| ICD-10-Codierungen bei Sarkoidose | ||||||||||||
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Die Sarkoidose (Morbus Boeck //, auch: Morbus Schaumann-Besnier) ist eine systemische Erkrankung des Bindegewebes mit Granulombildung, die meistens zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr auftritt. Die genaue Ursache der Krankheit ist bis heute unbekannt.
Bei der Sarkoidose bilden sich mikroskopisch kleine Knötchen (Granulome) in dem betroffenen Organgewebe, verbunden mit einer verstärkten Immunantwort. Besonders betroffen sind Lymphknoten (90 % der Fälle) sowie die Lunge (90 %). Aber auch andere Organe wie Leber (60-90 %), Augen (25 %), Herz (5 %), Skelett (25 %) oder Haut (25 %) können betroffen sein (Neurosarkoidose als Beispiel bezeichnet den Befall des Nervengewebes). Da die Erkrankung familiär gehäuft auftreten kann, wird eine genetische Veranlagung vermutet. Im Februar 2005 wurde eine erste Genveränderung gefunden, die ein Ausbrechen der Krankheit beeinflusst. So reicht nach Angaben der Kieler Mediziner Stefan Schreiber und Jochen Hampe die Mutation eines einzigen Basenpaares im Gen BTNL2 auf dem Chromosom 6 aus, um die Erkrankungswahrscheinlichkeit um 60 Prozent zu erhöhen. Eine Veränderung beider Genkopien erhöht das Risiko sogar auf das dreifache. BTNL2 beeinflusst eine Entzündungsreaktion, die bestimmte weiße Blutkörperchen aktiviert.
Man unterscheidet eine zunächst akut verlaufende Form der Sarkoidose (das so genannte Löfgren-Syndrom) von der schleichend und symptomarm einsetzenden chronischen Verlaufsform. In Deutschland tritt die Erkrankung in 20-30 Fällen auf 100.000 Einwohner auf.
Erstmals ist sie von Ernest Besnier und Cæsar Peter Møller Boeck in den Jahren 1889 und 1899 als Hauterkrankung beschrieben worden. Im Jahre 1924 erkannte Jörgen Nilsen Schaumann, dass es sich hierbei um eine systemische Erkrankung verschiedener Organe handelt. Der Schwede Sven Halvar Löfgren beschrieb 1953 die nach ihm benannte, akute Verlaufsform.
Epidemiologie
Sarkoidose ist eine weltweit vorkommende Krankheit, von der Männer etwas häufiger als Frauen betroffen sind, wobei sich die Zahlen mit zunehmendem Alter umkehren. In den USA und Europa wird der Anteil der betroffenen Personen (Prävalenz) je nach Bemessungsgrundlage zwischen 1-40 pro 100.000 Einwohner angegeben. Eine überdurchschnittliche Häufung findet man bei Nordeuropäern und der afroamerikanischen Bevölkerung in den USA. (Newman et. al.) Den höchste Anteil von Neuerkrankungen (Inzidenz) findet man in Schweden und Island mit über 60 Fällen pro 100.000 Einwohner. In Deutschland beträgt die Inzidenz 10-12 pro 100.000 Einwohner (Scharkoff).
Symptome
Da alle Organe betroffen sein können, sind die Symptome variabel. Meist zeigt sich die Erkrankung durch Schwellung der Lymphknoten sowie durch ein Druckgefühl im Oberkörper mit zunehmendem Husten bis hin zur Atemnot. Die Patienten leiden häufig unter Müdigkeit (Fatigue) und Gelenkschmerzen. Bei Hautbeteiligung können auch Hautknötchen auftreten. Die chronische Verlaufsform der Haut ist als Lupus pernio bekannt und imponiert durch eine bläuliche Schwellung mit Erosionen der Wangen, Lippen und Hände.
Die Sarkoidose der Nerven zeigt sich häufig in einseitiger Schwäche des Gesichtsmuskelnerven (Heerfordt-Syndrom). Bei kardialem Befall können Herzrhythmusstörungen oder Herzmuskelschwäche auftreten. Bei einer Augenbeteiligung findet man häufig eine Uveitis, die bei Beteiligung des Tränenganges in einer Keratokonjunktivitis sicca ausweiten kann. Selten findet man bei einer Nierenbeteiligung einen gestörten Kalziumstoffwechsel, welches mit einer Nephrokalzinose einhergehen kann. Die zystische Umwandlung der Fingerknochen (Jüngling-Syndrom) ist Ausdruck eines Knochenbefalls. Auch eine Beteiligung der Hirnhäute (Meningen) und der Nasennebenhöhlen mit möglicher späterer Zerstörung der Knorpelteile wird beschrieben (Vorkommen bei 2 bis 18 % der Patienten).
Sehr selten ist ein Befall des Hypothalamus-Hypophysen-Regelkreises mit einem daraus resultierenden Diabetes insipidus.
Beim Löfgren-Syndrom sind Fieber, Gelenkschmerzen, Leber- und Milzschwellungen, sowie eine akute Entzündung der Haut mit Granulombildung (von Medizinern als Erythema nodosum bezeichnet; Bild) die am häufigsten genannten Symptome.
Diagnostik
Da von der Krankheit jedes Organ betroffen sein kann, richtet sich die Diagnostik nach der jeweiligen Beschwerdesymptomatik. Aufgrund der oft symptomlos verlaufenden Lymphknotenschwellungen, wird die Sarkoidose nicht selten zufällig beim Röntgen festgestellt. Je nach Befallmuster und Zeichnung im Röntgenbild oder in der Computertomographie wird die pulmonale Sarkoidose in folgende Stadien eingeteilt:
- Stadium 0: Normalbefund der Lunge bei Befall eines anderen Organs
- Stadium I: symmetrische Lymphknotenvergrößerung ohne sichtbaren Befall des Lungengewebes
- Stadium II: beidseitige Lymphknotenvergrößerung mit diffuser Bildung von Granulomen im Lungengewebe
- Stadium III: Lungenbefall mit fehlender Lymphknotenvergrößerung
- Stadium IV: fibrotischer Umbau des Lungengewebes mit Funktionsverlust der Lunge
Die 67Ga-Szintigrafie, bei der sich das radioaktive Nuklid in aktiven Granulomen anreichert, ist aufgrund ihrer Strahlenbelastung keine Routinemethode.
Im Labor findet sich bei der akuten Verlaufsform oft eine Erhöhung der Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), sowie ein erhöhter Anteil der Blutkörperchen mit jüngerem Alter im Blutbildes (die so genannte Linksverschiebung). Erhöhte Gammaglobulin- und Immunglobulin-G-Werte bei mehr als der Hälfte der Patienten sind Zeichen einer erhöhten Aktivität der B-Zellen. Parallel dazu findet man eine Störung der T-Zellen, die sich klinisch in einem negativen Tuberkulin-Test äußern kann.
Auch das Angiotensin Converting Enzym (ACE) kann in über 60 % der Patienten erhöht sein, was aber auch bei anderen Erkrankungen vorkommt, sodass es sich vorwiegend als Verlaufsparameter eignet. Bei Nierenbeteiligung misst man erhöhte Kalzium-Mengen in Urin und Blut und einen erhöhten Calcitriol-Spiegel. Ein erhöhter Neopterin-Spiegel korreliert meist mit der Entzündungsaktivität der Makrophagen.
In der Regel wird eine Lungenfunktionsprüfung durchgeführt, um die Therapiebedürftigkeit abschätzen zu können. Eine Bronchiallavage und transbronchiale Biopsie der vergrößerten Lymphknoten können durch die Pathologie zur Diagnosesicherung beitragen. Dabei werden in den Präparaten insbesondere nicht-verkäsende, epitheloidzellige Granulome mit Langerhans' Riesenzellen und einem Randwall aus Lymphozyten, Monozyten und Fibroblasten beobachtet. Das histologische Bild ist allerdings nicht spezifisch für die Sarkoidose.
Differentialdiagnose
Der Verdacht auf Sarkoidose muss vor allem von einer Lungentuberkulose, einer Tumoraussaat der Lunge (Lymphangiosis carcinomatosa) oder einem Lymphom abgegrenzt werden. Auch andere fibrosierende Lungenerkrankungen, wie Langerhans-Zellhistiozytose X, exogen-allergische Alveolitis und Pneumokoniosen wie Silikose, Mischstaubsilikose oder Asbestose kommen in Frage. Bei Vorhandensein eines Erythema nodosum muss auch an Borreliose, Yersinien, diverse Bakterien, Mukoviszidose, Morbus Crohn und weitere Erkrankungen gedacht werden, die mit derselben Symptomatik einhergehen.
Verlauf und Prognose
Je nach Stadium sind die Verlaufsformen der Sarkoidose zu bewerten. Insbesondere im Stadium I hat sie bei einer akuten Verlaufsform in über 90% der Fälle die Neigung zur Selbstheilung ohne weiteren Therapiebedarf. Auch im Stadium II gibt es noch eine hohe Spontanheilungsrate. Ansonsten verläuft die Krankheit chronisch, meist schubförmig mit günstiger Prognose. Im Stadium III ist mit einer jahrelangen stationären Verlaufsform zu rechnen, die auch bis hin zum Cor pulmonale und respiratorischer Insuffizienz (Atemnot) fortschreiten kann. Hier ist die Indikation zu einer medikamentösen Therapie mit Kortikosteroide gegeben. Die Prognose der Sarkoidose ist insgesamt gut, nur 5 % der Fälle gehen in die chronische Verlaufsform über, welche bei weniger als 1 % der Fälle tödlich endet. Als Faustregel gilt: Je jünger der Patient, je akuter der Verlauf, desto besser die Prognose.
Therapie
Eine echte kausale Therapie existiert bei der Sarkoidose nicht. Man versucht die unterschiedlichen Beschwerden möglichst symptomatisch zu lindern. Der Zeitpunkt des Beginns der Therapie mit Kortikosteroiden bei Sarkoidose ist nicht unumstritten, da die Prednisontherapie die Symptome nur unterdrückt und bei Beendigung der Therapie wieder auftreten lässt. Indiziert ist sie bei funktionellen Einschränkungen der Lunge und insbesondere im Stadium III oder bei Hyperkalzämie. Die Therapie wird dabei in der Regel über drei Monate durchgeführt, anschließend ausgeschlichen. In der Langzeittherapie werden auch Immunsuppressiva wie Azathioprin und Chloroquin zur Reduzierung der Kortikosteroid-Dosis angewendet.
Beim Löfgren-Syndrom und in akuten Schüben können statt Prednison auch Acetylsalicylsäure, Ibuprofen oder Diclofenac eingesetzt werden.
Eine Untersuchung zur Kordisontherapie kam allerdings zu den Ergebnis, dass die Behandlung mit Kordison die Rückfallquote wesentlich erhöht. Als mögliche Urschen wird zum einen die Kordisonbehandlung genannt. Alternativ könnte es auch einfach darauf zurückzuführen sein, dass überweigend schwerere Krankheitsverläufe mit Cordsion behandelt wurden.
Derzeit wird in einer multizentrischen, prospektiven Studie die Wirkungsweise des TNF-α-Blocker Infliximab getestet, wie auch bei anderen Krankheitsbildern aus dem rheumatischen Formenkreis.
In einem Artikelim deutschen Ärzteblatt über die Behandlung von Morbus Crohn mit Infliximab wird allerdings angeführt, dass ein therapeutischer Nutzen der Infliximab Behandlung nur in den ersten Wochen beobachtet werden konnte. Gleichzeitig hatte die Behandlung jedoch eine höhere Sterblichkeit zur Folge.
Bakterielle Ursachenhypothese
Gewisse Ähnlichkeiten zwischen Sarkoidose und Tuberkulose führen zur Verdacht, dass auch die Sarkoidose bakterielle Ursachen haben könnte. Versuche Sarkoidose mit Tuberkulosemedikamenten blieben im Allgemeinen allerdings erfolglos. Da auch kein entsprechender Erregernachweis gelang wurde allgemein die bakterielle Ursachenhypothese abgelehnt. Aktuell wird eine bakterielle Ursache beispielsweise vom Erlanger Forscher Dr. V. Aplas und Trevor G. Marshall vertreten. Ausführliche Darstellung über mögliche Belege für eine bakterielle Ursache und sich daraus ergebende Behandlungsmöglichkeiten finden sich im Internet insbesondere auf der Seite [www.sarcinfo.com]. Sarkoidose würde demnach von zellwandlosen oder L-Form Bakterien verursacht welche innerhalb von Körperzellen leben würden. Eventuell würde auch ein gewisser Pleomorphismus im bakteriellen Entwicklungszyklus eine Rolle spielen. Als Belege für eine bakterielle Hypothese wird ein entsprechender Erregernachweis angeführt. Des weitern wäre bei der Behandlung mit dem Antibiotikum Minocyclin Jarisch-Herxheimer Reaktion zu beobachten, welche durch die Freisetzung von Giftstoffen bei der Abtötung der Bakterien verursacht würde. Eine Behandlung mit Antibotika müsste daher vorsichtig erfolgen um Schäden durch Jarisch-Herxheimer-Reaktion zu vermeiden. Bei der Krankheitsentwicklung würden nach Marshall Vitamin D und Agiotensin II eine wichtige Rolle spielen. Marshall hat darauf aufbauend ein Behandlungskonzept, das Marsahll Protokoll, entwickelt. Für eine erfolgreiche Behandlung müsste demnach die Vitamin D Zufuhr durch Sonne und Nahrung reduziert werden. Zur Behandlung wird zum einen der [Agiotensin II Blocker Olesartan (Handelsnamen: Votum, Olmetec) in hoher Dosierung eingesetzt, insbesondere auch um die Entzündung zu reduzieren. (Dieser Wirkstoff ist zur Blutdrucksenkung zugelassen). Zum anderen wird das Antibotikum Minocyclin in niedriger Dosierung zur Bekämpfung der Bakterien eingesetzt. Diese Behandlung ist bisher allerdings nichts allgemein anerkannt und die genannten Medikamente dafür nicht zugelassen.
Geschichtliches
Als Erstbeschreiber der Sarkoidose kann Jonathan Hutchinson (1828-1913) angesehen werden. Er stellte 1863 einen an Gicht erkrankten Patienten vor, der zusätzlich Hautveränderungen aufwies und vier Jahre später an Nierenversagen verstarb. Hutchinson führte dies jedoch auf die Gicht zurück - heute vermutet man, dass der aufgrund Sarkoidose veränderte Kalziumstoffwechsel die eigentliche Ursache war. Der französische Dermatologe Ernest Henri Besnier (1831-1909) beschrieb 1889 eine symmetrische Hautveränderung der Extremitäten. Der schwedische Dermatologe Cæsar Peter Møller Boeck (1845-1917) erwähnte 1899 in dem wissenschaftlichen Aufsatz "multiple benign sarcoid of the skin" die histologischen Hautveränderungen und stellte schon damals den Verdacht einer systemischen Erkrankung. Die Hautveränderungen sind seitdem als Boeck'sche Sarkoidose bekannt.
Der dänische Opthalmologe Christian Frederick Heerfordt (1871-1953) beschrieb 1909 eine fieberhafte Entzündung der Bindehaut mit Nervenbeteiligung und ordnete dies aufgrund der Laborwerte einer Mumpserkrankung zu. Im Jahre 1924 bestätigte der schwedische Dermatologe Jörgen Nilsen Schaumann (1879-1953) die Entdeckungen Boecks, dass es sich hierbei um eine systemische Erkrankung verschiedener Organe handelt und bezeichnete die Sarkoidose als Lymphogranulomatosis benigna, um sie vom Hodgkin-Lymphom abzugrenzen.
Der Schwede Sven Halvar Löfgren (1910-1978) beschrieb 1953 die akute Verlaufsform anhand der Trias Erythema nodosum, Arthritis und bihiläre Lymphadenopathie.
Selbsthilfe
Da die Sarkoidose bereits seit über 100 Jahren bekannt ist und zudem einen nicht unbeträchtlichen Teil der Bevölkerung mittleren Alters betrifft, kam es wie bei vielen anderen Erkrankungen international zu einem Zusammenschluss von Betroffenen in Selbsthilfegruppen. Diese sind untereinander vernetzt und haben sich im wesentlichen ähnliche Ziele gesetzt.
Eines der zentralen Ziele ist dabei die Information der Betroffenen und deren Umfeld über die Sarkoidose. Für diese Personen ist es meistens sehr schwer, an laienverständliche Informationen zu gelangen. Gerade aufgrund der massiven Symptomstreuung und der Notwendigkeit von Differentialdiagnosen sowie der relativ geringen Kenntnisse vieler Ärzte zu dieser Krankheit sollen auch diese umfassend informiert werden. Hinzu kommt das Ziel einer Sensibilisierung der Öffentlichkeit für die Probleme der Betroffenen, die aufgrund ihrer diffusen Symptomatik häufig als "Simulanten" abgestempelt werden.
Auch die Verbesserung der Versorgung von Sarkoidosekranken ist ein wesentliches Ziel der Interessensverbände. So werden häufig bessere Versorgungsstrukturen und Spezialambulanzen sowie eine vermehrte Erforschung der Ursachen und der Heilungs- und Linderungsmöglichkeiten gefordert. Natürlich spielt hierfür auch die Sensibilisierung der Politik und der Ansprechpartner des Gesundheits- und Sozialwesens eine zentrale Rolle. Viele Sarkoidose-Selbsthilfegruppen treten auch als aktive Förderer der Sarkoidoseforschung auf.
Wichtige Selbsthilfegruppen für Sarkoidosepatienten sind etwa:
- Deutsche Sarkoidose-Vereinigung gemeinnütziger e.V.
- Schweizerische Sarkoidose-Vereinigung
- Sarcoidose Belangenvereniging Nederland SBN
- Sarcoidosis and Interstitial Lung Association S.I.L.A., Großbritannien
- Sarcoid Networking Association, USA
- RISMS-Réseau International de Soutien des Malades de la Sarcoïdose, France
Literatur
- Sarcoidosis. A Medical Dictionary, Bibliography, and Annotated Research Guide to Internet Reference, Icon Help Publications, San Diego CA, 2004, ISBN 597840725 (256 pp.)
- The Official Patient's Sourcebook on Sarcoidosis, Icon Help Publications, San Diego CA
- Karl Wurm: Sarkoidoseleitfaden, Thieme Verlag, Stuttgart 2000 ISBN 3131080124
- Friedrich Wilhelm Bettinger (Hrsg.): Sarkoidose (Praxiswissen zu Klinik, Therapie und Prognose) 1997, Thieme Verlag, Stuttgart ISBN 3131080116
- R. Hoppe: Sarkoidose Schattauer Verlag, Stuttgart, 1965
Wissenschaftliche Artikel
- J. Hutchinson: On eruptions which occur in connection with gout. Mortimer’s malady. Archives of Surgery, London, 1898, 9: 307, 315.
- E. Besnier: Lupus pernio de la face; synovites fongueuses (scrofulo-tuberculeuses) symétriques des extrémités superieures. Annales de dermatologie et de syphilographie, Paris, 1889; 2. Auflage; 10: 333-336.
- C. P. M. Boeck: Multiple benign sarcoid of the skin. Journal of Cutaneous and Genitourinary Diseases, Chicago, 1899, 17: 543-550.
- E. Kuznitsky, A. Bittorf: Boecksches Sarkoid mit Beteiligung innerer Organe. Münchener medizinische Wochenschrift, 1915, 62: 1349-1353.
- J. Schaumann: Étude sur le lupus pernio et ses rapports avec les sarcoides et la tuberculose. Annales de dermatologie et de syphilographie, Paris, 1916-1917; 6: 357-373.
- Singer FR, Adams JS: Abnormal calcium homeostasis in sarcoidosis. N Engl J Med. 1986 Sep 18;315(12):755-7
- Scharkoff T.: Epidemiologie der Sarkoidose, Pneumologie. 1993 Oct;47(10):588-92.
- Newman LS, Rose CS, Maier LA.: Sarcoidosis. N Engl J Med. 1997 Apr 24;336(17):1224-34.
- Ruta Valentonyte, Jochen Hampe, Klaus Huse, Philip Rosenstiel, Mario Albrecht, Annette Stenzel, Marion Nagy, Karoline I Gaede, Andre Franke, Robert Haesler, Andreas Koch, Thomas Lengauer, Dirk Seegert, Norbert Reiling, Stefan Ehlers, Eberhard Schwinger, Matthias Platzer, Michael Krawczak, Joachim Müller-Quernheim, Manfred Schürmann, Stefan Schreiber: Sarcoidosis is associated with a truncating splice site mutation in BTNL2, Nature Genetics advance online publication Article 27. Februar 2005 Bericht im IDW
Weblinks
- Verlaufsgeschichte einer Patientin mit Sarkoidose
- Histologische Bilder von Lymphknoten bei Sarkoidose
- Maike Preiss (2003): Laborchemische Veränderungen und Organbefall, insbesondere Blutbildveränderungen und Splenomegalie bei Sarkoidose, Dissertation an der Universität Marburg. PDF-Download
