsten an Personen mit hohem Risiko übertragen werden,
• Arbeitnehmer, die für die COVID-19-Reaktion wesentlich sind, wesentliche Dienste für das Funktionieren von Gesellschaft und Menschen unter Lebens- oder Arbeitsbedingungen mit erhöhtem Infektionsrisiko oder unverhältnismäßigen Folgen, einschließlich indigener Gemeinschaften.

NACI empfiehlt außerdem die Integration von Elementen als Leitfaden für ethische Entscheidungen unter Berücksichtigung von Überlegungen zu Gerechtigkeit, Durchführbarkeit und Akzeptanz in allen Schlüsselpopulationen.

USA

Am 23. November 2020 hat das Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) zusätzlich zu den wissenschaftlichen Daten und der Durchführbarkeit der Umsetzung der Impfungen ein Grundlagenpapier zur Anwendung von vier ethischen Grundsätze für die priorisierende Zuteilung von COVID-19-Impfstoffen erstellt:

• Maximierung des Nutzens und Minimierung des Schadens;
• Chancengleichheit bei der Zuteilung;
• Verringerung gesundheitlicher Ungleichheiten aufgrund sozialer Stellung oder anderer sozial bedingter Umstände;
• Förderung der Transparenz, wobei Entscheidungsprozesse für die Zuweisung von COVID-19-Impfstoffen evidenzbasiert, klar, verständlich und öffentlich verfügbar sein müssen.

Für den Zeitraum, in dem die Versorgung mit COVID-19-Impfstoffen begrenzt sein wird, hat das ACIP vier Priorisierungsgruppen für die Zuweisung von Impfstoffen benannt:

1. medizinisches Personal (21 Millionen), Personen, die im Gesundheitswesen tätig sind und das Potenzial haben, Patienten oder infektiösem Material direkt oder indirekt ausgesetzt zu sein;
2. andere wichtige Arbeitnehmer (87 Millionen), Personen, die Operationen durchführen, die für die Aufrechterhaltung einer kritischen Infrastruktur von entscheidender Bedeutung sind, wie Lebensmittel, Landwirtschaft, Transport, Bildung und Strafverfolgung;
3. Erwachsene mit einem hohen Risiko für Erkrankungen (>100 Millionen), wie Fettleibigkeit, Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen;
4. Erwachsene ab 65 Jahren (einschließlich Bewohner von Langzeitpflegeeinrichtungen) – (53 Millionen, darunter 3 Millionen in Langzeitpflegeeinrichtungen).

Debatte

Der Physiker Shlomo Havlin schlägt eine Priorisierung von potenziellen Superspreadern vor, um die Gesellschaft mit einem anfänglich begrenzten Angebot an Impfstoffen zu schützen. Er hat hierzu im Rahmen einer Studie ein Modell entwickelt, das von der Zeitschrift National Science Review angenommen wurde. Das Prinzip sei einfach, betont er und stellt fest, dass weltweit gezeigt wurde, dass ein großer Prozentsatz der Infektionen von einer kleinen Anzahl von Menschen verbreitet wird (siehe Überdispersion#Anwendung in der Epidemiologie), die als Superspreader bezeichnet werden und sich viel bewegen. Dieses Argument wurde in akademischen Kreisen einige Male vorgebracht, obwohl es in öffentlichen Diskussionen unter Gesundheitsbeamten nicht enthalten ist. Drei Gesundheitsexperten der Johns Hopkins University und der University of Southern California argumentierten zuvor in einem Artikel vom September, dass ältere Menschen warten sollten, bis potenzielle Superspreader geimpft worden seien.

Ähnlich argumentieren Laura Matrajt et al., die in einer Modellrechnung, die noch kein Peer-Review durchlaufen hat, bei einer angenommenen hohen Impfstoffwirksamkeit einen Vorteil sehen, wenn dieser zunächst an medizinisches Personal und jüngere Personen verteilt wird, da dies die Pandemie stoppen könnte. Bei weniger wirksamen Impfstoffen genüge dies jedoch nicht, um die Pandemie zu stoppen, und die Verteilung sollte sich auf die Älteren und Risikogruppen konzentrieren, um dort Todesfälle zu vermeiden.

Der Hartmannbund hat die STIKO hinsichtlich ihrer Empfehlungen zur Priorisierung scharf kritisiert. Die Einordnung von Ärztinnen und Ärzten in der ambulanten Versorgung auf den hinteren Plätzen müsse revidiert werden. Auch für die Attestierung von Vorerkrankungen müssten klar definierte Kriterien formuliert werden, andernfalls berge dies nicht nur ein nachhaltiges Konfliktpotenzial für das Arzt-Patientenverhältnis, sondern sei auch organisatorisch nicht zu bewältigen.

Der Richterbund Hessen fordert, dem Vorbild Österreichs zu folgen und die Justizangehörigen vorrangig zu impfen. Die Justiz müsse bei der Priorisierung von Impfmaßnahmen gegen COVID-19 berücksichtigt werden. Richterinnen und Richter, Staatsanwältinnen und Staatsanwälte seien bei ihrer verantwortungsvollen Aufgabe einer erhöhten Ansteckungsgefahr ausgesetzt. Gerichtsverhandlungen, Kindesanhörungen und Urteilsberatungen müssen vor Ort stattfinden. Eine hohe Infektionsgefahr bestehe auch außerhalb der Gerichtsgebäude: Betreuungsrichter hören täglich unzählige alte und kranke Menschen in Alten- und Pflegeheimen zum Schutz ihrer Rechte an.

Der Bundestagspräsident Wolfgang Schäuble möchte die Menschen, die mit Infizierten arbeiten müssen oder mit Alten und Kranken zu tun haben, an der ersten Stelle priorisieren. „Sie haben ein extrem hohes Risiko, sich mit Corona zu infizieren. Und wenn zu viele Ärzte und Pflegekräfte ausfallen, stehen wir vor einem riesigen Problem“.

Siehe auch

• COVAX

Literatur

• Ständige Impfkommission (Hrsg.): Beschluss der STIKO für die Empfehlung der COVID-19-Impfung und die dazugehörige wissenschaftliche Begründung (online vorab). 17. Dezember 2020 (rki.de [PDF]). 
• Ständige Impfkommission u.A. (Hrsg.): Wie soll der Zugang zu einem COVID-19-Impfstoff geregelt werden? Positionspapier der gemeinsamen Arbeitsgruppe aus Mitgliedern der Ständigen Impfkommission beim Robert Koch-Institut, des Deutschen Ethikrats und der Nationalen Akademie der Wissenschaften Leopoldina. 9. November 2020 (leopoldina.org [PDF; 1,7 MB; abgerufen am 10. November 2020]). 
• Empfehlungen für die Organisation und Durchführung von Impfungen gegen Sars-CoV-2 in Impfzentren und mit mobilen Teams, Bundesministerium für Gesundheit, Version 1.4 vom 11. November 2020.

Weblinks

• FAQ zur Impfstrategie COVID-19, BMG, 2020.
• Regierung erwartet von Ärzten 96 Corona-Impfungen je Tag, Ärztezeitung, 17. November 2020.