„Mikroskopische Colitis“ – Versionsunterschied
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| 01-CODE = K52.8 |
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| 01-BEZEICHNUNG = Sonstige näher bezeichnete nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis |
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Die '''mikroskopische Colitis''' ('''MC''') oder '''mikroskopische Kolitis''' ist eine chronische [[Entzündung]] der [[Schleimhaut]] des [[Dickdarm]]s als Folge eine fehlregulierten Immunantwort auf Veränderungen der [[Darmflora]] bei Menschen mit einer bestimmten genetischen Veranlagung. Das Hauptsymptom sind heftige wässrige [[Diarrhoe|Durchfälle]]. Die Entzündung führt zu keinen makroskopisch auffälligen (d. h. endoskopisch sichtbaren) Schleimhautveränderungen und ist daher nur histologisch, also mit dem [[Mikroskop]], nachweisbar. Gemäß dem histologischen Bild werden die ''lymphozytäre'' und die ''kollagene Colitis'' als Formen unterschieden.<ref>[[Gerd Herold]] und Mitarbeiter: ''Innere Medizin 2020.'' Selbstverlag, Köln 2020, ISBN 978-3-9814660-9-6, S. 485.</ref> |
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Bei beiden Formen ist eine deutliche Vermehrung der [[Lymphozyt]]en im Oberflächenepithel der Darmschleimhaut zu beobachten. Die Besonderheit der kollagenen Colitis liegt in der übermäßigen Ausbildung einer (physiologisch bei jedem Menschen vorhandenen, aber nur wenige Mikrometer dicken) Membran, die normalerweise die [[Epithel|Schleimhautepithelzellen]] von den darunterliegenden Schichten der Darmwand trennt. Diese Membran verdickt sich bei der kollagenen Colitis und besteht dann im Wesentlichen aus Reparatur[[kollagen]]en, wie sie etwa bei der [[Narbe (Wundheilung)|Narbenbildung]] auftreten. Die Erstbeschreibung erfolgte 1976 durch C. G. Lindström. |
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== Symptome == |
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Das Hauptsymptom der mikroskopischen Colitis sind wässrige Durchfälle. Diese können mild sein und nur gelegentlich auftreten, aber auch schwere, anhaltende Durchfälle mit Gewichtsabnahme und [[Dehydratation (Medizin)|Dehydratation]] sind möglich. Die Durchfälle können auch nachts auftreten, und Betroffene leiden häufig an [[Stuhlinkontinenz]]. Etwa die Hälfte der Patienten beklagt auch Bauchschmerzen. Anders als bei den anderen [[Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen|chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen]] ([[Morbus Crohn]] und [[Colitis ulcerosa]]) gibt es keine blutigen Durchfälle. Der Krankheitsverlauf ist in der Regel wellenförmig mit Phasen starker Symptome, auf die Phasen der Besserung folgen.<ref name="Disease primer">{{Literatur |Autor=Kristin E. Burke, Mauro D’Amato, Siew C. Ng, Darrell S. Pardi, Jonas F. Ludvigsson |Titel=Microscopic colitis |Sammelwerk=Nature Reviews Disease Primers |Band=7 |Nummer=1 |Datum=2021-06-10 |ISSN=2056-676X |DOI=10.1038/s41572-021-00273-2 |Seiten=1–17 }}</ref> |
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== Epidemiologie == |
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=== Häufigkeit === |
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Seit der Erstbeschreibung von 1976<ref>{{Literatur |Autor=C. G. Lindström |Titel='Collagenous colitis' with watery diarrhoea--a new entity? |Sammelwerk=Pathologia Europaea |Band=11 |Nummer=1 |Datum=1976 |ISSN=0031-2967 |PMID=934705 |Seiten=87–89 }}</ref> und der Einführung des Begriffs „mikroskopische Colitis“ 1980<ref>{{Literatur |Autor=N. W. Read, G. J. Krejs, M. G. Read, C. A. Santa Ana, S. G. Morawski |Titel=Chronic diarrhea of unknown origin |Sammelwerk=Gastroenterology |Band=78 |Nummer=2 |Datum=1980-02 |ISSN=0016-5085 |PMID=7350049 |Seiten=264–271 }}</ref> stieg die Zahl der diagnostizierten Fälle bis in die 2010er Jahre hinein an, hauptsächlich wegen steigender Bekanntheit der Erkrankung, besserer Verfügbarkeit von [[Darmspiegelung]] und der vermehrten Einnahme risikosteigernder Medikamente (s. [[Mikroskopische Colitis#Risikofaktoren|Abschnitt Risikofaktoren]]). Die [[Inzidenz (Epidemiologie)|jährliche Neuerkrankungsrate]] wird auf 6,8 bis 24,7 pro 100.000 Personen in wohlhabenden Ländern geschätzt. Frauen sind häufiger betroffen als Männer, insbesondere von der kollagenen Colitis. Nach aktuellen (2019) Daten aus [[Schweden]]<ref>{{Literatur |Autor=David Bergman, Mark S. Clements, Hamed Khalili, Lars Agréus, Rolf Hultcrantz |Titel=A nationwide cohort study of the incidence of microscopic colitis in Sweden |Sammelwerk=Alimentary Pharmacology & Therapeutics |Band=49 |Nummer=11 |Datum=2019-06 |DOI=10.1111/apt.15246 |Seiten=1395–1400 }}</ref> erkranken eine von 115 Frauen und einer von 286 Männern im Laufe ihres Lebens an einer Form der mikroskopischen Colitis. Das Risiko zu erkranken steigt mit zunehmendem Lebensalter und ist zwischen 50 und 80 Jahren am größten, ehe es wieder fällt. Bei bis zu einem von fünf über 65-jährigen mit chronischen Durchfällen kann eine mikroskopische Colitis diagnostiziert werden.<ref name="Disease primer" /> |
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=== Risikofaktoren === |
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Die mikroskopische Colitis ist eine Entzündung des Dickdarms durch eine fehlgeleitete Immunreaktion auf Veränderungen der Darmflora. Mit Stand von 2021 konnten mehrere Risikofaktoren identifiziert werden, die den Ausbruch der Erkrankung begünstigen.<ref name="Disease primer" /> |
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==== Medikamenteneinnahme ==== |
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===== Nichtsteroidale Antirheumatika ===== |
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Die Einnahme von Schmerzmitteln aus der Gruppe der [[Nichtsteroidales Antirheumatikum|nichtsteroidalen Antirheumatika]] wie [[Ibuprofen]], [[Diclofenac]] und [[Acetylsalicylsäure]] (Aspirin) gehört zu den Hauptrisikofaktoren der mikroskopischen Colitis. Ursächlich sind wahrscheinlich eine Störung der Barrierefunktion der Darmschleimhaut sowie die Hemmung anti-entzündlicher [[Prostaglandine]] durch die Wirkstoffe.<ref name="Disease primer" /> |
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===== Protonenpumpeninhibitoren ===== |
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Die als „Magenschutz“ eingesetzten [[Protonenpumpenhemmer]] (PPI) stehen mit dem Auftreten der Erkrankung in Verbindung. Es gibt zwar Erklärungsansätze, dass sie die Darmschleimhautbarriere stören und durch eine Änderung des [[PH-Wert|pH-Werts]] die Zusammensetzung der Darmflora beeinflussen könnten, aber ein klarer ursächlicher Zusammenhang zwischen PPI-Einnahme und der Entstehung einer mikroskopischen Colitis ist wegen möglicher Verzerrungen (Bias) in den wissenschaftlichen Studien noch fraglich.<ref name="Disease primer" /> |
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===== Serotonin-Wiederaufnahmehemmer ===== |
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Gleichfalls sind die gegen [[Depression]] eingesetzten [[Serotonin-Wiederaufnahmehemmer]] mit der Erkrankung assoziiert. Der Zusammenhang ist gut belegt, ein möglicher Mechanismus ist aber nicht bekannt.<ref name="Disease primer" /> |
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===== Weibliche Geschlechtshormone ===== |
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Weibliche Geschlechtshormone spielen nicht nur bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen und anderen immun-vermittelten Erkrankungen (z. B. Autoimmunerkrankungen der [[Schilddrüse]] oder Erkrankungen des [[Rheuma|rheumatischen Formenkreises]]) eine Rolle, sondern werden auch als wichtiger Faktor in der Entstehung der mikroskopischen Colitis angesehen. Insofern passt das nachweislich vermehrte Auftreten der Erkrankung bei Frauen, die nach der [[Menopause]] eine Hormontherapie benötigen, sowie bei Frauen, die ein [[Antibabypille|hormonelles Verhütungsmittel]] („Pille“) einnehmen, zu den pathophysiologischen Vorstellungen über die Krankheit.<ref name="Disease primer" /> |
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===== Immuncheckpoint-Inhibitoren ===== |
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[[Immuncheckpoint-Inhibitor]]en werden zunehmend in der Krebstherapie eingesetzt. Sie „enthemmen“ das Immunsystem und befördern so eine Reaktion gegen die Krebszellen, begünstigen gleichzeitig aber auch den Ausbruch von [[Autoimmunerkrankung]]en. Eine wesentliche Nebenwirkung sind daher Entzündungen von Dünn- und Dickdarm mit Durchfällen.<ref>{{Literatur |Autor=Lucie Heinzerling, Enrico de Toni, Georg Schett, Gheorghe Hundorfean, Lisa Zimmer |Titel=Checkpoint Inhibitors |Sammelwerk=Deutsches Aerzteblatt Online |Datum=2019-02-22 |ISSN=1866-0452 |DOI=10.3238/arztebl.2019.0119 |PMC=6454802 |PMID=30940340 }}</ref> In etwa jedem achten<ref>{{Literatur |Autor=Rish K. Pai, Reetesh K. Pai, Ian Brown, Won-Tak Choi, David F. Schaeffer |Titel=The significance of histological activity measurements in immune checkpoint inhibitor colitis |Sammelwerk=Alimentary Pharmacology & Therapeutics |Band=53 |Nummer=1 |Datum=2021-01 |ISSN=1365-2036 |DOI=10.1111/apt.16142 |PMID=33146440 |Seiten=150–159 }}</ref> Fall kann eine mikroskopische Colitis diagnostiziert werden. Nach bisherigem Stand des Wissens (2021) ist diese aber der Standardtherapie der mikroskopischen Colitis zugänglich.<ref name="Disease primer" /> |
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===== Andere Wirkstoffe ===== |
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Der [[Thrombozytenaggregationshemmer]] [[Ticlopidin]] kann eine lymphozytische Colitis verursachen. Wegen allgemein schlechter Verträglichkeit und der Verfügbarkeit modernerer Wirkstoffe wird er heutzutage kaum noch eingesetzt.<ref name="Disease primer" /> |
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Erhöhte Risiken für mikroskopische Colitis wurden auch für die Einnahme von [[Betablocker]]n, [[ACE-Hemmer]]n, [[AT1-Antagonist|Sartanen]], [[Statin]]en und oraler [[Antidiabetikum|Antidiabetika]] beschrieben, sicher nachgewiesen ist der Zusammenhang aber noch nicht und die Studien kamen zu teilweise widersprüchlichen Ergebnissen.<ref name="Disease primer" /> |
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==== Rauchen ==== |
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Der Zusammenhang zwischen Zigarettenrauchen und dem Auftreten der mikroskopischen Colitis ist durch mehrere Studien gut belegt. Je mehr [[Packungsjahr]]e eine Person hat, desto höher ist das Risiko. Rauchen stört die Darmschleimhautbarriere und greift in die Funktionen des Immunsystems ein. Außerdem befördert Rauchen Ungleichgewichte in der Darmflora (Dysbiose). Das Risiko normalisiert sich innerhalb von 5 Jahren, nachdem das Rauchen aufgegeben wurde.<ref name="Disease primer" /> |
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==== Körpergewicht ==== |
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Anders als bei anderen Krankheiten schützt [[Adipositas]] vor mikroskopischer Colitis: in einer großen Studie aus Großbritannien mit fast 200.000 Probandinnen<ref>{{Literatur |Autor=Po-Hong Liu, Kristin E. Burke, Ashwin N. Ananthakrishnan, Paul Lochhead, Ola Olen |Titel=Obesity and Weight Gain Since Early Adulthood Are Associated With a Lower Risk of Microscopic Colitis |Sammelwerk=Clinical Gastroenterology and Hepatology |Band=17 |Nummer=12 |Datum=2019-11 |DOI=10.1016/j.cgh.2018.11.057 |PMC=6551326 |PMID=30529732 |Seiten=2523–2532.e1 |Online=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S154235651831334X |Abruf=2021-06-20}}</ref> hatten Frauen mit einem [[Body-Mass-Index]] <30 kg/m² (Grenze zwischen Übergewicht und krankhafter Adipositas) das höchste Risiko, an mikroskopischer Colitis zu erkranken. Das Risiko war umso geringer, je höher der Body-Mass-Index war. Warum das so ist, kann bislang (2021) nicht erklärt werden.<ref name="Disease primer" /> |
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==== Ernährung und Alkohol ==== |
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Ein Zusammenhang zwischen Ernährungsgewohnheiten und dem Auftreten der mikroskopischen Colitis konnte nicht nachgewiesen werden. Untersucht wurden der Einfluss von [[Gluten]]<ref>{{Literatur |Autor=Po-Hong Liu, Benjamin Lebwohl, Kristin E. Burke, Kerry L. Ivey, Ashwin N. Ananthakrishnan |Titel=Dietary Gluten Intake and Risk of Microscopic Colitis Among US Women without Celiac Disease: A Prospective Cohort Study |Sammelwerk=American Journal of Gastroenterology |Band=114 |Nummer=1 |Datum=2019-01 |ISSN=0002-9270 |DOI=10.1038/s41395-018-0267-5 |PMC=6329641 |PMID=30181535 |Seiten=127–134 |Online=https://journals.lww.com/00000434-201901000-00021 |Abruf=2021-06-20}}</ref>, Proteinen, [[Kohlenhydrate]]n, verschiedenen gesättigten und ungesättigten Fettsäuren, Fasern und Zink<ref>{{Literatur |Autor=J. K. Larsson, E. Sonestedt, B. Ohlsson, J. Manjer, K. Sjöberg |Titel=The association between the intake of specific dietary components and lifestyle factors and microscopic colitis |Sammelwerk=European Journal of Clinical Nutrition |Band=70 |Nummer=11 |Datum=2016-11 |ISSN=1476-5640 |DOI=10.1038/ejcn.2016.130 |PMC=5107968 |PMID=27460269 |Seiten=1309–1317 }}</ref>. Die Auswirkungen von Alkoholkonsum sind umstritten.<ref name="Disease primer" /> |
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==== Infektionen und Stuhltransplantation ==== |
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Das Auftreten einer mikroskopischen Colitis nach einer Darminfektion wurde bereits mehrfach berichtet. Systematisch untersucht wurde bislang (2021) allerdings nur ein Zusammenhang mit ''[[Campylobacter]]''-Spezies und [[Salmonellen]]. Erstere waren mit der Erkrankung assoziiert, letztere nicht.<ref>{{Literatur |Autor=Hans Linde Nielsen, Michael Dalager-Pedersen, Henrik Nielsen |Titel=High risk of microscopic colitis after Campylobacter concisus infection: population-based cohort study |Sammelwerk=Gut |Band=69 |Nummer=11 |Datum=2020-11 |ISSN=0017-5749 |DOI=10.1136/gutjnl-2019-319771 |Seiten=1952–1958 }}</ref><ref name="Disease primer" /> |
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Seit der Etablierung von [[Stuhltransplantation]] (fäkale Mikrobiota-Transplantation, FMT) wurden Fälle berichtet, in denen es nach der Übertragung zum Ausbruch einer mikroskopischen Colitis kam. Der genaue Beitrag von Stuhltransplantationen zur Entstehung der mikroskopischen Colitis ist unklar.<ref name="Disease primer" /> |
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=== Assoziierte Erkrankungen === |
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An mikroskopischer Colitis Erkrankte haben ein erhöhtes Risiko für andere Autoimmunerkrankungen, insbesondere [[Zöliakie]], [[Diabetes mellitus#Diabetes Typ 1|Diabetes mellitus Typ 1]], Schilddrüsenerkrankungen ([[Hashimoto-Thyreoiditis]] und [[Morbus Basedow]]) und [[Schuppenflechte]]. Auch die anderen [[Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen|chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen]] [[Morbus Crohn]] und [[Colitis ulcerosa]] scheinen gehäuft aufzutreten. Klinisch ist die Zöliakie die bedeutendste Komorbidität: Zum einen, weil die Wahrscheinlichkeit ihres Auftretens etwa 6 mal so groß ist wie bei Menschen ohne mikroskopische Colitis ([[Chancenverhältnis]]), und etwa 3 %<ref name="european guidelines 2020">{{Literatur |Autor=Stephan Miehlke, Danila Guagnozzi, Yamile Zabana, Gian E. Tontini, Anne‐Marie Kanstrup Fiehn |Titel=European guidelines on microscopic colitis: United European Gastroenterology and European Microscopic Colitis Group statements and recommendations |Sammelwerk=United European Gastroenterology Journal |Band=9 |Nummer=1 |Datum=2021-02 |ISSN=2050-6406 |DOI=10.1177/2050640620951905 |Seiten=13–37 }}</ref> der MC-Patienten sind an Zöliakie erkrankt, wobei die Erkrankung besonders mit der lymphozytären Colitis assoziiert ist. Zum anderen aufgrund der ähnlichen Symptomatik. Insbesondere bei MC-Patienten, die anscheinend nicht auf die Therapie ansprechen, kann eine unentdeckte Zöliakie vorliegen.<ref name="Disease primer" /> Die europäischen Leitlinien empfehlen daher ein Screening auf Zöliakie bei allen MC-Patienten.<ref name="european guidelines 2020" /> |
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Anders als andere chronisch-entzündliche Darmerkrankungen erhöht die mikroskopische Colitis nicht das [[Kolorektales Karzinom|Darmkrebsrisiko]].<ref name="Disease primer" /> |
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== Pathogenese und Pathophysiologie == |
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Die Entstehung der Krankheit ([[Pathogenese]]) und ihre Mechanismen sind komplex und nicht vollständig aufgeklärt. |
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Der Hauptort des Krankheitsgeschehens liegt in der [[Schleimhaut]] des [[Dickdarm]]s (s. a. [[Dickdarm|Dickdarm#Feinbau]]). In der oberflächlichen [[Epithel]]schicht finden sich [[Cytotoxische T-Zelle|Zytotoxische T-Zellen]], in der direkt darunter liegenden Gewebsschicht (Lamina propria) sammeln sich Zytotoxische T-Zellen, [[T-Helferzelle|T-Helferzellen]] (TH1 und TH17) und verschiedene [[Granulozyt|Granulozyten]]. Im Gewebe sind bei aktiver Erkrankung entzündungsfördernde [[Chemokin|Chemokine]], [[Interleukine]], [[Interferon-γ]] und [[Tumornekrosefaktor|TNF]] vermehrt nachzuweisen.<ref name="Disease primer" /> |
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Die Barrierefunktion des Epithels ist gestört, wodurch das Gewebe durchlässiger für Darmbakterien ist. Ursächlich dafür dürfte einerseits die Schwächung der Zell-Zell-Kontakte ([[Tight Junction]]s) zwischen den Epithelzellen sein, andererseits auch eine vermehrte [[Endozytose]] von Darmbakterien durch das [[Darmassoziiertes Immunsystem|darmassoziierte Immunsystem]]. Beide Mechanismen sind durch Interferon-γ und TNF reguliert.<ref name="Disease primer" /> |
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Der [[Darmflora]] wird eine wichtige Rolle in der Krankheitsentstehung zugeschrieben. Es gibt Hinweise auf eine reduzierte [[Artenvielfalt]] der Darmbakterien, sowie ein Ungleichgewicht in ihrer Zusammensetzung ([[Dysbiose]]).<ref name="Disease primer" /> |
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== Therapie == |
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Die gesamte Therapie der mikroskopischen Colitis steht noch auf einer wissenschaftlich eher schwachen Basis.<ref name="Disease primer" /> |
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Die Hauptsäule der medikamentösen Behandlung ist das [[Corticosteroide|Cortikosteroid]] [[Budesonid]], mit dem die akute Entzündung durchbrochen wird, sodass eine Symptombesserung eintritt (Remission). Eine Reduktion der Stuhlgänge auf 3 am Tag, davon höchstens einer wässrig, gilt als klinische Remission. Als histologische Remission gilt eine Rückbildung der typischen im Mikroskop sichtbaren Schleimhautveränderungen. Bei vielen Patienten (etwa 70 %) kommt es nach einer erfolgreichen Erstbehandlung zu einem Rückfall. Dann kann Budesonid in niedrigerer Dosis zur Dauertherapie eingesetzt werden. Wegen des ausgeprägten [[First-Pass-Effekt]] wirkt Budesonid fast ausschließlich lokal im Darm und ist daher gut verträglich. [[Prednisolon]] wird nicht empfohlen.<ref name="Disease primer" /> |
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Das lange Zeit eingesetzte [[Mesalazin]] ist wegen nachweislicher Unwirksamkeit<ref>{{Literatur |Autor=Stephan Miehlke, Daniela Aust, Emese Mihaly, Peter Armerding, Günther Böhm |Titel=Efficacy and Safety of Budesonide, vs Mesalazine or Placebo, as Induction Therapy for Lymphocytic Colitis |Sammelwerk=Gastroenterology |Band=155 |Nummer=6 |Datum=2018-12 |DOI=10.1053/j.gastro.2018.08.042 |Seiten=1795–1804.e3 |Online=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S001650851834931X |Abruf=2021-06-20}}</ref><ref>{{Literatur |Autor=Stephan Miehlke, Ahmed Madisch, Limas Kupcinskas, Dalius Petrauskas, Günter Böhm |Titel=Budesonide Is More Effective Than Mesalamine or Placebo in Short-term Treatment of Collagenous Colitis |Sammelwerk=Gastroenterology |Band=146 |Nummer=5 |Datum=2014-05 |DOI=10.1053/j.gastro.2014.01.019 |Seiten=1222–1230.e2 |Online=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0016508514000766 |Abruf=2021-06-20}}</ref> aus den Therapieempfehlungen gestrichen worden.<ref name="Disease primer" /> |
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Sollte Budesonid nur unzureichend wirken, was bei ungefähr einem von 14 Patienten der Fall ist, stehen eine Reihe weiterer, schlechter untersuchter Therapiealternativen zur Verfügung. Zum einen kann gegebenenfalls die Einnahme einer risikosteigernden Medikation (s. [[Mikroskopische Colitis#Medikamenteneinnahme|Risikofaktoren: Medikamenteneinnahme]]) beendet und das Rauchen aufgegeben werden. Bei milden Symptomen kann [[Loperamid]] versucht werden. Dies ist ein [[Opioide|Opioid]], dass nur im Darm wirkt und dort eine Darmträgheit bewirkt, was bei Durchfällen zur Besserung der Symptome führt. Bei gleichzeitig vorliegendem [[Gallensäure-Verlust-Syndrom]] mit erhöhtem Vorkommen von [[Gallensäure]] im Darm kann der Gallensäurebinder [[Colestyramin]] eingesetzt werden. |
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Sollte durch diese Maßnahmen keine Beschwerdebesserung zu erreichen sein, können auch [[TNF-alpha]]-Antikörper eingesetzt werden, die von einigen Leitlinienautoren<ref>{{Literatur |Autor=F. Fernández-Bañares, M. J. Casanova, Y. Arguedas, B. Beltrán, D. Busquets |Titel=Current concepts on microscopic colitis: evidence-based statements and recommendations of the Spanish Microscopic Colitis Group |Sammelwerk=Alimentary Pharmacology & Therapeutics |Band=43 |Nummer=3 |Datum=2016-02 |DOI=10.1111/apt.13477 |Seiten=400–426 }}</ref> empfohlen werden. In kleineren Studien wurden bislang [[Infliximab]], [[Adalimumab]] und [[Vedolizumab]] getestet.<ref name="Disease primer" /> |
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Als letzte Therapieoption bei medikamentös nicht therapierbaren Verläufen kann in einer chirurgischen Operation ein [[Ileostoma]] angelegt werden. Dadurch wird der Stuhl am Dickdarm vorbei ausgeleitet, was zu einer Rückbildung der Entzündung führt. Die Rückverlegung des Ileostomas führt in der Regel zum Wiederaufflammen der Erkrankung.<ref name="Disease primer" /><ref>{{Literatur |Autor=A Munch |Titel=Dynamics of mucosal permeability and inflammation in collagenous colitis before, during, and after loop ileostomy |Sammelwerk=Gut |Band=54 |Nummer=8 |Datum=2005-08-01 |ISSN=0017-5749 |DOI=10.1136/gut.2004.058750 |PMC=1774864 |PMID=16009686 |Seiten=1126–1128 }}</ref><ref>{{Literatur |Autor=G Jarnerot, J Bohr, C Tysk, S Eriksson |Titel=Faecal stream diversion in patients with collagenous colitis. |Sammelwerk=Gut |Band=38 |Nummer=1 |Datum=1996-01-01 |ISSN=0017-5749 |DOI=10.1136/gut.38.1.154-b |PMC=1383002 |PMID=8566850 |Seiten=154–155 }}</ref> |
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== Einzelnachweise == |
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<references responsive/> |
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{{Gesundheitshinweis}} |
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{{Normdaten|TYP=s|GND=7635420-9}} |
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[[Kategorie:Krankheitsbild in der Gastroenterologie]] |
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[[Kategorie:Dickdarm]] |
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Aktuelle Version vom 14. August 2024, 22:06 Uhr
| Klassifikation nach ICD-10 | |
|---|---|
| K52.8 | Sonstige näher bezeichnete nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis |
| ICD-10 online (WHO-Version 2019) | |
Die mikroskopische Colitis (MC) oder mikroskopische Kolitis ist eine chronische Entzündung der Schleimhaut des Dickdarms als Folge eine fehlregulierten Immunantwort auf Veränderungen der Darmflora bei Menschen mit einer bestimmten genetischen Veranlagung. Das Hauptsymptom sind heftige wässrige Durchfälle. Die Entzündung führt zu keinen makroskopisch auffälligen (d. h. endoskopisch sichtbaren) Schleimhautveränderungen und ist daher nur histologisch, also mit dem Mikroskop, nachweisbar. Gemäß dem histologischen Bild werden die lymphozytäre und die kollagene Colitis als Formen unterschieden.[1]
Bei beiden Formen ist eine deutliche Vermehrung der Lymphozyten im Oberflächenepithel der Darmschleimhaut zu beobachten. Die Besonderheit der kollagenen Colitis liegt in der übermäßigen Ausbildung einer (physiologisch bei jedem Menschen vorhandenen, aber nur wenige Mikrometer dicken) Membran, die normalerweise die Schleimhautepithelzellen von den darunterliegenden Schichten der Darmwand trennt. Diese Membran verdickt sich bei der kollagenen Colitis und besteht dann im Wesentlichen aus Reparaturkollagenen, wie sie etwa bei der Narbenbildung auftreten. Die Erstbeschreibung erfolgte 1976 durch C. G. Lindström.
Symptome
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Das Hauptsymptom der mikroskopischen Colitis sind wässrige Durchfälle. Diese können mild sein und nur gelegentlich auftreten, aber auch schwere, anhaltende Durchfälle mit Gewichtsabnahme und Dehydratation sind möglich. Die Durchfälle können auch nachts auftreten, und Betroffene leiden häufig an Stuhlinkontinenz. Etwa die Hälfte der Patienten beklagt auch Bauchschmerzen. Anders als bei den anderen chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (Morbus Crohn und Colitis ulcerosa) gibt es keine blutigen Durchfälle. Der Krankheitsverlauf ist in der Regel wellenförmig mit Phasen starker Symptome, auf die Phasen der Besserung folgen.[2]
Epidemiologie
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Häufigkeit
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Seit der Erstbeschreibung von 1976[3] und der Einführung des Begriffs „mikroskopische Colitis“ 1980[4] stieg die Zahl der diagnostizierten Fälle bis in die 2010er Jahre hinein an, hauptsächlich wegen steigender Bekanntheit der Erkrankung, besserer Verfügbarkeit von Darmspiegelung und der vermehrten Einnahme risikosteigernder Medikamente (s. Abschnitt Risikofaktoren). Die jährliche Neuerkrankungsrate wird auf 6,8 bis 24,7 pro 100.000 Personen in wohlhabenden Ländern geschätzt. Frauen sind häufiger betroffen als Männer, insbesondere von der kollagenen Colitis. Nach aktuellen (2019) Daten aus Schweden[5] erkranken eine von 115 Frauen und einer von 286 Männern im Laufe ihres Lebens an einer Form der mikroskopischen Colitis. Das Risiko zu erkranken steigt mit zunehmendem Lebensalter und ist zwischen 50 und 80 Jahren am größten, ehe es wieder fällt. Bei bis zu einem von fünf über 65-jährigen mit chronischen Durchfällen kann eine mikroskopische Colitis diagnostiziert werden.[2]
Risikofaktoren
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Die mikroskopische Colitis ist eine Entzündung des Dickdarms durch eine fehlgeleitete Immunreaktion auf Veränderungen der Darmflora. Mit Stand von 2021 konnten mehrere Risikofaktoren identifiziert werden, die den Ausbruch der Erkrankung begünstigen.[2]
Medikamenteneinnahme
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Nichtsteroidale Antirheumatika
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Die Einnahme von Schmerzmitteln aus der Gruppe der nichtsteroidalen Antirheumatika wie Ibuprofen, Diclofenac und Acetylsalicylsäure (Aspirin) gehört zu den Hauptrisikofaktoren der mikroskopischen Colitis. Ursächlich sind wahrscheinlich eine Störung der Barrierefunktion der Darmschleimhaut sowie die Hemmung anti-entzündlicher Prostaglandine durch die Wirkstoffe.[2]
Protonenpumpeninhibitoren
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Die als „Magenschutz“ eingesetzten Protonenpumpenhemmer (PPI) stehen mit dem Auftreten der Erkrankung in Verbindung. Es gibt zwar Erklärungsansätze, dass sie die Darmschleimhautbarriere stören und durch eine Änderung des pH-Werts die Zusammensetzung der Darmflora beeinflussen könnten, aber ein klarer ursächlicher Zusammenhang zwischen PPI-Einnahme und der Entstehung einer mikroskopischen Colitis ist wegen möglicher Verzerrungen (Bias) in den wissenschaftlichen Studien noch fraglich.[2]
Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Gleichfalls sind die gegen Depression eingesetzten Serotonin-Wiederaufnahmehemmer mit der Erkrankung assoziiert. Der Zusammenhang ist gut belegt, ein möglicher Mechanismus ist aber nicht bekannt.[2]
Weibliche Geschlechtshormone
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Weibliche Geschlechtshormone spielen nicht nur bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen und anderen immun-vermittelten Erkrankungen (z. B. Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse oder Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises) eine Rolle, sondern werden auch als wichtiger Faktor in der Entstehung der mikroskopischen Colitis angesehen. Insofern passt das nachweislich vermehrte Auftreten der Erkrankung bei Frauen, die nach der Menopause eine Hormontherapie benötigen, sowie bei Frauen, die ein hormonelles Verhütungsmittel („Pille“) einnehmen, zu den pathophysiologischen Vorstellungen über die Krankheit.[2]
Immuncheckpoint-Inhibitoren
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Immuncheckpoint-Inhibitoren werden zunehmend in der Krebstherapie eingesetzt. Sie „enthemmen“ das Immunsystem und befördern so eine Reaktion gegen die Krebszellen, begünstigen gleichzeitig aber auch den Ausbruch von Autoimmunerkrankungen. Eine wesentliche Nebenwirkung sind daher Entzündungen von Dünn- und Dickdarm mit Durchfällen.[6] In etwa jedem achten[7] Fall kann eine mikroskopische Colitis diagnostiziert werden. Nach bisherigem Stand des Wissens (2021) ist diese aber der Standardtherapie der mikroskopischen Colitis zugänglich.[2]
Andere Wirkstoffe
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Der Thrombozytenaggregationshemmer Ticlopidin kann eine lymphozytische Colitis verursachen. Wegen allgemein schlechter Verträglichkeit und der Verfügbarkeit modernerer Wirkstoffe wird er heutzutage kaum noch eingesetzt.[2]
Erhöhte Risiken für mikroskopische Colitis wurden auch für die Einnahme von Betablockern, ACE-Hemmern, Sartanen, Statinen und oraler Antidiabetika beschrieben, sicher nachgewiesen ist der Zusammenhang aber noch nicht und die Studien kamen zu teilweise widersprüchlichen Ergebnissen.[2]
Rauchen
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Der Zusammenhang zwischen Zigarettenrauchen und dem Auftreten der mikroskopischen Colitis ist durch mehrere Studien gut belegt. Je mehr Packungsjahre eine Person hat, desto höher ist das Risiko. Rauchen stört die Darmschleimhautbarriere und greift in die Funktionen des Immunsystems ein. Außerdem befördert Rauchen Ungleichgewichte in der Darmflora (Dysbiose). Das Risiko normalisiert sich innerhalb von 5 Jahren, nachdem das Rauchen aufgegeben wurde.[2]
Körpergewicht
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Anders als bei anderen Krankheiten schützt Adipositas vor mikroskopischer Colitis: in einer großen Studie aus Großbritannien mit fast 200.000 Probandinnen[8] hatten Frauen mit einem Body-Mass-Index <30 kg/m² (Grenze zwischen Übergewicht und krankhafter Adipositas) das höchste Risiko, an mikroskopischer Colitis zu erkranken. Das Risiko war umso geringer, je höher der Body-Mass-Index war. Warum das so ist, kann bislang (2021) nicht erklärt werden.[2]
Ernährung und Alkohol
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Ein Zusammenhang zwischen Ernährungsgewohnheiten und dem Auftreten der mikroskopischen Colitis konnte nicht nachgewiesen werden. Untersucht wurden der Einfluss von Gluten[9], Proteinen, Kohlenhydraten, verschiedenen gesättigten und ungesättigten Fettsäuren, Fasern und Zink[10]. Die Auswirkungen von Alkoholkonsum sind umstritten.[2]
Infektionen und Stuhltransplantation
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Das Auftreten einer mikroskopischen Colitis nach einer Darminfektion wurde bereits mehrfach berichtet. Systematisch untersucht wurde bislang (2021) allerdings nur ein Zusammenhang mit Campylobacter-Spezies und Salmonellen. Erstere waren mit der Erkrankung assoziiert, letztere nicht.[11][2]
Seit der Etablierung von Stuhltransplantation (fäkale Mikrobiota-Transplantation, FMT) wurden Fälle berichtet, in denen es nach der Übertragung zum Ausbruch einer mikroskopischen Colitis kam. Der genaue Beitrag von Stuhltransplantationen zur Entstehung der mikroskopischen Colitis ist unklar.[2]
Assoziierte Erkrankungen
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]An mikroskopischer Colitis Erkrankte haben ein erhöhtes Risiko für andere Autoimmunerkrankungen, insbesondere Zöliakie, Diabetes mellitus Typ 1, Schilddrüsenerkrankungen (Hashimoto-Thyreoiditis und Morbus Basedow) und Schuppenflechte. Auch die anderen chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa scheinen gehäuft aufzutreten. Klinisch ist die Zöliakie die bedeutendste Komorbidität: Zum einen, weil die Wahrscheinlichkeit ihres Auftretens etwa 6 mal so groß ist wie bei Menschen ohne mikroskopische Colitis (Chancenverhältnis), und etwa 3 %[12] der MC-Patienten sind an Zöliakie erkrankt, wobei die Erkrankung besonders mit der lymphozytären Colitis assoziiert ist. Zum anderen aufgrund der ähnlichen Symptomatik. Insbesondere bei MC-Patienten, die anscheinend nicht auf die Therapie ansprechen, kann eine unentdeckte Zöliakie vorliegen.[2] Die europäischen Leitlinien empfehlen daher ein Screening auf Zöliakie bei allen MC-Patienten.[12]
Anders als andere chronisch-entzündliche Darmerkrankungen erhöht die mikroskopische Colitis nicht das Darmkrebsrisiko.[2]
Pathogenese und Pathophysiologie
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Die Entstehung der Krankheit (Pathogenese) und ihre Mechanismen sind komplex und nicht vollständig aufgeklärt.
Der Hauptort des Krankheitsgeschehens liegt in der Schleimhaut des Dickdarms (s. a. Dickdarm#Feinbau). In der oberflächlichen Epithelschicht finden sich Zytotoxische T-Zellen, in der direkt darunter liegenden Gewebsschicht (Lamina propria) sammeln sich Zytotoxische T-Zellen, T-Helferzellen (TH1 und TH17) und verschiedene Granulozyten. Im Gewebe sind bei aktiver Erkrankung entzündungsfördernde Chemokine, Interleukine, Interferon-γ und TNF vermehrt nachzuweisen.[2]
Die Barrierefunktion des Epithels ist gestört, wodurch das Gewebe durchlässiger für Darmbakterien ist. Ursächlich dafür dürfte einerseits die Schwächung der Zell-Zell-Kontakte (Tight Junctions) zwischen den Epithelzellen sein, andererseits auch eine vermehrte Endozytose von Darmbakterien durch das darmassoziierte Immunsystem. Beide Mechanismen sind durch Interferon-γ und TNF reguliert.[2]
Der Darmflora wird eine wichtige Rolle in der Krankheitsentstehung zugeschrieben. Es gibt Hinweise auf eine reduzierte Artenvielfalt der Darmbakterien, sowie ein Ungleichgewicht in ihrer Zusammensetzung (Dysbiose).[2]
Therapie
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Die gesamte Therapie der mikroskopischen Colitis steht noch auf einer wissenschaftlich eher schwachen Basis.[2]
Die Hauptsäule der medikamentösen Behandlung ist das Cortikosteroid Budesonid, mit dem die akute Entzündung durchbrochen wird, sodass eine Symptombesserung eintritt (Remission). Eine Reduktion der Stuhlgänge auf 3 am Tag, davon höchstens einer wässrig, gilt als klinische Remission. Als histologische Remission gilt eine Rückbildung der typischen im Mikroskop sichtbaren Schleimhautveränderungen. Bei vielen Patienten (etwa 70 %) kommt es nach einer erfolgreichen Erstbehandlung zu einem Rückfall. Dann kann Budesonid in niedrigerer Dosis zur Dauertherapie eingesetzt werden. Wegen des ausgeprägten First-Pass-Effekt wirkt Budesonid fast ausschließlich lokal im Darm und ist daher gut verträglich. Prednisolon wird nicht empfohlen.[2]
Das lange Zeit eingesetzte Mesalazin ist wegen nachweislicher Unwirksamkeit[13][14] aus den Therapieempfehlungen gestrichen worden.[2]
Sollte Budesonid nur unzureichend wirken, was bei ungefähr einem von 14 Patienten der Fall ist, stehen eine Reihe weiterer, schlechter untersuchter Therapiealternativen zur Verfügung. Zum einen kann gegebenenfalls die Einnahme einer risikosteigernden Medikation (s. Risikofaktoren: Medikamenteneinnahme) beendet und das Rauchen aufgegeben werden. Bei milden Symptomen kann Loperamid versucht werden. Dies ist ein Opioid, dass nur im Darm wirkt und dort eine Darmträgheit bewirkt, was bei Durchfällen zur Besserung der Symptome führt. Bei gleichzeitig vorliegendem Gallensäure-Verlust-Syndrom mit erhöhtem Vorkommen von Gallensäure im Darm kann der Gallensäurebinder Colestyramin eingesetzt werden.
Sollte durch diese Maßnahmen keine Beschwerdebesserung zu erreichen sein, können auch TNF-alpha-Antikörper eingesetzt werden, die von einigen Leitlinienautoren[15] empfohlen werden. In kleineren Studien wurden bislang Infliximab, Adalimumab und Vedolizumab getestet.[2]
Als letzte Therapieoption bei medikamentös nicht therapierbaren Verläufen kann in einer chirurgischen Operation ein Ileostoma angelegt werden. Dadurch wird der Stuhl am Dickdarm vorbei ausgeleitet, was zu einer Rückbildung der Entzündung führt. Die Rückverlegung des Ileostomas führt in der Regel zum Wiederaufflammen der Erkrankung.[2][16][17]
Einzelnachweise
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]- ↑ Gerd Herold und Mitarbeiter: Innere Medizin 2020. Selbstverlag, Köln 2020, ISBN 978-3-9814660-9-6, S. 485.
- ↑ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y Kristin E. Burke, Mauro D’Amato, Siew C. Ng, Darrell S. Pardi, Jonas F. Ludvigsson: Microscopic colitis. In: Nature Reviews Disease Primers. Band 7, Nr. 1, 10. Juni 2021, ISSN 2056-676X, S. 1–17, doi:10.1038/s41572-021-00273-2.
- ↑ C. G. Lindström: 'Collagenous colitis' with watery diarrhoea--a new entity? In: Pathologia Europaea. Band 11, Nr. 1, 1976, ISSN 0031-2967, S. 87–89, PMID 934705.
- ↑ N. W. Read, G. J. Krejs, M. G. Read, C. A. Santa Ana, S. G. Morawski: Chronic diarrhea of unknown origin. In: Gastroenterology. Band 78, Nr. 2, Februar 1980, ISSN 0016-5085, S. 264–271, PMID 7350049.
- ↑ David Bergman, Mark S. Clements, Hamed Khalili, Lars Agréus, Rolf Hultcrantz: A nationwide cohort study of the incidence of microscopic colitis in Sweden. In: Alimentary Pharmacology & Therapeutics. Band 49, Nr. 11, Juni 2019, S. 1395–1400, doi:10.1111/apt.15246.
- ↑ Lucie Heinzerling, Enrico de Toni, Georg Schett, Gheorghe Hundorfean, Lisa Zimmer: Checkpoint Inhibitors. In: Deutsches Aerzteblatt Online. 22. Februar 2019, ISSN 1866-0452, doi:10.3238/arztebl.2019.0119, PMID 30940340, PMC 6454802 (freier Volltext).
- ↑ Rish K. Pai, Reetesh K. Pai, Ian Brown, Won-Tak Choi, David F. Schaeffer: The significance of histological activity measurements in immune checkpoint inhibitor colitis. In: Alimentary Pharmacology & Therapeutics. Band 53, Nr. 1, Januar 2021, ISSN 1365-2036, S. 150–159, doi:10.1111/apt.16142, PMID 33146440.
- ↑ Po-Hong Liu, Kristin E. Burke, Ashwin N. Ananthakrishnan, Paul Lochhead, Ola Olen: Obesity and Weight Gain Since Early Adulthood Are Associated With a Lower Risk of Microscopic Colitis. In: Clinical Gastroenterology and Hepatology. Band 17, Nr. 12, November 2019, S. 2523–2532.e1, doi:10.1016/j.cgh.2018.11.057, PMID 30529732, PMC 6551326 (freier Volltext) – (elsevier.com [abgerufen am 20. Juni 2021]).
- ↑ Po-Hong Liu, Benjamin Lebwohl, Kristin E. Burke, Kerry L. Ivey, Ashwin N. Ananthakrishnan: Dietary Gluten Intake and Risk of Microscopic Colitis Among US Women without Celiac Disease: A Prospective Cohort Study. In: American Journal of Gastroenterology. Band 114, Nr. 1, Januar 2019, ISSN 0002-9270, S. 127–134, doi:10.1038/s41395-018-0267-5, PMID 30181535, PMC 6329641 (freier Volltext) – (lww.com [abgerufen am 20. Juni 2021]).
- ↑ J. K. Larsson, E. Sonestedt, B. Ohlsson, J. Manjer, K. Sjöberg: The association between the intake of specific dietary components and lifestyle factors and microscopic colitis. In: European Journal of Clinical Nutrition. Band 70, Nr. 11, November 2016, ISSN 1476-5640, S. 1309–1317, doi:10.1038/ejcn.2016.130, PMID 27460269, PMC 5107968 (freier Volltext).
- ↑ Hans Linde Nielsen, Michael Dalager-Pedersen, Henrik Nielsen: High risk of microscopic colitis after Campylobacter concisus infection: population-based cohort study. In: Gut. Band 69, Nr. 11, November 2020, ISSN 0017-5749, S. 1952–1958, doi:10.1136/gutjnl-2019-319771.
- ↑ a b Stephan Miehlke, Danila Guagnozzi, Yamile Zabana, Gian E. Tontini, Anne‐Marie Kanstrup Fiehn: European guidelines on microscopic colitis: United European Gastroenterology and European Microscopic Colitis Group statements and recommendations. In: United European Gastroenterology Journal. Band 9, Nr. 1, Februar 2021, ISSN 2050-6406, S. 13–37, doi:10.1177/2050640620951905.
- ↑ Stephan Miehlke, Daniela Aust, Emese Mihaly, Peter Armerding, Günther Böhm: Efficacy and Safety of Budesonide, vs Mesalazine or Placebo, as Induction Therapy for Lymphocytic Colitis. In: Gastroenterology. Band 155, Nr. 6, Dezember 2018, S. 1795–1804.e3, doi:10.1053/j.gastro.2018.08.042 (elsevier.com [abgerufen am 20. Juni 2021]).
- ↑ Stephan Miehlke, Ahmed Madisch, Limas Kupcinskas, Dalius Petrauskas, Günter Böhm: Budesonide Is More Effective Than Mesalamine or Placebo in Short-term Treatment of Collagenous Colitis. In: Gastroenterology. Band 146, Nr. 5, Mai 2014, S. 1222–1230.e2, doi:10.1053/j.gastro.2014.01.019 (elsevier.com [abgerufen am 20. Juni 2021]).
- ↑ F. Fernández-Bañares, M. J. Casanova, Y. Arguedas, B. Beltrán, D. Busquets: Current concepts on microscopic colitis: evidence-based statements and recommendations of the Spanish Microscopic Colitis Group. In: Alimentary Pharmacology & Therapeutics. Band 43, Nr. 3, Februar 2016, S. 400–426, doi:10.1111/apt.13477.
- ↑ A Munch: Dynamics of mucosal permeability and inflammation in collagenous colitis before, during, and after loop ileostomy. In: Gut. Band 54, Nr. 8, 1. August 2005, ISSN 0017-5749, S. 1126–1128, doi:10.1136/gut.2004.058750, PMID 16009686, PMC 1774864 (freier Volltext).
- ↑ G Jarnerot, J Bohr, C Tysk, S Eriksson: Faecal stream diversion in patients with collagenous colitis. In: Gut. Band 38, Nr. 1, 1. Januar 1996, ISSN 0017-5749, S. 154–155, doi:10.1136/gut.38.1.154-b, PMID 8566850, PMC 1383002 (freier Volltext).
