Beckenbodenschrittmacher

Beckenbodenschrittmacher bzw. Sakrale Neuromodulation wird als SNM abgekürzt. Es wird synonym benutzt mit Sakrale Neurostimulation, SNS, Interstim II.

Definition

• Die sakrale Neuromodulation ist eine wissenschaftlich fundierte empirische Therapie von funktionelle Störungen im Unterbauch, kleinen Becken und Beckenboden. Gemeint sind krankhafte, oft sehr belastende Störungen ohne dass es eine klare organbedingte Verletzung (z.B. Schliessmuskelriss) oder anatomisch sichtbare Krankheit (z.B. Blasensenkung, Darmvorfall) zu finden ist. Die Ursache für solch eine Störung kann nur selten geklärt werden, z.B. bei Patienten mit Multiple Sklerose http://beckenbodenschrittmacher.de

• Mit dem Neuromodulator (Beckenbodenschrittmacher) werden über spezielle feine Elektroden die sogenannten Sakralnerven, welche die Funktion von Beckenboden, Blase und Enddarm steuern, durch elektrische Impulse moduliert, um einer Verbesserung der biologischen Reflexbögen und Abläufe zu modulieren. Durch Modulation dieser Nerven können sowohl eine Überaktivität als auch eine Unteraktivität von Blase oder Darm verbessert werden. http://www.kup.at/kup/pdf/5956.pdf *

• Die Methode sollte am korrektesten sakrale Neuromodulation bezeichnet werden, oft sprechen Anwender von der Sakralnervenstimulation, kurz SNS. Patienten und Angehörige sprechen oft von ihrem Beckenbodenschrittmacher, Blasenschrittmacher oder sagen auch SNS.

Medizinisch-Historische Entwicklung

• Die sakrale Neurostimulation wird seit mehr als 20 Jahren in Europa zur Behandlung von Funktionsstörungen von Blase oder Enddarm eingesetzt.
• Erste Anwendung in die Urologie erfolgte 1988, damals galt es noch als experimentelles Verfahren. http://medicalforum.ch/docs/smf/archiv/fr/2005/2005-21/2005-21-034.pdf
• Die sakrale Neuromodulation ist seit 1994 in Europa offiziell zugelassen. http://www.caritasstjosef.de/content/node_3174.htm
• Inzwischen wurden weltweit mehr als 20.000 Patienten mit dieser Methode behandelt in zahlreiche Fälle. Statistisch gesehen sind je nach Diagnose 60–85 % der mit einem Schrittmacher implantierten Patienten auch dauerhaft zufrieden. Eine hundertprozentige Verbesserung der Symptome sollte jedoch nicht erwartet werden. Andererseits gilt es als gesichert des es nach Jahrzehntelanger Anwendung mit dem Verfahren kein Langzeitschäden gibt.

Anatomie und Physiologie

Um das Verfahren zu verstehen muss die Anatomie des Beckens bekannt sein [1]

Kontinenz

Die Fähigkeit Harn und Stuhl halten zu können, um es dann zu einem sozial geeigneten Zeitpunkt ohne Beschwerden zu entleeren, definiert die Kontinenz.

Kontinenzleistung

• Diese Leistung ist nur möglich durch einen äußerst komplizierten harmonisches Zusammenspiel von Psyche, Mentale Fähigkeiten, Großhirn, Rückenmark, Sakralnerven, Hohlorgan (Darm oder Blase) , Bekenbodenmuskeln, Schliessmuskeln.
• Dabei muss Sensorik, Informationsverarbeitung, Muskelaktivierung und Muskelrelaxation in genauen zeitlichen Abläufen wohldosiert Zusammenarbeit.
• Zwischen Sakralnerven und Zielorgane liegt ein extrem komplexes Nervengeflecht, (Plexus hypogastricus und sacralis). Hier kann der Funktionsstörung entgegen gewirkt.
• Die Sakralnerven gehen vom Rücken in das kleine Becken, wo Blase und Enddarm liegen, und verlaufen durch Löcher in das Kreuzbein (Os sacrum), genannt Neuroforamina (sing. Neuroforamen). An dieser Stelle liegen die Nerven unter der Haut, und können gut erreicht werden. Die Elektroden der werden in einem Neuroforamen gelegt. So kann schonend eine Stimulation des Plexus hygogastricus/sacralis erfolgen.

http://www.beckenbodenzentrum.kssg.ch/gn/downloads.Par.0001.DownloadListPar.0002.File.tmp/teststimulation.pdf

Indikation

Wann ist das Verfahren geeignet?

Der Patient sollte zu einem Spezialisten (Gynäkologen, Proktologen, Urologen) gehen, der mit der Methode erfahren ist. Es sind wenige Zentren mit dem Schwerpunkt Neurourologie, Urogynäkologie oder Koloproktologie, noch weniger sind von der Firma Medtronic als Ausbildungszentren anerkannt. [2]

• Ausschluss anatomische Ursachen: Zuerst muss der Arzt korrigierbare Ursachen (z.B. Vorfall, Dammriss…) ausschliessen oder beheben. Oft wird eine Blasensenkung angehoben, ein Darmvorfall gestreckt oder entfernt, oder eine Beckenbodensenkung fixiert. Manchmal bleiben danach trotz erfolgreicher Operation funktionelle Beschwerden, oder es können keine anatomische Veränderungen festgestellt werden.
• Konservative Therapie: Therapieoptionen ohne Operation (=konservativ) sollten ohne Erfolg versucht worden oder sind nicht zufriedenstellend erfolgreich oder sind nicht machbar.

In aller Regel muss der Patient ein Stuhltagebuch oder Mictionstagebuch über 3-4 Wochen führen

Für wen und bei welche Diagnosen ist das Verfahren geeignet?

Leidensdruck

Obwohl funktionelle Störungen keine Notfälle und selten gefährlich sein können, ist der Leidensdruck der Betroffenen oft sehr hoch. Jede Altersgruppe und beide Geschlechter können betroffen sein. Aus Angst trauen sich viele Patienten kaum noch aus dem Haus. Alle Aktivitäten werden nach dem Vorhandensein einer Toilette ausgerichtet. Nicht selten ziehen sich die betroffenen Patienten ganz aus dem gesellschaftlichen Leben zurück.

Diagnosen

Es gibt 5 Hauptgründe für Beschwerden, die den Einsatz eines Beckenbodenschrittmachers sinnvoll machen können. Nicht selten liegt auch eine doppelte Beeinträchtigung von Blase und Enddarm vor – zum Beispiel bei Patienten mit neurologischen Störungen wie Multipler Sklerose oder nach Wirbelsäulenoperationen. Dann können mit ein und derselben Methode beide Erkrankungen behandelt werden.

1. Bei Reizblase (Dranginkontinenz, überaktive Blase).
   • Die betroffenen Patienten leiden unter einem sehr starken Harndrang und müssen mitunter sehr häufig wasserlassen, zum Teil öfter als 20 Mal pro Tag.
2. Bei Schließmuskelschwäche (Sphinkterinsuffizienz)
   • Diese Patienten sind einem besonderen Leidensdruck ausgesetzt, da sie den Stuhlgang oder Darmgase nicht ausreichend kontrollieren oder hinausschieben können. [3]
3. Bei Schlaffer Blase (Blasenatonie): Patienten mit schlaffer Blase haben hohe Restharnmengen und müssen sich typischerweise mehrmals am Tag einem sterilen Selbstkatheterismus unterziehen. Wenn entsprechende Nervenbahnen reaktiviert und moduliert werden, lassen sich auch diese Patienten gut behandeln.
4. Bei Darmentleerungsstörung (Verstopfung) oder chronische Beckenbodenschmerzen durch krankhafte Nervenleitung kann in vielen Fällen gute Erfolge erzielt werden. Sakrale Neuromodulation – letzte Hoffnung bei therapierefraktären Blasenfunktionsstörungen und chronischem Schmerzsyndrom des Beckens?

Wie funktioniert die Therapie?

• Letztendlich ist nicht vollständig geklärt wie das Verfahren funktioniert. Klar ist dass durch die leichten Reizströme in der richtigen Menge und an der richtigen Stelle eine Rekrutierung von Nervenfasern, Nervenzellen und Muskelzellen stattfindet, außerdem findet eine Verstärkung oder Beruhigung der körpereigenen Nervenimpulse. Diese Wirkung ist grundsätzlich nachweisbar, unter der Bedingung dass das gestörte System Hirn-Sakralplexus-Beckenboden noch vollständig vorhanden ist. Dies erklärt warum bei kompletter Querschnittslähmung das Verfahren ungeeignet ist: die Kette vom Hirn bis zum Beckenboden muss zumindest teilweise erhalten sein. Beim unvollständigen Querschnittsverletzten hingegen, kann das Verfahren gut helfen.[4]

Die Wirkung

• Die Wirkung des Verfahrens ist grundsätzlich an den Zielorganen messbar: mehr Kraft, bessere Reizleitung.... Diese Wirkung muss nicht unbedingt für den Erfolg der Behandlung ausreichend sein.
• Es gibt kein "ein-aus-System". Der Patient wird nicht "auf Knopfdruck" urinieren, sondern auf ganz natürliche Weise merken dass er drang hat, auf Toilette muss und sich dort normal durch Entspannung entleeren kann. Das SNS-System unterstützt diesen "normalen" natürlichen Kreislauf, der Patient braucht nichts weiteres zu tun.

Erfolgreiche Testung/Therapie

• Ein Erfolg der Therapie ist eine für den Patienten ausreichende Besserung der beklagten Beschwerden. Deswegen wird das Verfahren zuerst bei dem Patienten mit einem vorübergehenden Stimulator über 2-3 Wochen getestet (ausprobiert). Erst wenn in der Testphase eine ausreichende Zufriedenheit beim Patienten vorliegt, wird eine definitive Implantation durchgeführt.

• Die chirurgisch einfache und wenig belastende Testung und die Implantation (minimal-invasiv) sind schonend und reversibel, d.h. es lässt sich ohne weiteres wieder rückgängig machen.
• Die Elektrode wird über einen 3-4 mm mini-Stich eingeführt unter Bildwandlerkontrolle. An der Wirbelsäule, am Rückenmark oder am Beckenboden werden keinerlei Veränderungen vorgenommen und keine chirurgische Risiken eingegangen. Das dem Patienten keinerlei Komplikationen zu erwarten sind, ist das größte Vorteil des Verfahrens.
• Durch die fast unbegrenzte Möglichkeiten der Einstellungen der elektrischen Stimulation an der Sakralnerven werden erwünschte Änderungen der Darm- und Blasenfunktion erreicht:
  • bessere Entleerung,
  • bessere Sensibilität
  • mehr Kraft. http://www.vivantes.de/fuer-sie-vor-ort/details/action/custompage/einrichtung/vivantes-humboldt-klinikum/seite/einstieg-2/

Bestandteile des Systems

Tined Lead Elektrode

• es ist ein Draht mit 4 Kontaktflächen und 4 weiche Widerhaken zur Befestigung ins Neuroforamen.

Neuromodulator (Interstim II)

es ist von der Technologie baugleich mit den lange bekannten Herzschrittmachern – die Programmierung ist jedoch eine ganz andere

Externe Test-Neuromodulator (Verify)

Dieses kleine Gehäuse (51mm x 43mm x 15mm) mit einer AAAA-Batterie wird an einem mitgegebenen Gürtel vom Patienten getragen - er wird über eine Draht-Verlängerung für die Testphase mit der Tine-Lead-Elektrode verbunden.

Das Bediengerät für den Patienten (Icon)

http://professional.medtronic.com/pt/uro/snm/index.htm#.V9UvizsUeu4

Ablauf der Sakralen Neudomodulation

SNS-Test in Narkose: akute Testung

• Der Patient wird in Narkose getestet: es werden feine Neuroelektroden eingeführt und die Beckenfunktion wird getestet.
• An bestimmte Muskelzuckungen des Beckenbodens kann der Arzt erkennen dass eine ausreichende Funktion vorliegt und die Elektroden richtig positionniert.
• Die Testelektroden werden über einen 3-4mm langen Stich eingepflanzt.

Ambulante SNS-Testphase: chronische Testung

• bei erfolgreicher „Antwort“ des Beckenbodens in der akuten Testung ist die Wirksamkeit wahrscheinlich.
• Nun soll der Erfolg auf die Zufriedenheit des Patienten getestet werden: die bereits implantierten Elektroden werden mit einem äußeren Test-Schrittmacher verbunden, den man an einem kleinen Gürtel trägt.
• Die Einstellungen und das Ausschalten sind problemlos über eine Bedienung möglich.
• Nach fertiger Programmierung / Einstellung in der Testphase braucht der Patient im Alltag nichts weiter zu tun.
• Über 2-3 Wochen werden die Stuhltagebücher/Miktionstagebücher weiter geführt, im Vergleich zum Verlauf vor der Testung kann ein Erfolg dokumentiert werden.

Definitive Implantation

• Bei mindestens 50% Verbesserung/Zufriedenheit des Patienten wird der definitive miniaturisierte Nervenstimulator (Interstim II) unter der Gesäßhaut eingepflanzt.
• Bei fehlendem Erfolg werden die Testelektroden entfernt (Explantation).
• Nach der Implantation ist der Patient wieder belastbar, langfristig ohne besondere Einschränkungen. Er braucht an keiner Bedienung mehr manipulieren, keine Einstellungen mehr vornehmen, das Nervensystem funktioniert dann „optimiert“ natürlich weiter. Das Gerät kann jederzeit abgeschaltet werden. Der Schrittmacher ist von außen nicht sichtbar.

Ergebnisse der Sakralen Neuromodulation

Die Ergebnisse der Neuromodulation für die genannten Indikationen sind gesichert und finden Platz in den gültigen Leitlinien der AWMF [5]

• Bei der Blasenentleerungsstörung und der Stuhlinkontinenz liegt eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität vor.

• Bei 50 bis 70% der Patienten liegt ein komplettes Verschwinden der Inkontinenz vor
• bei 60 bis 100% der Patienten liegt eine über 50% Besserung der Kontinenzleistung: es bedeutet eine mindestens Halbierung der Häufigkeit der Inkontinenzepisoden
• Kurz- oder Langfristige Nebenwirkungen sind nicht bekannt.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15094271

Nachteile und Komplikationen

Komplikationen

Ein wesentlicher Vorteil der SNS ist die geringe Komplikationsrate (seltene Ereignisse) und die Harmlosigkeit (keine gefährliche Komplikationen).

Infektion

Es können selten Infektionen an den Stellen der Implantation entstehen, meistens bei der Wundheilung. Extrem selten sind Spätinfektionen.

Schmerzen

Manchmal fühlen die Patienten an den Elektrodendurchtrittsstellen unangenehme Mißempfindungen, sehr selten schmerzen.

Elektrodenbruch/Materialdefekt

In wenigen Fällen sind Elektrodenbrüche beschrieben, z.B. im Rahmen von Kampfsport durch gezielte Tritte auf das Gehäuse des Gerätes.

Insgesamt ist das Verfahren aus medizinischer Sicht sehr sicher, bei Bruch oder Infektion kann es einfach entfernt werden, 6 Monate Später kann es wieder implantiert werden.

Nachteile

Für den Betroffenen ist der Hauptnachteil dass er ein Fremdkörper ein leben lang tragen muss, und alle 3 bis 10 Jahre über einen kleinen Eingriff die Batterie wechseln muss. Er ist ist seiner Bewegung und Lebensqualität sonst nicht eingeschränkt.

Magnetresonanztomographie MRT bei SNS-Träger

Laut Herstellerangaben sollten keine MRTs (Magnetresonanztomographie) bei Schrittmacherträger erfolgen. Es mehren sich jedoch die Fallstudien bei denen die Bildgebung durchgeführt wurde, ohne weitere Probleme. Diese Einschränkung wurde 2015 von der Firma Medtronic gelockert, Hirn-MRTs sind nun erlaubt. Vermutlich sind die Risiken der MRT mit 1,5 Tesla nur physikalisch-theoretisch, und ohne relevante Folgen für den Patienten.

Kosten

Das Verfahren ist teuer und technisch aufwendig: ein Neuromodulator kostet über 6000€, eine Tine-Lead-elektrode kostet über 2000 €. Es wurden Vergleiche zu den durch die Inkontinenz verursachte Kosten gemacht, die eindrücklich zeigen konnten das die SNS langfristig kostengünstiger als die sog. "Hilfsmittel" bei deutlich besserer Lebensqualität für die Patienten.

Mikrowellentherapie (Orthopädie)

Hier werden Mikrowellen auf den Körper appliziert, durch Wärmeentwicklung soll es zu einem therapeutischen Effekt kommen. Bei metallene Implantate im Bestrahlungsgebiet kommt es zu hoher schädigender Hitzeentwicklung im Implantat (Elektrode, Gehäuse). Dies ist die einzige absolute Kontraindikation für das Verfahren. Hierbei ist die Anwendung der "normalen" Mikrowellen eines handelsüblichen Mikrowellenofens nicht gemeint.

Weblinks

• http://beckenbodenschrittmacher.de

Einzelnachweise

Dieser Artikel behandelt ein Gesundheitsthema. Er dient weder der Selbstdiagnose noch wird dadurch eine Diagnose durch einen Arzt ersetzt. Bitte hierzu den Hinweis zu Gesundheitsthemen beachten!