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Dissoziative Identitätsstörung

psychische Störung, charakterisiert durch mehrere Persönlichkeitszustände und Amnesie
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Die Dissoziative Identitätsstörung, die von der WHO nach wie vor Multiple Persönlichkeitsstörung genannt wird, ist eine dissoziative Störung, bei der die Identität betroffen ist. Sie ist die schwerste Form der Dissoziation und bezeichnet die Fähigkeit bzw. Veranlagung, mehrere (Teil-)Persönlichkeitszustände auszubilden, die alternierend ausgelebt werden. Dabei ist es möglich, dass diese Persönlichkeitszustände abwechselnd auftreten und dabei jeweils ein Bewusstsein der Existenz der anderen Alternativen-Persönlichkeiten haben, wie auch, dass sie fragmentiert, also völlig voneinander abgetrennt auftreten können und somit die eine von der Existenz der anderen nichts weiß. Man beachte hier den früher oft irrtümlich hergestellten Zusammenhang zur Schizophrenie.

Die Dissoziative Identitätsstörung (auch: Multiple Persönlichkeitsstörung) wird zusammen mit dem psychogenen Dämmerzustand, der psychogenen Verwirrtheit und dem Ganser-Syndrom unter ICD-10 F 44.8 eingeordnet.

Geschichte

Die Namensänderung von "Multipler Persönlichkeitsstörung" bzw. Multiple Persönlichkeit in "Dissoziative Identitätsstörung" geht auf Psychiater zurück, die die Betonung der autonomen Persönlichkeiten als fixe Idee ansahen und eher den Zerfall der Persönlichkeit, in Persönlichkeitszustände, annehmen als eine Dissoziation (Hacking 2001, Temminghoff 1999). Dies hatte zur Folge, dass sich die Diagnosekriterien veränderten. Es geht nun nicht mehr um die Existenz sondern um die Präsenz von Persönlichkeiten oder Persönlichkeitszuständen. Die Diskussion darüber ist noch nicht abgeschlossen.

Ursachen

In aller Regel wird die Störung auf schwere Traumatisierungen im Kindesalter zurückgeführt, darunter länger andauernde Misshandlungen und Vernachlässigung sowie im besonderen sexueller Missbrauch, oder extreme Erlebnisse mit Verletzten und Toten wie z.B. durch Mord, Krieg, schwere Unfälle, Katastrophen, besonders wenn die Eltern oder Geschwister betroffen sind.

Studien an Patienten mit Dissoziativer Identitätsstörung (Egle, Hoffmann, Joraschky, S. 234) ergaben Raten von sexuellem Missbrauch in der Vorgeschichte zwischen 75% und 94%; Misshandlungen liegen in der gleichen Größenordnung - oftmals in Kombination mit sexuellem Missbrauch. Hierbei sei auch darauf hingewiesen, dass systematische Fehler starken Einfluss auf die Ergebnisse haben, die Studien jedoch generall einen signifikanten Zusammenhang zwischne den genanngten Traumata-Faktoren zeigen.

Die Fähigkeit zur Dissoziation ist im Grunde in jedem vorhanden und wurden von jedem durchlebt. In der Kindheit werden die verschiedenen im Grunde dissoziierten Zustände zu einem Ich mitflüßigen Übergängen vereint. Gerade Kinder in Todesgefahr, oder schwer traumatisierenden Situationen, sind oftmals gezwungen diese Fähigkeit auszubauen und (insbesondere bei ständig sich wiederholender Gewalt) zu verfestigen, um zu überleben.

Nach psychologischen Theorien handelt es sich also um ein effektives Abwehrsystem zum Zwecke des Überlebens. Auf psychischer Ebene werden hierfür unterschiedliche "Personen" erschaffen (Persönlichkeitszustände dissoziiert), die sich an widersprüchliche und miteinander unvereinbare (für Kinder oft auch unverständliche) Umwelt- und Überlebensbedingungen besser anpassen, um dort ihre jeweiligen teilweise konträren Aufgaben besser erfüllen zu können. Dies ermöglicht ein Funktionieren trotz schwerster Belastungen. Im Erwachsenenleben ändern sich jedoch die Ansprüche der Umwelt, wie Konstanz des Charakters und der Handlungen, doch das System ist immer noch "scharf" und kann durch sogenannte "Trigger" wieder aktiviert werden. Beeinträchtigt dies das Leben der Person in starker und schädigender Weise, wird es pathologisch genannt. Häufig finden sich Teilpersönlichkeiten mit unterschiedlichen Aufgaben, z.B. Schutzpersonen (zum Teil auch Innere Selbsthelfer), Kontrollpersonen und Personen, welche die täglich anfallende Routine erledigen.

Dissoziationen können einerseits lediglich internalisiert stattfinden, d.h. die Umwelt erfährt nichts von den Vorgängen in der Psyche der dissoziativen Persönlichkeit. Zumeist treten sie in solchen Fällen in der Form der Entrückung, des Phantasierens und der Trance auf. Auch in Dämmerzuständen findet Dissoziation statt, ohne dass sie externalisiert, also nach außen getragen, wird. Externalisierte Dissoziationen treten durch das aktive Interagieren der abgespaltenen Teil-Persönlichkeit mit ihrer Umwelt auf. Die Persönlichkeit hat dann eine andere Identität, andere Vorlieben, die denen der Ursprungs-Persönlichkeit - bei nicht regressiven Persönlichkeiten meist konträr - gegenüberstehen. Die dissoziierte Persönlichkeit kann meist Dinge ausleben, die die Ursprungs-Persönlichkeit tabuisiert oder verdrängt hat. Dementsprechend kann sie in Herkunft, Alter, Geschlecht, sexueller Orientierung und Intro- bzw. Extraversion das genaue Gegenteil des ursprünglichen Persönlichkeitszustands sein. Durch die Dissoziation wird das Ausleben unterdrückter Bedürfnisse ermöglicht. Während die Gastgeber-Persönlichkeit zumeist keine Wahrnehmung der Dissoziation hat, sondern einer Amnesie bezüglich dieser Zustände unterliegt, kann sich die abgespaltene sekundäre Persönlichkeit (im Fall eiener dualen Persönlichkeit) teilweise sehr wohl der anderen Persönlichkeitszustände bewusst sein und sich auch in Äußerungen oder Handlungen auf diese beziehen.

Trauma-Forscher um van der Kolk sowie verschiedene Gehirn-Forscher haben jedoch noch weitere Mechanismen auf neurobiologischer Ebene aufgedeckt: so wird unter akuter Lebensbedrohung nicht nur die Informationsverarbeitung im Gehirn in speziellen Trauma-Modi betrieben, sondern dazu werden auch Nervenbahnen im Gehirn getrennt und verändert. Dauerhafte Trennungen und Umverdrahtungen sowie eine Schrumpfung der Amygdala-Region ist in Tierversuchen nachgewiesen worden. Es gibt starke Hinweise darauf, dass diese Mechnismen auch bei (oftmals durch Trigger ausgelösten) Flashbacks von Trauma-Opfern aktiviert werden und höchstwahrscheinlich auch bei der Entstehung von DIS eine zentrale Rolle spielen (vgl. Fiedler).

DIS wird oftmals erst nach langen Jahren der Therapie diagnostiziert, da zum einen viele Symptome auf andere Erkrankungen ebenfalls passen und zum anderen weil die Betroffenen gelernt haben z.B. typische Symptome wie "Zeitverlust" zu leugnen bzw. umzudeuten. Außerdem besteht auf Seiten der Behandelnden immer noch Unwissenheit in Bezug auf DIS.

Die dissoziative Identitätsstörung weist eine hohe Komorbidität mit anderen psychischen Störungen auf, wie z.B. zu Depressionen, Angststörungen oder auch Persönlichkeitsstörungen wie der Borderline-Persönlichkeitsstörung oder der Schizotypische Persönlichkeitsstörung. Dabei können die komorbiden Störungen wiederum auch eine Reaktion auf die belastenden und traumatischen Erlebnisse sein. Viele Betroffene leiden auch unter einer Posttraumatischen Belastungsstörung (nach einer Studie von Boon und Draijer 1993 etwa 80%).

Diagnostische Kriterien

Patienten mit einer multiplen Persönlichkeitsstörung weisen zwei oder mehr unterschiedliche Persönlichkeiten (Subpersönlichkeiten) auf, die jeweils eigene Gedanken, Erinnerungen, Verhaltensweisen und Gefühle hervorbringen. Man unterscheidet drei Arten der Beziehungen zwischen den Subpersönlichkeiten:

  • Wechselseitige Amnesie: Die Subpersönlichkeiten kennen sich nicht.
  • Wechselseitiges Wissen: Die Subpersönlichkeiten kennen sich, häufig beobachten sie einander, treten aber nicht miteinander in Kontakt. Manchmal können sie sich durch Stimmen bemerkbar machen. Diese sind aber nicht mit akustischen Halluzinationen zu verwechseln , da die Stimmen von den Betroffenen "im Kopf" wahrgenommen werden und nicht außerhalb (in der Umgebung), wie es bspw. bei einer Schizophrenie der Fall ist.
  • Einseitige Amnesie: Nur manche der Subpersönlichkeiten wissen von der Existenz der anderen.

Verschiedene Verfahren zur Sicherung der Diagnose werden nach wie vor diskutiert: es existieren zwei verschiedene Verfahren, in denen signifikante gedoppelte oder vervielfachte Hirnstromkurven nachgewiesen werden;

  • ein psychopharmakologisches Verfahren weist nach Verabreichung von Sodium amobarbital einen tranceähnlichen Zustand, in dem unterschiedliche Persönlichkeiten auftreten, auf;
  • klinische Hypnose kann den Zugang zu den verschiedenen Persönlichkeiten ohne chemische oder physikalische Hilfsmittel ermöglichen, ist aber wegen der dabei möglichen Beeinflussung äußerst umstritten.

Die differenzialdiagnostische Abgrenzung zu anderen Störungen ist schwierig. Besonders schwierig ist die Unterscheidung von der Borderline-Störung oder anderen Persönlichkeitsstörungen, der Schizophrenie oder der Posttraumatische Belastungsstörung (Posttraumatic Stress Disorder, PTSD) getroffen werden.

  • Patienten mit einer Borderline-Störung leiden unter häufigen Stimmungsschwankungen, oft ohne von außen erkennbare Ursache, die zumindest auf den ersten Blick wie verschiedene Persönlichkeitsanteile imponieren können. Außerdem sind schwerwiegende Identitätsstörungen typisch für das Krankheitsbild.
  • Auch manche Formen der Schizophrenie weisen Ähnlichkeit zu Symptomen der multiplen Persönlichkeitsstörung auf: Manche dieser Patienten erleben Stimmen, die ihre Handlungen kommentieren und beobachten, ähnlich wie bei ko-bewussten Subpersönlichkeiten.
  • Die PTSD teilt mit der multiplen Persönlichkeit die traumatische Genese, außerdem treten typischerweise dissoziative Symptome auf. Häufig fühlen die Patienten sich auch von sich selber entfremdet.

Diskussion

Das Konzept der multiplen Persönlichkeitsstörung ist sehr umstritten. Auch wenn die Diagnose 1980 ins DSM-IV aufgenommen wurde, eine Liste von häufig gestellten Diagnosen, vermuten Kritiker, dass die Diagnose weit zu häufig gestellt wird oder gar dass die Störung nicht existiert, und sprechen davon, dass die dissoziative Persönlichkeitsstörung heute zu einer Modediagnose geworden ist. Diese Kritik ist seit etwa 1990 immer heftiger geworden. Gleichzeitig zweifeln viele, die DIS behandeln, nicht an ihrer Existenz und gegenläufige Studien deuten auf eine zu selten diagnostizierte Krankheit hin.

Der wichtigste Kritikpunkt bezieht sich auf die Glaubwürdigkeit der Symptomatik: Kritiker bezeichnen die Diagnose als Erfindung von Therapeuten. Sie hätten den Patienten die Traumatisierung und auch die verschiedenen Persönlichkeitsanteile "eingeredet", bzw. während des suggestiblen Trancezustands einer Hypnose induziert. Dies ist nach der Auffassung von einigen Psychologen(Putnam, Frank W.) jedoch nicht möglich. Im Zuge dieser Diskussion wurde vor allem das Konzept der unterdrückten Erinnerungen als pseudowissenschaftlich bezeichnet. Diese während der Therapie auftauchenden "Erinnerungen" an traumatische Ereignisse seien erst durch die Therapie erzeugt worden (False-Memory-Syndrom). Zu den schärfsten Kritikern gehört die False-Memory-Syndrom-Foundation. Dies ist eine ursprünglich amerikanische Organisation, die 1992 von den Eltern einer Frau (Jennifer Freyd) gegründet wurde, die in der Therapie zu der Auffassung kam, dass sie als kleines Mädchen missbraucht wurde und heute Psychologie-Professorin und Gedächtnisforscherin ist. Andere Mitglieder der Foundation sind Psychologen, die das Gedächtnis des Menschen und seine Beeinflussbarkeit von außen erforschen, wie Elizabeth Loftus, und ehemalige Klienten der fraglichen Therapien, die ihre wiedergewonnenen Erinnerungen inzwischen als falsche Erinnerungen betrachten. Gerade Traumatherapeuten wehren die Kritik der False-Memory-Foundation jedoch ab, indem sie darauf hinweisen, dass einige ihrer Gründungsmitglieder und überdurchschnittlich viele weitere Mitglieder verurteilte Sexualstraftäter seien. Die Foundation wehrt diesen Vorwurf ab, weil natürlicherweise die ersten Gegner der fraglichen Therapien Menschen gewesen seien, die aufgrund von Falschaussagen, die durch diese Therapien entstanden, unschuldig verurteilt worden seien.

In den USA mehren sich die Klagen gegen bestimmte Therapeuten. Einige der Multiplen Persönlichkeiten wurden erst während der Therapie entdeckt und sollen vom Therapeuten unter Hypnose dem Patienten unabsichtlich eingeredet worden sein. Nach dem Absetzen der Therapie und der Medikamente verbessert sich der Zustand der Patienten im Allgemeinen (was die Therapeuten zum großen Teil durch Autosuggestion erklären), und die "Multiplen Persönlichkeiten" verblassen, bis sie gänzlich verschwunden sind.

Ein weiterer Kritikpunkt ist die schwierige Abgrenzung zu anderen Diagnosen. Kritiker meinen, dass durch die gegenwärtige Popularität der Diagnose viele Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung, Schizophrenie oder einer PTSD fälschlicherweise als multiple Persönlichkeitsstörung diagnostiziert werden.

Befürworter beziehen sich meist auf phänomenologische Beobachtungen und betonen, dass die Störung von verschiedenen Psychiatern bzw. Psychoanalytikern(u.a. Breuer und Freud) beschrieben werde, auch wenn sich die Terminologie verändert hat. Heute wird die Diagnostik durch psychologische Tests ergänzt, wobei auch hier nur Symptome abgefragt werden, und die Glaubwürdigkeit der Angaben vorausgesetzt werden muss. Gestützt wird die Position heute durch neurophysiologische Befunde: Subpersönlichkeiten sollen sich in physiologischen Parametern unterscheiden, wie Blutdruck, Menstruationszyklus oder Gehirnströmen. Befürworter verweisen auch auf eine niederländischen Studie, in der gezeigt werde, dass sich die DIS auch im Gehirn der Betroffenen durch bildgebende Verfahren sichtbar machen lasse, da die einzelnen Persönlichkeiten offenbar jeweils eigene Nervenbahnen benutzten.

Therapie

Viele Betroffene begeben sich in Therapie, weil sie unter Angst psychosomatische Beschwerden (Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, Krämpfen, Störungen des Essverhaltens oder der Verdauung) erleiden, weil ihnen die Merkwürdigkeiten unerklärlich bleiben, weil sie von "Flashbacks" (Bilder aus der Vergangenheit, die blitzartig erscheinen und wieder verschwinden können) oder Stimmen, die sie in ihrem Inneren hören, begleitet sind. Viele verletzen sich immer wieder selbst, oder versuchen gar, das ganze System (die "Gruppe" der Persönlichkeiten") zu vernichten oder einzelne zu "bestrafen".

Die meisten fürchten, für "verrückt" gehalten zu werden, und so dauert es oft, bis der Alltag nicht mehr bewältigt werden kann, sich dem Problem zu stellen, den Ursachen auf den Grund zu gehen, ein klein wenig von dem zu offenbaren, was sie quält. Zusätzlich belastend ist für die Betroffenen, dass ihr Krankheitsbild nicht ernst genommen wird.

Für viele beginnt damit der "Marathon" von Therapeut zu Therapeut, von Klinikaufenthalt zu Klinikaufenthalt, von Diagnose zu Diagnose. Mancher wird für schizophren gehalten und entsprechend medikamentös ohne Erfolg behandelt, notfalls, als Borderliner eingestuft oder als therapieresistent entlassen.

Es gibt wenig TherapeutInnen, die in der Lage sind, DIS / MPS zu erkennen. Die Therapie ist sehr langwierig und schwierig und sollte generell nur bei ausgebildeten Psychotraumatologen durchgeführt werden. Nicht immer kann den Betroffenen geholfen werden. Täterkontakt zum Beispiel erschwert die Therapie oder macht sie unmöglich.

Bei einer Therapie gilt es, möglichst alle einzelnen Persönlichkeiten zu erkennen und entsprechend zu behandeln. Im Gegensatz zu englischen Methoden, die als Behandlungsansatz die Zerstörung der einzelnen Persönlichkeiten haben, haben sich in Amerika, den Niederlanden und zunehmend auch in Deutschland Methoden zur Kontrolle und Kooperation der Persönlichkeiten als erfolgreich erwiesen. Im Idealfall ist eine Verschmelzung der Persönlichkeiten anzustreben, dies gelingt jedoch nur selten. Zunächst muss in einer oft jahrelangen Therapie eine genügende Stabilisierung erreicht werden. Dann kann in einer Auseinandersetzung mit dem Trauma eine Traumasynthese angestrebt werden, an die sich in einem letzten Therapieschritt Re-Integration der einzelnen Anteile und Neuorientierung des Betroffenen anschließen können.

Die am meisten angewandte Methode bei der Behandlung dissoziativer Patienten ist eine Kombination aus Gesprächstherapie einerseits und Integrativer Traumatherapie, bei der durch Aufarbeitung der Traumata eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität der Betroffenen erreicht werden kann. Sehr bewährt haben sich auch Verfahren wie z.B. das katathymen Bilderleben, die EMDR-Technik oder die Bildschirmtechnik bei der Aufarbeitung der nicht mehr erinnerbaren Traumata.

Zunehmend wird von Therapeutinnen, die in diesem Bereich arbeiten, beschrieben, dass hochfunktionalisierte Persönlichkeitsanteile innerhalb eines durchstrukturierten Systems von Persönlichkeiten existieren. Für diesen Bereich existiert ein Modell, das eine Entstehung durch eine gezielte Manipulation und Programmierung im Rahmen ideologischer Kultsysteme beschreibt.

Literatur

  • Putnam, Frank W.: Diagnose und Behandlung der Dissoziativen Identitätsstörung., Junfermann Verlag Paderborn 2003, ISBN 3-87387-490-3
  • Fiedler: Dissoziative Störungen und Konversion. Trauma und Traumabehandlung. Betz Verlag, 2. Auflage 2001.
  • Bessel A. van der Kolk, Alexander C. McFarlane, Lars Weisaetz (Hrsg.): Traumatic Stress. Gundlagen und Behandlungsansätze. Junfermann Verlag 2000.
  • Huber, Michaela: Multiple Persönlichkeiten - Überlebende extremer Gewalt, Fischer Taschenbuch Verlag, 2004, ISBN 3-596-12160-4
  • Hacking, I.: Multiple Persönlichkeit, 2001, Fischer
  • Eckhardt-Henn, A. und Hoffmann, S.O.; Dissoziative Störungen. In: Egle, Hoffmann, Joraschky. Sexueller Mißbrauch, Misshandlung und Vernachlässigung, 2. Auflage, Schattauer-Verlag 2000.
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